Wprowadzenie

Uspokajanie pozostaje jedną z najsilniejszych, a jednocześnie najtrudniejszych interwencji w leczeniu bólu pleców. Jak podkreślono w niedawnym przeglądzie Physiotutors, oczekiwania pacjentów dotyczące leczenia - w szczególności ćwiczeń - znacząco wpływają na ich ból i wyniki funkcjonalne, zarówno krótko-, jak i długoterminowe. Pojawiające się dowody sugerują, że edukacja terapeutyczna i opieka oparta na współpracy mogą zmienić nieprzydatne przekonania.

Wielu klinicystów wciąż ma trudności ze skutecznym zapewnieniem pacjentom poczucia bezpieczeństwa. Presja czasu, konkurujące ze sobą priorytety i luki w komunikacji często sprawiają, że podstawowe obawy pacjentów pozostają nierozwiązane, co prowadzi do erozji zaufania terapeutycznego.

Badania podkreślają wartość połączenia poznawczego zapewnienia (jasne, oparte na dowodach wyjaśnienia) z afektywnym zapewnieniem (empatia i budowanie relacji) w celu wzmocnienia pozycji pacjentów i promowania samodzielnego zarządzania. Pozostaje jednak pytanie: W jaki sposób klinicyści mogą udoskonalić swoje podejście do uspokajania w codziennej praktyce?

To badanie jakościowe analizuje subtelności skutecznego uspokajania w fizjoterapii, zapewniając strategie działania w celu zwiększenia zaufania terapeutycznego i powrotu pacjenta do zdrowia.

Metody

W badaniu przeanalizowano nagrania wideo z 20 wstępnych konsultacji fizjoterapeutycznych (10 terapeutów, 20 pacjentów) zebranych w 2016 r. w ramach większego badania dotyczącego treningu poznawczej terapii funkcjonalnej (CFT). Dwunastu terapeutów wybrano celowo, aby reprezentowali różnorodność pod względem płci, wieku, doświadczenia klinicznego (4-14+ lat) i odbyli podyplomowe szkolenie biopsychospołeczne (0-12 dni).

Pacjenci (w wieku 26-67 lat) z przewlekłym niespecyficznym LBP (> 3 miesięcy) zostali zrekrutowani z dwóch brytyjskich oddziałów fizjoterapii. Pacjenci wypełniali Kwestionariusz Badania Przesiewowego Bólu Mięśniowo-szkieletowego Ørebro (ØMPSQ), Kwestionariusz Niepełnosprawności Rolanda Morrisa (RMDQ), Narzędzie Badania Przesiewowego STarTBack oraz Numeryczną Skalę Oceny Bólu (NRS) 0-10. Konsultacje trwały 35-60 minut i były nagrywane na wideo z udziałem badacza, który zarządzał sprzętem. Siedmiu początkowo zrekrutowanych pacjentów zostało wykluczonych (1 odmówił rejestracji, 4 ustąpiły objawy, 2 nie pojawiło się), pozostawiając 20 uczestników (11 kobiet, 9 mężczyzn) do analizy.

W niniejszym badaniu zastosowano analizę konwersacyjną (CA) jako jakościową metodę zbadania, w jaki sposób skuteczne uspokojenie w fizjoterapii jest współtworzone podczas konsultacji klinicznych.

Nagrane na wideo konsultacje zostały najpierw przepisane dosłownie przez profesjonalnych transkrybentów w celu ustalenia podstawowego zapisu interakcji. Transkrypcje te zostały następnie dopracowane przy użyciu szczegółowej notacji Jeffersona, która zachowuje szczegółowe cechy mowy - w tym pauzy, intonację, nakładanie się i prozodię - a także odpowiednie zachowania niewerbalne (np. spojrzenie, gesty, postawę) z adnotacjami w kontekście. Ten poziom szczegółowości był niezbędny do zrozumienia nie tylko tego, co zostało powiedziane, ale także tego, jak zostało to przekazane i odebrane.

Kierując się zasadami CA, analiza skupiła się na core'owych wymiarach interakcji:

1. Wykonywanie zwrotów - sposób, w jaki uczestnicy organizowali przejścia między wypowiedziami, w tym przerwy, płynne przekazywanie lub nakładanie się rywalizacji, ujawniając dynamikę władzy i zaangażowanie.
2. Organizacja sekwencji - sposób, w jaki każda wypowiedź prowadziła do następnej, w szczególności sposób, w jaki zapewnienia były inicjowane, rozwijane i odpowiadane w wielu zwrotach.
3. Konstrukcja zwrotu - frazowanie, kadrowanie i strategie pragmatyczne (np. hedging, emfatyczne stwierdzenia) stosowane w celu zapewnienia.
4. Wybór leksykalny - wybór konkretnych słów (np. "normalny" vs. "powszechny") i ich wpływ na kształtowanie percepcji pacjenta.
5. Asymetria interakcji - w jaki sposób role instytucjonalne (klinicysta vs. pacjent) wpływały na uczestnictwo, np. kto kontrolował zmiany tematu lub schematy pytań i odpowiedzi.
6. Koordynacja niewerbalna - Zgodność (lub niezgodność) między mową a mową ciała, np. kiwanie głową podczas potwierdzania troski pacjenta.
7. Struktura konsultacji - szerszy łuk spotkania, od otwarcia (np. budowanie relacji) do zamknięcia (np. podsumowanie kolejnych kroków) i gdzie strategicznie pojawiło się uspokojenie.

Dwóch badaczy niezależnie przeanalizowało rozmowy, aby wskazać momenty uspokajające, a następnie porównało wyniki, aby zminimalizować stronniczość. Ich podejście starannie równoważyło naturalną obserwację wzorców interakcji ze świadomością tego, jak tło kliniczne może kształtować interpretacje. Dzięki temu procesowi analiza zidentyfikowała zarówno jawne, jak i zniuansowane czynniki, które decydują o tym, czy skuteczna asekuracja w fizjoterapii kończy się sukcesem, czy porażką w dialogach klinicznych.

Wyniki

Wyniki badań ujawniły spektrum skutecznego uspokajania w praktykach fizjoterapeutycznych podczas konsultacji dotyczących bólu pleców, począwszy od współpracy, podejścia skoncentrowanego na pacjencie, po mniej skuteczne interakcje zdominowane przez terapeutę.

Zapewnienia fizjoterapeuty nie są ukierunkowane na obawy pacjenta.

Badania wykazały, że fizjoterapeuci mogą zakładać podstawowe obawy pacjentów, często minimalizując zgłaszane przez nich wnioski. Dosłowne przykłady obejmują: "To nie jest... to nie jest [poważna sprawa]" (fizjoterapeuta omawiający wyniki rezonansu magnetycznego pleców). Analiza trzech innych przypadków ujawniła ten spójny wzorzec bagatelizowania wyników badań obrazowych. Biorąc pod uwagę, że wyniki badań obrazowych często nie korelują z bólem lub ograniczeniami funkcjonalnymi, przypadki te sugerują, że takie wyniki mogą nie być głównym zmartwieniem pacjentów - a mimo to fizjoterapeuci często udzielają niezamówionych informacji na ich temat.

Badania wykazały również, że niektórzy lekarze mają trudności ze stworzeniem pacjentom przestrzeni do wyrażania swoich przekonań i obaw. Kiedy pacjenci próbują przekierować rozmowę - za pomocą sygnałów werbalnych, takich jak niezdecydowane "[Tak, to] - to" lub sygnałów niewerbalnych, takich jak przygnębione "o↓yeaho" podczas patrzenia w dół - terapeuci mogą przegapić te okazje. W jednym przypadku, gdy pacjent wyjaśnił, że jego głównym zmartwieniem jest powrót do pracy, a nie wyniki skanowania, fizjoterapeuta odpowiedział ogólnym zapewnieniem: "Jestem przekonany, że... możemy ci w tym pomóc", zamiast badać jego konkretne obawy.

Ponadto terapeuci czasami przekazują mieszane wiadomości. Jeden z klinicystów początkowo zaangażował się w obawy pacjenta dotyczące zapalenia stawów ("Przyjrzymy się temu"), ale później zaprzeczył temu, nazywając zapalenie stawów kręgosłupowych uniwersalnym ("wszyscy mamy jakieś") i "normalnym procesem". Wybory językowe również miały znaczenie - zwroty takie jak "nie wygląda przerażająco ani na nic, czym musielibyśmy się martwić" wprowadzały niepotrzebny niepokój poprzez określenia takie jak "przerażający".

Potwierdzenie obaw pacjenta za pomocą eksperymentu behawioralnego

Interakcja kliniczna w Fragmencie 5 pokazuje skuteczne podejście do radzenia sobie z lękiem pacjenta przed pochylaniem się do przodu ("będzie bolał mnie kręgosłup"). Fizjoterapeuta rozpoczął od stopniowego poznawania ruchu, najpierw z pozycji siedzącej, zapewniając jednocześnie pozytywne informacje zwrotne: "W porządku, prawda?" Podczas progresji do ruchu, którego pacjent szczególnie się obawiał - schylania się w pozycji stojącej, co kojarzyło mu się z nadmiernym "dystansem" - terapeuta wnikliwie obserwował niepokojące sygnały niewerbalne pacjenta i stworzył przestrzeń do dyskusji, pytając: "Czy masz jakieś obawy z tym związane?".

Następnie sesja przeszła do modyfikacji przekonań poprzez fizyczną demonstrację. Prowadząc pacjenta do nieobciążonej pozycji leżącej na boku z kolanami zgiętymi do klatki piersiowej - w pełni zgiętej pozycji kręgosłupowej, której pacjent zwykle się obawiał - i pytając "Czy coś czujesz?", terapeuta stworzył potężną sprzeczność doświadczalną, gdy pacjent odpowiedział: "Nie, to naprawdę bardzo wygodne". Ta konkretna demonstracja, że zgięcie może być wolne od bólu, doprowadziła do kluczowego momentu, w którym terapeuta zasugerował, że "problemem nie jest zginanie samo w sobie, ale sposób, w jaki się zginasz: "to proces, w jaki wchodzisz w te pozycje". Znacząca zgoda pacjenta - "Tak, to jest... to jest większość problemów, które miałem" - potwierdziła tę zmianę w zrozumieniu.

Interwencja zakończyła się praktycznym zastosowaniem, włączając techniki oddychania podczas ruchów zginania w celu zmniejszenia ochrony. Natychmiastowa informacja zwrotna od pacjenta - "Właściwie o wiele lepiej" i "jest lepiej niż było" - świadczyła o namacalnej progresji, którą terapeuta wzmocnił poprzez refleksyjną walidację ("Całkowicie się z tobą zgadzam") w odniesieniu do mechanizmów obronnych.

Przypadek ten pokazuje, jak połączenie stopniowej ekspozycji, fizycznej demonstracji bezpieczeństwa, przeformułowania poznawczego i natychmiastowego pozytywnego wzmocnienia zapewnia skuteczne uspokojenie w fizjoterapii poprzez radzenie sobie z lękami związanymi z ruchem. Podkreśla to, że uspokojenie w fizjoterapii osiąga największy wpływ, gdy pacjenci odkrywają bezpieczeństwo poprzez własne doświadczenia związane z ruchem, wspierani przez terapeutę, który zarówno prowadzi, jak i potwierdza ich progresję.

Pytanie i przemyślenia

Jak stwierdzili badacze, wydaje się, że istnieje wzorzec, w którym fizjoterapeuci systematycznie omawiają wyniki badań obrazowych, nawet jeśli pacjenci nie zgłosili ich jako niepokojących. Rodzi to pytania o podstawowe założenie, że pacjenci są nadmiernie zaabsorbowani wynikami badań obrazowych. W rzeczywistości takie założenia mogą prowadzić do nieodpowiedniego reagowania na rzeczywiste obawy pacjentów, pozostawiając ich w poczuciu niezrozumienia.

Musimy zatem zbadać tę tendencję do zapewniania pacjentom ogólnej edukacji na temat obrazowania. Dlaczego tak się dzieje? Jednym z możliwych wyjaśnień jest przyjęcie postawy eksperta, indukującej pionową relację, w której terapeuta przyjmuje rolę posiadacza wiedzy, który musi "edukować" pacjenta. Choć prawdopodobnie nieświadoma, dynamika ta może powodować brak równowagi w relacji terapeutycznej, pozycjonując pacjenta jako biernego odbiorcę wiedzy, a nie aktywnego uczestnika.

Z kolei horyzontalna relacja terapeutyczna ustanawia równość między terapeutą a pacjentem. Takie podejście oparte na współpracy pozwala na naturalne powstawanie rozwiązań na podstawie doświadczeń pacjenta, przy czym terapeuta ułatwia eksplorację i oferuje eksperckie przeformułowanie, gdy jest to korzystne. Taka dynamika zwiększa zdolność terapeuty do prawdziwego słuchania i dokładnego reagowania na obawy pacjenta.

Końcowe studium przypadku stanowi przykład skutecznego uspokojenia w praktyce fizjoterapeutycznej, demonstrując tę idealną interakcję terapeutyczną. Poprzez eksperymenty behawioralne, takie jak stopniowana ekspozycja na ruchy wywołujące lęk, pacjenci rozwijają kluczową samoświadomość i stają się aktywnymi uczestnikami swojej opieki. Dowody wskazują, że pacjenci, którzy fizycznie angażują się i rozumieją swój stan - wspierani przez fizjoterapeutę - doświadczają bardziej znaczącego uspokojenia i prawdopodobnie lepszych wyników powrotu do zdrowia.

Porozmawiaj ze mną

Niniejsze badanie jakościowe przyjmuje podejście niestatystyczne w celu zbadania technik uspokajania w fizjoterapii. Chociaż obejmuje on wymierne skale, takie jak NPRS, ÖMPSQ i RMDQ, nie są one stosowane jako podstawowe miary wyników w celu wnioskowania o skuteczności klinicznej. Zamiast tego badanie koncentruje się na subiektywnych wymiarach interakcji terapeutycznych, podnosząc ważne pytania dotyczące natury dowodów podczas badania zjawisk z natury jakościowych.

Wyzwanie związane z badaniem subiektywnego doświadczenia

Badania społeczne stanowią wyjątkowe wyzwanie metodologiczne, ponieważ tradycyjne narzędzia statystyczne są często nieodpowiednie do uchwycenia niuansów percepcji i doświadczeń pacjentów. Z definicji elementy te opierają się kwantyfikacji, wymagając alternatywnych paradygmatów zdolnych do zbadania konstrukcji znaczenia w interakcjach społecznych. Badania jakościowe stanowią zatem najodpowiedniejsze ramy dla odpowiedzi na takie pytania.

Analiza konwersacji i podstawy etnometodologiczne

Autorzy wykorzystują analizę konwersacji (CA), metodologię głęboko inspirowaną filozofią fenomenologiczną i etnometodologią. Paradygmat ten, zakorzeniony w tradycji fenomenologicznej, uznaje, że rzeczywistość jest subiektywnie konstruowana poprzez indywidualną i zbiorową interpretację. Etnometodologia rozszerza tę perspektywę, badając, w jaki sposób porządek społeczny jest praktycznie osiągany poprzez codzienne interakcje.

Kluczowe obszary analityczne obejmują:

• Dynamika wykonywania zwrotów w dialogu
• Komunikacja niewerbalna (np. gesty, kontakt wzrokowy)
• Negocjowanie ról między klinicystą a pacjentem

W tym kontekście relacje terapeutyczne nie są z góry zdefiniowane, ale są aktywnie współtworzone poprzez interakcje z chwili na chwilę. Na przykład zapewnienie fizjoterapeuty nie jest jedynie "dostarczane", ale jest kształtowane przez wzajemną wymianę, w której obie strony przyczyniają się do definiowania tego, co stanowi "progresję" lub "ryzyko". Badanie to zapewnia empiryczne wsparcie dla perspektywy etnometodologicznej, wykazując, że najskuteczniejsze techniki uspokajające wyłaniają się ze wspólnych interakcji terapeutycznych. Interakcje te charakteryzują się: eksperymentowaniem behawioralnym (stopniową ekspozycją na ruch budzący lęk), egalitarną komunikacją i współtworzonym planowaniem leczenia poprzez wzajemną identyfikację czynników przyczyniających się do lub wyjaśniających doświadczenie bólu przez pacjenta.

Rygor naukowy w badaniach jakościowych

Chociaż przedmiot badania nie jest wymierny, jego rygor metodologiczny jest utrzymywany dzięki znormalizowanym protokołom analitycznym. CA zapewnia systematyczne ramy do transkrypcji i interpretacji interakcji, zapewniając powtarzalność pomimo z natury subiektywnego charakteru danych. Przestrzegając tych zasad, badanie daje empirycznie ugruntowany wgląd w proces uspokajania, uzupełniając badania ilościowe skoncentrowane na wynikach.

Wiadomości do domu

Badanie to na nowo definiuje skuteczne uspokojenie w fizjoterapii jako proces współtworzony, a nie interwencję dostarczaną przez terapeutę.

1. Słuchanie przed edukacją

• Główne obawy pacjentów (np. powrót do pracy) mogą różnić się od obszarów zainteresowania klinicznego (np. wyniki MRI). Najpierw zbadaj ich perspektywę, zanim zaoferujesz ogólne uspokojenie.

2. Zastąp komunikację pionową komunikacją poziomą

• Unikaj monologów ekspertów na temat skanów/biomechaniki. Zamiast tego użyj:
  • Pytania otwarte: "Co cię najbardziej martwi?"
  • Eksperymenty behawioralne: Stopniowa ekspozycja na ruchy, których się obawiamy, w celu doświadczalnego obalenia lęku.
  • Wspólne podejmowanie decyzji: Współtworzenie planów leczenia poprzez dostosowanie ich do priorytetów pacjenta.

3. Język ma znaczenie

Unikaj minimalizowania zwrotów ("To nie jest straszne") lub mieszania komunikatów. Zamiast tego:

• Zatwierdź: "Słyszałem, że to ogranicza twoje codzienne życie - popracujmy nad tym".
• Zmiana ramki: "Twój skan wykazuje normalne zmiany; skupmy się na tym, co może zrobić twoje ciało".

4. Używaj sygnałów niewerbalnych

• Wahania pacjentów, gesty lub ton często ujawniają niewypowiedziane obawy. Przerwa i sonda: "Wydawałeś się niepewny, gdy próbowaliśmy tego ruchu - możesz powiedzieć mi coś więcej?".

Podsumowanie: Pewność siebie nie jest czymś, co dajesz - to coś, co budujesz razem poprzez dialog, eksperymenty i wspólne cele.

Odniesienie

Cowell, I., McGregor, A., O'Sullivan, P., O'Sullivan, K., Poyton, R., Schoeb, V., & Murtagh, G. (2019). W jaki sposób fizjoterapeuci zabiegają i badają obawy pacjentów podczas konsultacji dotyczących bólu pleców: podejście oparte na analizie konwersacyjnej. Physiotherapy Theory and Practice, 37(6), 693-709.