Wprowadzenie

Ponieważ w przypadku wielu schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego zalecana jest fizjoterapia pierwszego rzutu, niniejsze badanie miało na celu ocenę jej skuteczności w poprawie bólu i funkcji u osób młodych i w średnim wieku (18-50 lat) z bólem związanym z biodrem (z rozpoznaniem lub bez rozpoznania zespołu uderzenia udowo-panewkowego). Przeprowadzono solidny metodologicznie przegląd systematyczny z metaanalizą.

Metody

Przeprowadzono przegląd systematyczny z metaanalizą zgodnie z wytycznymi PRISMA. Przegląd obejmował 14 publikacji, a w syntezie ilościowej wykorzystano 10 badań RCT.

Wyniki

Fizjoterapia a leczenie pozorowane/brak leczenia:

Ukierunkowane interwencje wzmacniające trwające 3 miesiące przyniosły umiarkowane efekty zbiorcze sprzyjające fizjoterapii (0,66; 95% CI (0,09 do 1,23) u pacjentów leczonych nieoperacyjnie. Nie stwierdzono znaczących efektów w przypadku interwencji o krótszym czasie trwania (6-8 tygodni). Poziom dowodów był zatem ograniczony, ponieważ pochodziły one z pilotażowych badań RCT.

Stwierdzono umiarkowany pozytywny wpływ fizjoterapii u pacjentów po artroskopii na funkcje zgłaszane przez pacjentów (0,67; 95% CI 0,07 do 1,26), jednak dowody były ograniczone, ponieważ wyniki te opierały się na 2 pilotażowych badaniach RCT, których nie można było połączyć (ze względu na heterogeniczność pomiarów wyników). W obu badaniach osiągnięto wyniki obserwacji wyższe niż wyniki PASS i MIC, ale odsetek osób osiągających te wyniki był bardzo zróżnicowany (od 11% do 90%).

Fizjoterapia a artroskopia stawu biodrowego:

Mocne dowody wykazały słabe efekty po 8-12 miesiącach na korzyść artroskopii stawu biodrowego (-0,32; 95% CI -0,57 do -0,07). Efekt ten był jednak niewielki i nie został uznany za znaczący klinicznie. Poza tym, fizjoterapia była znacznie bardziej opłacalna w porównaniu do artroskopii stawu biodrowego (155 funtów za fizjoterapię w porównaniu do 2372 funtów za artroskopię stawu biodrowego).

Zmiany wewnątrzgrupowe dla PROM i upośledzenia fizycznego z fizjoterapią:

Umiarkowane dowody wykazały umiarkowane efekty w zakresie funkcji zgłaszanych przez pacjentów (0,57; 95% CI 0,03 do 1,12) po 3 miesiącach fizjoterapii i duże pozytywne efekty w zakresie funkcji (3,85; 95% CI 2,91 do 4,78) po 6 miesiącach fizjoterapii. Jednak ze względu na niemożność połączenia tych efektów (heterogeniczność w pomiarach wyników i punktach czasowych), należy zachować ostrożność w interpretacji tych wyników. Odsetek pacjentów uzyskujących wyniki wykraczające poza wyniki PASS wahał się od 26% do 86%.

W przypadku upośledzeń poziom dowodów był ograniczony, a łączenie danych było niemożliwe.

• W przypadku zakresu ruchu zgięcia biodra (ROM) efekty wahały się od dużych negatywnych zmian (2,07, 95% CI -2,64 do -1,50) po 6 miesiącach odpoczynku, rozciągania i modyfikacji aktywności do dużych pozytywnych zmian (1,08, 95% CI 0,49 do 1,68) po 3 miesiącach ćwiczeń wzmacniających, terapii manualnej i edukacji.
• W przypadku siły mięśni bioder efekty wahały się od słabych, nieistotnych efektów (0,09, -0,35 do 0,53) po 10 tygodniach progresywnych ćwiczeń wzmacniających, do dużych dodatnich SMD (1,19, 0,57 do 1,81) po 12 tygodniach wzmacniania i treningu funkcjonalnego
• Efekty wykonywania zadań funkcjonalnych wahały się od umiarkowanej poprawy w teście wspinania się na krzesło na czas (0,57, 95% CI 0,10 do 1,05), teście podskoku na jednej nodze (0,65, 95% CI 0,12 do 1,17) i teście równowagi Y (0,63, 95% CI 0,29 do 0,97) z programami przekwalifikowania ruchowego i ćwiczeń funkcjonalnych, do dużej poprawy wytrzymałości tułowia (0,95, 95% CI 0,38 do 1,53) po 3 miesiącach ukierunkowanego wzmacniania tułowia.

Porozmawiaj ze mną

Można zauważyć kilka dobrych punktów. Po pierwsze, metodologia została ustalona a priori w celu zminimalizowania błędu selekcji. Po drugie, autorzy przeprowadzili dokładne wyszukiwanie, w tym alternatywne przeszukiwanie szarej literatury i list referencyjnych. Aby zminimalizować błędy, dwóch niezależnych recenzentów było odpowiedzialnych za wybór badań, ekstrakcję danych i analizę. Ponadto uwzględniono badania o niższej jakości (poziom dowodów od IV), ale autorzy potwierdzili wysoką jakość dowodów tego przeglądu, wykorzystując jedynie badania z interwencją kontrolną w celu podsumowania głównych ustaleń. Wreszcie, wyniki obserwacji porównano z akceptowalnym przez pacjenta stanem objawów (PASS) i minimalnymi istotnymi zmianami (MIC), aby zapewnić pewien kontekst dla klinicznego znaczenia zgłaszanych efektów.

Niektóre ograniczenia obejmują fakt, że tylko jedna trzecia włączonych badań otrzymała ocenę niskiego ryzyka błędu systematycznego. Co więcej, kilka uwzględnionych badań RCT było badaniami pilotażowymi, a zatem może być możliwe, że miały one zbyt małą moc, a tym samym nie były w stanie wykryć różnic między grupami. Ponadto występowała heterogeniczność we włączonych populacjach. Ze względu na uwzględnienie w przeglądzie tylko artykułów w języku angielskim, tendencyjność włączenia mogła mieć wpływ na wyniki. Wyniki PASS i MIC zostały wcześniej określone w badaniach dotyczących pacjentów z patologią stawu biodrowego leczonych chirurgicznie, więc nie jest jasne, czy wyniki te odzwierciedlają również konserwatywne progi.

Podsumowując, fizjoterapia może poprawić funkcjonowanie i siłę u osób dorosłych w młodym i średnim wieku. Ograniczone dowody wskazują, że ukierunkowane programy wzmacniające trwające co najmniej 3 miesiące mogą przynieść najlepsze rezultaty. Niewielka przewaga artroskopii po 8-12 miesiącach, która nie ma znaczenia klinicznego, nie przeważa nad lepszą efektywnością kosztową i wyższym bezpieczeństwem fizjoterapii. Co więcej, ograniczone dowody wykazały, że ta niewielka korzyść faworyzująca artroskopię nie występowała po 24 miesiącach. Fizjoterapia obejmowała głównie terapię ruchową, ale do zbadania optymalnych składników programów rehabilitacyjnych potrzebne są badania RCT na pełną skalę.

Wiadomości do domu

Jak dotąd najlepsze dowody sugerują, że fizjoterapia powinna być leczeniem pierwszego rzutu w przypadku bólu biodra u osób młodych i w średnim wieku. Fizjoterapia poprawia funkcjonowanie i siłę oraz może mieć wpływ na upośledzenie fizyczne. Największe efekty w zakresie biodrowego ROM zaobserwowano po 3-miesięcznej interwencji obejmującej ćwiczenia wzmacniające, terapię manualną i edukację. Program wzmacniający trwający 3 miesiące doprowadził do największego przyrostu siły mięśni bioder, szczególnie w przywodzicielach bioder. Biorąc pod uwagę, że wcześniejsze badanie wykazało, że jest to związane z lepszą jakością życia związaną z biodrem, autorzy wskazują, że ukierunkowanie na przywodziciele może być ważnym aspektem rehabilitacji.

Odniesienie

Kemp JL, Mosler Ab, et al. Poprawa funkcjonowania u osób z bólem stawu biodrowego: przegląd systematyczny i metaanaliza interwencji fizjoterapeutycznych w leczeniu bólu stawu biodrowego. Br J Sports Med. 2020 Dec; 54 (23): 1382-1394. doi: 10.1136/bjsports-2019-101690.