Wprowadzenie

Ustalenie, jakie leczenie zaoferować osobie z bólem podbarkowym może być trudne, ponieważ ból ten może być spowodowany wieloma przyczynami. Dostępne opcje leczenia to zastrzyki, ćwiczenia i zabiegi chirurgiczne, a wszystkie one są wspierane przez niską lub umiarkowaną wielkość efektu. W przypadku NHS zastrzyk kortykosteroidowy w połączeniu z poradą fizjoterapeuty w zakresie najlepszych praktyk okazał się najbardziej opłacalną opcją. W większości przypadków operacja nie jest konieczna lub można jej uniknąć. Jednak określenie, jaką ścieżkę opieki powinna obrać osoba z bólem podbarkowym, pozostaje wyzwaniem. W większości przypadków rozpoczyna się 6-12-tygodniowe leczenie zachowawcze z fizjoterapią. Jest to jednak stosunkowo długi okres w przypadku osób, które prawdopodobnie nie zareagują na leczenie zachowawcze. Poinformowano, że 77% członków Brytyjskiego Towarzystwa Chirurgii Łokcia i Barku uważa dobrą reakcję na wstrzyknięcie subakrometryczne za najlepszy czynnik prognostyczny dobrych wyników chirurgicznych. Aby jednak uniknąć tego okresu oczekiwania, w niniejszym badaniu starano się zapewnić dokładne rozróżnienie między osobami wymagającymi interwencji chirurgicznej znacznie wcześniej, w oparciu o natychmiastową reakcję na wstrzyknięcie w przypadku bólu barku podbarkowego.

Metody

Przeprowadzono prospektywne badanie kohortowe w celu zbadania związku między natychmiastową reakcją na wstrzyknięcie a wynikami opieki niechirurgicznej po 12 tygodniach od wstrzyknięcia u osób z bólem barku podbarkowego.

Dorośli skierowani na oddział ortopedyczny z powodu nowego epizodu bólu podbarkowego otrzymali zastrzyk kortykosteroidu i znieczulenie miejscowe do przestrzeni podbarkowej. Następnie tydzień po wstrzyknięciu odbyła się wizyta fizjoterapeutyczna. Wizyty fizjoterapeutyczne po wstrzyknięciu były realizowane pragmatycznie, a interwencje i łączna liczba wizyt zależały od uznania fizjoterapeuty.

Kwestionariusz SPADI został wypełniony na początku badania oraz 6 i 12 tygodni po wstrzyknięciu. Procentowa zmiana wskaźnika SPADI w stosunku do wartości wyjściowej została wybrana jako podstawowa miara wyników tego badania. Każdy wynik na 130 został przeliczony na procent. Aby uzyskać procentowy wynik zmiany w stosunku do wartości wyjściowej, można użyć następującego wzoru: SPADI (zmiana %) = (Kontynuacja (%) - Wartość wyjściowa (%)/ Wartość wyjściowa (%)) x 100.

Inne wyniki obejmowały zmianę po wstrzyknięciu. Zostało to ocenione podczas aktywnego uniesienia ramienia w płaszczyźnie łopatki. Przeprowadzono trzy próby. Uczestnicy otrzymali instrukcję "podnieś rękę tak daleko, jak czujesz, że jesteś w stanie". Zanotowano dwa punkty: P1, który był ROM na początku bólu i P2, który był maksymalnym ROM. Najgorszy i średni ból podczas tych 2 ruchów został zarejestrowany na wizualnej skali analogowej 100 mm. Co ciekawe, pomiary te uzyskano 20 minut przed wstrzyknięciem i 20 minut po wstrzyknięciu.

Wyniki

Łącznie 64 osoby dorosłe zostały skierowane na oddział ortopedyczny przez lekarza rodzinnego. Ich podstawowe ustalenia przedstawiono w poniższej tabeli.

Ich średnie wyniki SPADI poprawiły się z 62,6 +/- 19,1 do 36,1 +/- 25,7 po 12 tygodniach od wstrzyknięcia. Po 6 tygodniach od wstrzyknięcia, zmiana w P2 ROM była jedynym znaczącym predyktorem procentowej zmiany w SPADI. Predyktorami lepszej 12-tygodniowej procentowej zmiany w SPADI były:

• Poprawa bezbolesnego ROM po wstrzyknięciu (punkt P1)
• Wyższe objawy wyjściowe

Z drugiej strony, predyktorami gorszych wyników SPADI dwanaście tygodni po wstrzyknięciu były

• Dłuższy czas trwania objawów
• Wyższy wiek

Pytania i przemyślenia

Badanie wykazało, że zwiększone uniesienie barku bezpośrednio po wstrzyknięciu było czynnikiem prognostycznym dla lepszych wyników po leczeniu zachowawczym. Jest to interesujące, ponieważ, jak wspomniano wcześniej, 77% brytyjskich chirurgów łokcia i barku uważa dobrą reakcję na zastrzyk za dobry czynnik prognostyczny zadowolenia z operacji. Zamiast być wyłącznie opcją leczenia, subakromialne wstrzyknięcie kortykosteroidów może mieć zatem wartość prognostyczną. Ale to nie daje ci odpowiedzi. Może być prognostykiem dobrych wyników zarówno po leczeniu zachowawczym, jak i chirurgicznym. Warto zauważyć, że stwierdzenie, iż chirurdzy uważają odpowiedź na wstrzyknięcie za prognostyczną dla dobrych wyników chirurgicznych, pochodzi z dokumentu konsensusu ekspertów.

Wynik ten można prawdopodobnie ekstrapolować na inne ścieżki opieki. Zakładam, że gdy napotkasz kogoś z wysokim poziomem bólu i uda ci się zwiększyć jego bezbolesny ROM, prawdopodobnie możesz spodziewać się podobnych rezultatów. Oczywiście wysoka początkowa ocena bólu może prowadzić do regresji do średniej. Według Barnetta i in. (2005), efekt regresji do średniej w próbie staje się bardziej zauważalny wraz ze wzrostem błędu pomiaru. W tym miejscu należy zwrócić uwagę na błąd standardowy pomiarów goniometrycznych ROM ramienia wykorzystanych w tym badaniu. Autorzy podali błąd standardowy wynoszący 17°. Oznacza to, że aby uzyskać prawdziwą zmianę ROM, należy zaobserwować wzrost o więcej niż 17° po wstrzyknięciu u każdej osoby, aby mieć pewność, że wzrost ten odzwierciedla prawdziwą zmianę.

Porozmawiaj ze mną

Niniejsze badanie obserwacyjne sugeruje istnienie 3 grup pacjentów:

1. Osoby z natychmiastową dobrą reakcją na wstrzyknięcie, które dobrze radzą sobie w dłuższej perspektywie z fizjoterapią po wstrzyknięciu
2. Osoby z początkową dobrą reakcją, które nie reagują dobrze na fizjoterapię po iniekcji
3. Osoby, które nie uzyskały dobrej odpowiedzi po wstrzyknięciu

Według autorów, osoby z dobrą natychmiastową reakcją na wstrzyknięcie w podbarkowym bólu barku (osoby z pierwszej grupy) mogą być leczone zachowawczo za pomocą fizjoterapii. Zwłaszcza, gdy są młodsze, płci żeńskiej i mają ostrzejszą symptomatologię. Uważa się, że osoby z grup 2 i 3 odniosą większe korzyści z operacji. Jednak badanie to objęło próbę 64 dorosłych, z których tylko 11 przeszło operację w ciągu 2 lat po wstrzyknięciu. Jest to niski współczynnik konwersji i nie był to główny cel tego badania. Ponieważ obserwacja trwała tylko 12 tygodni, wyników nie można uogólnić na wyniki długoterminowe. Ważny do rozważenia jest również projekt obserwacyjny, który ogranicza nas do określenia przyczyny i skutku. Autorzy próbowali wyjaśnić zmienność wyników SPADI. Badany model wyjaśniał 35% wyniku SPADI po 12 tygodniach. Tylko 11,6% 12-tygodniowego wyniku SPADI wyjaśniono wzrostem bezbolesnego ROM po wstrzyknięciu. Oznacza to, że wiele innych czynników spowodowało poprawę SPADI. Warto zauważyć, że po 6 tygodniach jedynym istotnym predyktorem procentowej zmiany SPADI była zmiana maksymalnego ROM.

Wydaje się, że funkcja barku i niepełnosprawność poprawiają się stopniowo. Wygląda na to, że najpierw poprawia się maksymalny ROM, a następnie poprawia się bezbolesny ROM. Czynniki zakłócające, takie jak wiek, płeć, wyjściowy SPADI i czas trwania objawów również okazały się istotnymi predyktorami zmiany SPADI po 12 tygodniach.

Wiadomości do domu

Osoby z dobrą natychmiastową reakcją na wstrzyknięcie w przypadku podbarkowego bólu barku mają większe szanse na uzyskanie lepszych wyników w zakresie bólu barku i niepełnosprawności po 12 tygodniach. Wzrost bezbolesnego ROM bezpośrednio po zabiegu i wyższa symptomatologia są predyktorami lepszych wyników w SPADI po dwunastu tygodniach.

Odniesienie

Marks D, Thomas M, Newans T, Bisset L. Natychmiastowa reakcja na wstrzyknięcie jest związana z wynikami leczenia zachowawczego po 12 tygodniach w przypadku podbarkowego bólu barku. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Feb 10;64:102726. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102726. Epub przed publikacją. PMID: 36804722.