Wprowadzenie

Ponieważ choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego i biodrowego jest powszechna, istnieje wiele wytycznych, które zalecają aktywność fizyczną o niskim wpływie na tkanki, aby utrzymać stawy w dobrej kondycji. Często zachęca się do aktywności o niskim wpływie, takich jak chodzenie, jazda na rowerze i pływanie, natomiast aktywności obejmujące bieganie lub skakanie mogą być zniechęcane z uwagi na obawy, że powtarzalny uraz mechaniczny może przyspieszać uszkodzenie stawów. Takie obawy są również częste wśród pacjentów. W praktyce wiele osób boi się, że bieganie i inne aktywności o wysokiej intensywności lub wysokim wpływie na stawy spowodują dalsze uszkodzenie ich stawów. Niektórzy profesjonaliści z ochrony zdrowia wręcz odradzają udział w aktywności fizycznej o wysokim wpływie, aby nie doprowadzić do uszkodzenia stawów. Jednak dowody, które pokazywałyby, że aktywność o wysokim wpływie zwiększa prawdopodobieństwo endoprotezoplastyki stawu, nadal są ograniczone.

Ważnym problemem jest to, że wiele badań klasyfikuje aktywność fizyczną na podstawie intensywności kardiologicznej, a nie mechanicznego obciążenia stawów. Na przykład intensywna jazda na rowerze może być metabolicznie wymagająca, ale nie musi powodować takiego samego obciążenia jak bieganie. Ta różnica ma znaczenie, ponieważ obciążenia udarowe mogą mieć różny wpływ na objawy ze strony stawów, funkcję mięśni i zdrowie kości. Aktywność o dużym wpływie (high-impact) teoretycznie może oddziaływać na potrzebę endoprotezoplastyki przez kilka mechanizmów. Może nasilać ból i obawę przed uszkodzeniem stawu, co potencjalnie zwiększa prawdopodobieństwo operacji. Z drugiej strony aktywne osoby mogą utrzymywać lepszą siłę, masę kostną i sprawność fizyczną, co może to prawdopodobieństwo zmniejszać.

W związku z tym w tym badaniu sprawdzano, czy udział w aktywności fizycznej o wysokiej intensywności w porównaniu z aktywnością o niskiej intensywności wiązał się z całkowitą endoprotezoplastyką stawu biodrowego lub kolanowego w ciągu 12 miesięcy, oraz czy związek ten był pośredniczony przez ból, zdolność funkcjonalną lub lęk przed uszkodzeniem stawu.

Metody

To było podłużne badanie kohortowe oparte na rejestrze, z wykorzystaniem danych z duńskiego rejestru Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D). GLA:D to zorganizowany program obejmujący edukację pacjentów oraz nadzorowane ćwiczenia neuromięśniowe, prowadzone głównie przez fizjoterapeutów. Uczestnicy mieli dolegliwości kolana lub biodra, które doprowadziły ich do kontaktu z systemem ochrony zdrowia, i zostali uznani za kwalifikujących się przez fizjoterapeutę prowadzącego. W poprzednim research review wykorzystano ten sam rejestr do badania ponad 9.000 pacjentów i stwierdzono, że po udziału w ustandaryzowanym programie ćwiczeń i edukacji (GLA:D) jedynie 10% pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego i 30% pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego przeszło do operacji endoprotezoplastyki stawu w ciągu dwóch lat. Co istotne, zasugerowano, że kliniczna poprawa bólu, funkcjonowania i poczucia własnej skuteczności jest kluczowym czynnikiem predykcyjnym tego, kto uniknie zabiegu

Niniejsze badanie oparte na rejestrach miało na celu odpowiedź na pytanie, czy udział w intensywnej aktywności fizycznej wiąże się z zabiegiem całkowitej endoprotezoplastyki stawu biodrowego lub kolanowego w ciągu 12 miesięcy.

Uczestnicy zapisani do rejestru GLA:D, u których występowały problemy ze stawami wpływające na kolano i/lub biodro, w okresie od maja 2016 r. do grudnia 2022 r., zostali przebadani. Badacze wykluczyli osoby, które:

• Miałeś/-aś problemy z kolanem lub biodrem inne niż osteoarthritis albo gdy objawy inne niż osteoarthritis były bardziej dominujące
• Wcześniej przeszedł/-a operację w głównym zajętym stawie.
• Zgłoszono operację podczas oceny po trzech miesiącach.
• Nie podano informacji na temat zabiegu po trzech miesiącach.
• Nie podano wyjściowych danych dotyczących aktywności fizycznej.

Klasyfikacja aktywności fizycznej

Wyjściową aktywność fizyczną oceniano na podstawie samoopisu z użyciem skali aktywności University of California, Los Angeles (UCLA). Skala ma zakres od 1 do 10: 1 oznacza „całkowicie nieaktywny”, 9 oznacza „czasami uczestniczy w sportach kontaktowych/obciążających o charakterze impact, takich jak jogging, tenis, narciarstwo, akrobatyka, balet, ciężka praca fizyczna lub wyprawy z plecakiem”, a 10 oznacza „regularnie uczestniczy w sportach o charakterze impact”. Autorzy podzielili skalę na 4 kategorie aktywności fizycznej.

• Aktywność o wysokim wpływie: wyniki 9–10
• Aktywność o wysokiej intensywności: wyniki 7–8.
• Aktywność o umiarkowanej intensywności: wyniki 5–6.
• Aktywność o niskiej intensywności: wyniki 1–4.

Grupę o wysokim wpływie porównano osobno z każdą z pozostałych trzech grup. To jest klinicznie przydatne, ponieważ pozwala odróżnić aktywność o wysokim wpływie od aktywności, która może być fizjologicznie intensywna, ale niekoniecznie generuje takie samo obciążenie o tym samym charakterze.

Proponowane mediatory

Zmierzono trzech możliwych mediatorów po trzech miesiącach:

• Intensywność bólu: w skali wizualno-analogowej 0–100, gdzie wyższe wyniki oznaczają większy ból.
• Wydolność funkcjonalna: liczba powtórzeń wykonanych podczas testu krzesła wstań-siędź w ciągu 30 sekund.
• Obawa przed uszkodzeniem stawów: odpowiedź tak/nie na pytanie: „Czy obawiasz się, że twoje stawy ulegną uszkodzeniu w wyniku aktywności fizycznej i ćwiczeń?”

Aby sprawdzić, jak wysoka aktywność fizyczna może wiązać się z endoprotezoplastyką stawu, autorzy przeprowadzili analizę mediacji. Jak pokazano na Rysunku 1, ogólne powiązanie oznaczające całkowity efekt (Rte), podzielono na dwie ścieżki. czysty naturalny efekt pośredni (Rpnie) opisywał część działającą przez wybrany mediator: ból, wynik testu siadów z krzesła albo lęk przed uszkodzeniem stawu. całkowity naturalny efekt bezpośredni (Rtnde) oznaczał pozostałe powiązanie, które nie działało przez ten konkretny mediator. Każdy mediator analizowano osobno, a wszystkie efekty raportowano jako ilorazy szans (odds ratios). Iloraz szans równy 1 oznaczał brak powiązania, poniżej 1 oznaczał mniejsze szanse, a powyżej 1 — większe szanse na endoprotezoplastykę stawu.

Aby doszło do mediacji, najpierw wysoka intensywność działań o dużym wpływie musiałaby oddziaływać na mediatora, a następnie ten mediator musiałby wpłynąć na prawdopodobieństwo wspólnej wymiany stawu.

Na przykład:

Dużo intensywniejsza aktywność → lepsza próba siadania z krzesła → mniejsze szanse na wymianę stawu kolanowego.

Wyniki

Wyniki były zgłaszane samodzielnie jako całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego lub całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego po 12 miesiącach.

Wyniki

Rejestr GLA:D obejmował 5911 osób z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego i 11750 osób z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. Średni wiek wynosił około 67 lat. Kobiety stanowiły 69,5% grupy biodrowej i 72,7% grupy kolanowej. 

Wśród osób z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego 5,9%, 21,2%, 41,3% i 31,6% na początku badania podejmowało odpowiednio aktywność fizyczną o wysokim wpływie i wysokiej intensywności, o umiarkowanej intensywności oraz o niskiej intensywności. 

U uczestników z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego były to odpowiednio 5,2%, 20,7%, 40,9% i 33,2%. 

Całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego

Wpływ ekspozycji na mediatory

Osoby z grupy o wysokim wpływie miały 0,57 razy większe szanse na zgłaszanie lęku i wykonały o 1,4 więcej powtórzeń testu wstawania z krzesła niż osoby z grupy o niskiej intensywności.

Tabela 3 ma tytuł „ryzyko całkowitej alloplastyki stawu kolanowego”, ale jej szacunki wyraźnie odpowiadają analizom dotyczących wymiany stawu biodrowego; dlatego odzwierciedla ona problem z oznaczeniem. 

Wpływ mediatorów na wyniki

Wzrost o 10/100 punktów w skali bólu wiązał się z 30–40% większymi szansami na całkowitą endoprotezoplastykę stawu biodrowego. Możliwość wykonania o jedną dodatkową powtórkę ćwiczenia „chair-stand” wiązała się z 10–18% mniejszymi szansami na całkowitą endoprotezoplastykę stawu biodrowego. 

Lęk przed uszkodzeniem stawu wiązał się z większymi szansami na całkowitą alloplastykę stawu biodrowego, ale ta zależność występowała tylko między podgrupami o wysokim wpływie vs niskiej intensywności. Wysoki wpływ vs niska intensywność: OR 2,24 (95% CI 1,35–3,72; p=0,002). Uczestnicy zgłaszający lęk mieli 2,24 razy większe szanse (czyli o 124% wyższe szanse) na alloplastykę biodra niż osoby bez lęku.

Skutki przyczynowe

Udział w intensywnej aktywności fizycznej wiązał się z o 36–48% niższymi szansami na otrzymanie całkowitej endoprotezoplastyki stawu biodrowego po 12 miesiącach. Mimo to żaden z tych czynników nie pośredniczył statystycznie w związku między aktywnością o wysokiej intensywności a endoprotezoplastyką biodra. Innymi słowy, niższych szans na endoprotezoplastykę nie dało się wyjaśnić różnicami w bólu, wynikiem testu wstawania z krzesła ani lękiem po trzech miesiącach.

Całkowita endoproteza stawu kolanowego

Wpływ ekspozycji na mediatory

Osoby z grupy wysokiej aktywności fizycznej wykonały o 1,7 więcej prób siadania i wstawania z krzesła w porównaniu z grupą o niskiej intensywności. 

Wpływ mediatorów na wyniki

Wzrost o 10/100 punktów w odczuwaniu bólu wiązał się z przewidywanymi o 30–40% większymi szansami na całkowitą endoprotezoplastykę kolana w porównaniu z innymi typami aktywności fizycznej. Za każdą dodatkową powtórkę w teście wstawania z krzesła (sit-to-stand) obserwowano o 15% mniejsze szanse na całkowitą endoprotezoplastykę kolana. Lęk przed uszkodzeniem stawu wiązał się z większymi szansami na endoprotezoplastykę kolana w modelach porównujących podgrupy aktywności fizycznej o wysokiej intensywności z podgrupami o niskiej i umiarkowanej intensywności.

Całkowite, bezpośrednie i pośrednie efekty

Wysokooddziaływująca aktywność fizyczna nie zmieniła ryzyka całkowitej endoprotezoplastyki kolana w porównaniu z innymi formami aktywności fizycznej o niskim wpływie. Zaobserwowano efekt pośredni (Rpnie) poprzez test wstawania z krzesła (sit-to-stand): możliwość wykonania o jedno powtórzenie więcej wiązała się ze spadkiem o 8% szans na całkowitą endoprotezoplastykę kolana (OR = 0,92). Sugeruje to, że lepsza sprawność funkcjonalna może częściowo łączyć aktywność o wysokim wpływie z niższymi szansami na endoprotezoplastykę kolana. Jednak nie zaobserwowano ogólnego działania ochronnego aktywności o wysokim wpływie na endoprotezoplastykę kolana, a ten pojedynczy wynik mediacji należy interpretować ostrożnie.

Ból i lęk wiązały się z większym prawdopodobieństwem endoprotezoplastyki kolana w kilku modelach, ale aktywność o wysokiej intensywności nie zmieniała w istotny sposób tych czynników. Nie pełniły więc roli pośredniczącej w tej zależności.

Pytania i przemyślenia

Wiemy, że kość jest bardzo aktywna metabolicznie i reaguje na obciążanie oraz odciążanie, ale żeby utrzymać swoją wrodzoną wytrzymałość, kość musi przechodzić przez określone formy oddziaływania mechanicznego. Z tego względu można zasadnie twierdzić, że ćwiczenia o niskim wpływie mogą nie być wystarczające, aby promować lub utrzymywać siłę kości, a ta zależność jest wyraźnie widoczna u astronautów, którzy nawet przez bardzo krótki czas trafiali w przestrzeń kosmiczną. Na przykład Europejska Agencja Kosmiczna (ESA) podaje na swojej stronie internetowej następujące informacje dotyczące zdrowia kości: „Przebudowa struktury kości i/lub utrata kości podczas lotu kosmicznego występuje mniej więcej w tempie 1–2% na miesiąc, a po sześciu miesiącach objawy osteoporozy u astronautów można porównać do tych obserwowanych u kobiet w podeszłym wieku na Ziemi. W warunkach mikrograwitacji szczególnie dotknięte są kości podlegające obciążeniu, a po sześciomiesięcznej misji raportowano spadek masy kostnej nawet o 20%. Astronauci powracający z długotrwałych misji kosmicznych są narażeni na ryzyko złamania, dlatego wymagają szczególnej uwagi i opieki.”

Chociaż wysoka aktywność wiązała się z 36–48% niższymi szansami całkowitej endoprotezoplastyki stawu biodrowego w porównaniu z innymi kategoriami aktywności, wysoka aktywność nie wiązała się ze istotnie wyższymi ani niższymi ogólnymi szansami całkowitej endoprotezoplastyki stawu kolanowego w porównaniu z innymi kategoriami aktywności. To jednak nie dowodzi, że wysoka aktywność chroni biodro — i nie ma wpływu na kolano. Osobno analizowano wyniki dla biodra i kolana, a to, że w jednej kohorcie „istotność statystyczna” wystąpiła, a w drugiej nie, nie oznacza realnej różnicy między stawami. W porównaniu z grupą o niskiej intensywności grupa wysokiej intensywności była:

• Młodsi: 64,0 vs 67,9 lat
• Mniej bólu: 42,8 vs 51,1/100
• Lepsze funkcjonowanie/mniej objawów w HOOS-12: 58,1 vs 47,9
• Lepsze wyniki w teście wstawania z krzesła: 14,0 vs 11,4 powtórzenia
• Lepsze w samoocenie zdrowia: 80 vs 64/100

Osoby zdolne do aktywności o wysokiej intensywności były zwykle młodsze, zdrowsze i miały mniej nasilone objawy, więc zarówno dobór uczestników, jak i niewymierzone różnice w nasileniu zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego mogą częściowo wyjaśniać ten wynik. Na przykład autorzy wprost przyznają, że pozostające czynniki zakłócające nadal mogą wchodzić w grę, i podają radiologiczne nasilenie zmian zwyrodnieniowych jako przykład niewymierzonego czynnika zakłócającego.

Czy to badanie pokazuje, że klinicyści powinni zalecać aktywność o wysokiej intensywności? Nie bezpośrednio. Pokazuje ono, że osoby, które już uczestniczą w takiej aktywności, nie miały gorszych wyników po 12 miesiącach. Co ważne, nie sprawdzało, czy wprowadzenie biegania, skakania lub innej aktywności o charakterze „impact” jest bezpieczne i korzystne u osoby wcześniej nieaktywnej z osteoarthritis. Najbardziej jednoznaczna implikacja kliniczna jest więc taka, że aktywności o wysokim „impact” nie należy z góry zakazywać u kogoś, kto już ją toleruje.

Czy odwrotna przyczynowość może wyjaśniać te wyniki? Tak. Uczestnicy z łagodniejszymi objawami, mniej zaawansowaną chorobą lub mniejszym prawdopodobieństwem bliskiej operacji mogli lepiej utrzymać aktywność o wysokiej intensywności. W związku z tym ich stan wyjściowy może wyjaśniać zarówno poziom aktywności, jak i mniejsze prawdopodobieństwo wykonania artroplastyki. Na przykład, odwrotna przyczynowość jest możliwa: osoby z bardziej zaawansowanymi objawami lub z zaplanowaną wymianą stawu biodrowego mogły już zmniejszyć lub przerwać aktywność o wysokiej intensywności. Wykluczenie wymian w pierwszych trzech miesiącach ogranicza to wyjaśnienie, ale go nie wyklucza.

Skala UCLA łączy w swoich najwyższych kategoriach kilka bardzo różnych aktywności. Bieganie, tenis, narciarstwo, ciężka praca fizyczna i wędrówki z plecakiem nie poddają stawów identycznym obciążeniom, wzorcom ruchu, częstotliwości ani wymaganiom dotyczącym regeneracji. W badaniu nie oszacowano także:

• Częstotliwość lub tygodniowa objętość.
• Dystans lub prędkość biegu.
• Narażenie na skoki.
• Obciążenie zewnętrzne.
• Reakcja na objaw.
• Lata wcześniejszego uczestnictwa.

Dlatego nie jest w stanie określić bezpiecznej „dawki” aktywności o charakterze wpływowym. Aktywność fizyczna była też mierzona po 3 i 12 miesiącach, ale niestety tych pomiarów nie uwzględniono w analizie. Autorzy wykorzystali wyłącznie aktywność wyjściową, dzięki czemu ekspozycję mierzono jeszcze przed zaproponowanymi mediatorami i punktem końcowym. Oczywiście, udział w aktywności może się zmieniać w czasie — na przykład w lecie więcej osób może grać w tenisa albo biegać, niż wtedy, gdy jest zimno i pogoda sprzyja mniej. 

Czy endoprotezoplastyka odzwierciedla pogarszającą się chorobę zwyrodnieniową stawów? Tylko częściowo. Operacja zależy od czegoś więcej niż tylko budowy stawu. Liczą się ból, niepełnosprawność, oczekiwania, dostęp do leczenia, konsultacja chirurgiczna oraz gotowość do poddania się zabiegowi. Mniejsze prawdopodobieństwo wykonania endoprotezoplastyki nie dowodzi, że poprawiła się chrząstka ani radiologiczna postać choroby zwyrodnieniowej stawów — w tym badaniu nie mierzono tych parametrów.

Porozmawiaj ze mną

Analizy skorygowano o kilka cech wyjściowych, które mogły wiązać się z aktywnością fizyczną, proponowanymi mediatorami oraz wymianą stawu:

• Wiek i płeć
• Intensywność bólu i czas trwania
• Wyniki HOOS-12 lub KOOS-12
• Wydajność w teście siad–powstanie
• Lęk przed uszkodzeniem stawu
• Subiektywna ocena zdrowia w wizualnej skali analogowej EQ-5D
• Stosowanie opioidów

Badacze wybrali te zmienne w oparciu o model doboru konfounderów w analizie przyczynowo-skutkowej. Nie uwzględniono jednak nasilenia radiologicznej choroby zwyrodnieniowej stawów, wskaźnika masy ciała ani czynników społeczno-ekonomicznych.

Bardzo ważne do zapamiętania jest to, że to było badanie obserwacyjne zależności, a nie próba interwencyjna (trial) aktywności. Uczestników nie przydzielano losowo do grup o wysokim lub niskim wpływie (impact) aktywności. Osoby, które już potrafiły wykonywać aktywność o wysokim wpływie, prawdopodobnie różniły się od uczestników mniej aktywnych. Na początku badania (baseline) grupy o wysokim wpływie były młodsze, zgłaszały mniej bólu, lepiej wypadały w teście „chair stand” i miały lepszą ocenę własnego stanu zdrowia. Korekty statystyczne zmniejszyły te różnice, ale nie mogą zagwarantować, że zostały całkowicie wyeliminowane.

Po prostu: odds to nie to samo co ryzyko. W badaniu podano ilorazy szans (odds ratios). OR wynoszący 0,52 opisano jako 48% niższe odds, a nie — koniecznie — 48% niższe ryzyko bezwzględne. Na dane nie skorygowane (zaobserwowane odsetki) też trzeba uważać, bo brakowało informacji o wyniku dla wielu uczestników. Tylko mniej więcej 33–58% uczestników miało kompletne dane predyktorów — w zależności od kohorty, porównania i mediatora. Badacze zastosowali wielokrotne imputowanie (multiple imputation) z 30 zagnieżdżonymi zbiorami danych. To jest lepsze niż po prostu wykluczanie wszystkich, u których brakuje danych predyktorów.

Dane dotyczące wyników po endoprotezoplastyce stawu brakowały w przypadku około 37% w obu grupach. Imputacja wielokrotna może ograniczać błąd tylko wtedy, gdy założenia dotyczące tego, dlaczego dane są brakujące, są sensowne. Jeżeli osoby, które przeszły zabieg, lub osoby z gorzej nasilonymi objawami, były systematycznie mniej skłonne do udziału w obserwacji, to estymacje nadal mogą być obciążone.

Autorzy przeprowadzili 18 analiz mediacji: dwie stawy, trzech mediatorów oraz trzy porównania dotyczące aktywności. Testowanie licznych powiązanych hipotez zwiększa prawdopodobieństwo, że pojedynczy istotny statystycznie wynik pojawi się przypadkowo. Nie podano korekty dla wielokrotnych testów.

Przesłania na przyszłość

Wysokiej intensywności aktywność nie wiązała się z większymi szansami na wymianę biodra ani kolana. Chociaż u osób z aktywnością o wysokiej intensywności zaobserwowano niższe szanse wymiany biodra, nie stwierdzono jednoznacznego związku w przypadku wymiany kolana. Wyniki są uspokajające w kontekście potencjalnej szkody, ale nie pokazują, że wysoka aktywność zapobiega wymianie biodra ani że jej wpływ realnie różni się między biodrem a kolanem.

Osoby wykonujące aktywność o wysokiej intensywności wykonywały więcej powtórzeń w teście wstawania z krzesła, a lepsze wyniki w tym teście wiązały się z mniejszymi szansami na endoprotezoplastykę (wymianę) kolana. Ta zależność odpowiadała w przybliżeniu 8% mniejszym szansom na zabieg (Rpnie 0.92). Jednak aktywność o wysokiej intensywności nie wiązała się z mniejszymi ogólnymi szansami na endoprotezoplastykę (wymianę) kolana. Dlatego ta niewielka, pośrednia zależność powinna być traktowana jako wynik eksploracyjnej analizy statystycznej, a nie jako dowód, że aktywność o wysokiej intensywności zapobiega zabiegowi, poprawiając funkcję fizyczną.

U osoby z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego lub kolanowego, która chce kontynuować albo wznowić aktywność o charakterze obciążającym (z impactem), sensowne podejście kliniczne obejmowałoby:

• Określenie ich wcześniejszego doświadczenia z aktywnością oraz obecnych celów.
• Ocena zachowań bólowych, obrzęku i powrotu do zdrowia.
• Ocena siły kończyn dolnych i sprawności funkcjonalnej.
• Zaczynaj poniżej ich obecnej tolerancji i stopniowo zwiększaj obciążenie.
• Monitoruj reakcję w ciągu kolejnych 24–48 godzin.
• Korygowanie głośności, częstotliwości lub czasu regeneracji, gdy objawy stale się nasilają.

Dowiedz się więcej

Powrót do biegania po operacji wymiany stawu biodrowego?

Odniesienie

Liew BXW, Grønne DT, Roos EM, Skou ST. Udział w aktywności fizycznej o wysokiej intensywności i 12-miesięczne ryzyko alloplastyki stawu: podłużna analiza mediacji przeprowadzona na 17 661 pacjentach z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego lub biodrowego. Br J Sports Med. 2026 lip 9:bjsports-2026-111824. doi: 10.1136/bjsports-2026-111824. Epub przed wydaniem w numerze. PMID: 42414085.