Wprowadzenie

Osoby z bólem trwającym dłużej niż sześć miesięcy często wykazują cechy ośrodkowej sensytyzacji, w której nie występują procesy nocycepcji, ale więcej cech bólu nociplastycznego. Wcześniej okazało się, że około jeden na czterech pacjentów z bólem mięśniowo-szkieletowym barku wykazuje cechy uczulenia. (Previtali i in. 2021) Często osoby te są oporne na zwykłą opiekę, pomimo wypróbowania innych skutecznych strategii leczenia. Stopniowana wyobraźnia ruchowa wykazano, że aktywuj obszary związane z wykonywaniem ruchów w mózgu. Wykorzystując te same szlaki neuronalne, co w przypadku rzeczywistego ruchu, aktywacja tych obszarów mózgu może pozwolić na aktywację centralnych wzorców aktywacji specyficznych dla ruchu bez faktycznego wywoływania bólu. Ponieważ wcześniejsze badania wykazały obiecujące wyniki dotyczące przydatności stopniowanych wyobrażeń motorycznych, ale głównie w krótkim okresie, obecne badanie dotyczy wyników średnio- i długoterminowych.

Metody

W badaniu tym przeprowadzono jednogrupowe badanie przed i po interwencji z udziałem osób w wieku powyżej 60 lat cierpiących na co najmniej 6-miesięczny ból barku wtórny do tendinopatii i/lub częściowego zerwania stożka rotatorów. Kwalifikujący się kandydaci byli rekrutowani z działu fizjoterapii w prywatnej klinice w Chile. W ustaleniu diagnozy uczestniczył chirurg ortopeda.

Wszystkim uczestnikom zaoferowano zwykłą opiekę, na którą składały się niesteroidowe leki przeciwzapalne (celekoksyb 200 mg, 2x/d przez 14 dni), standardowa edukacja medyczna i fizjoterapia.

Wraz ze zwykłą opieką opracowano stopniowany program obrazowania motorycznego w oparciu o Mosely i wsp. (2012). Program ten był realizowany trzy razy w tygodniu przez sześć kolejnych tygodni. Wykorzystano trzy główne koncepcje stopniowanej wyobraźni ruchowej:

• Trening lateralności (ukryte wyobrażenie motoryczne): rozróżnianie lewej i prawej strony za pomocą aplikacji(aplikacja Recognise)

• Wyraźne wyobrażenia ruchowe: wyobrażanie sobie ruchów zgięcia, odwodzenia i rotacji kończyn, ale bez ich wykonywania. Aktywuje to korę przedruchową bez generowania ruchu i bez wywoływania bólu
• Terapia lustrzana: Obserwowanie nieuszkodzonej części ciała tworzy iluzję, że ramię porusza się bez bólu.

Głównym kryterium oceny było natężenie bólu, oceniane za pomocą wizualnej skali analogowej 0-10 (VAS). Według autorów, redukcja o 1,1 centymetra stanowi minimalną klinicznie istotną różnicę (MCID). Drugorzędne wyniki obejmowały 17-punktową Skalę Kinezjofobii Tampa (TSK) z minimalną wykrywalną zmianą (MDC) wynoszącą 5,6 punktu, Skalę Katastrofizacji Bólu (PCS) z MDC wynoszącym 9,1 punktu, aktywny zakres ruchu barku (AROM) mierzony za pomocą uniwersalnego goniometru i MDC wynoszącym 8° oraz Inwentarz Centralnej Sensytyzacji (CSI). Wyniki oceniano na początku badania, po 6 i 12 miesiącach.

Wyniki

148 uczestników zostało włączonych do tego badania pre-post. Populacja była w przybliżeniu równo podzielona na mężczyzn i kobiety. Na początku badania ich wynik CSI wynosił 48,3 punktu, co oznacza, że uczestnicy ci mieli umiarkowany poziom centralnych cech sensytyzacji (próg >40 punktów). Zgłaszali oni objawy średnio przez 61,2 miesiąca!

Analiza pierwszorzędowego wyniku wykazała spadek o 3,2 punktu w skali VAS , a efekt ten utrzymał się w ciągu rocznej obserwacji.

Wszystkie drugorzędowe wskaźniki wyników były znacznie lepsze po zastosowaniu stopniowanego programu wyobrażeń ruchowych, przy czym wszystkie przeszły test MCID.

• TSK: redukcja o 15,8 punktu po 6 miesiącach i o 16,1 punktu po 12 miesiącach.

• PCS: spadek o 29,8 punktu po 6 miesiącach i o 17,4 punktu po 12 miesiącach.

• Zgięcie ramienia AROM: wzrost o 24,2° po 6 miesiącach i o 29,9° po 12 miesiącach.

• CSI: poprawa o 12,7 punktu po 6 miesiącach i o 17,9 punktu po 12 miesiącach.

Obliczona wielkość efektu po 12 miesiącach wykazała duży efekt.

Pytania i przemyślenia

Badanie to wykazało istotne i wartościowe zmniejszenie intensywności bólu utrzymujące się przez 12 miesięcy po zakończeniu badania. Przedział ufności potwierdził wyniki, z redukcjami w pierwotnym wyniku, wszystkie powyżej progu MCID. Co więcej, wszystkie drugorzędne wyniki potwierdziły pierwotną analizę, a ich przedziały ufności również przekroczyły próg MCID. Najbardziej niezwykłe było to, że program stopniowanych wyobrażeń motorycznych był prowadzony tylko przez 6 tygodni, ale poprawa utrzymywała się do 6 i 12 miesięcy. Jest to osiągnięcie, które nie każdemu badaniu się udaje. W 2020 r. ci sami autorzy przeprowadzili już krótkoterminowe badanie, które również wskazywało na istotną poprawę wykraczającą poza progi klinicznie opłacalnej poprawy. Dlatego jestem ciekawy, czy efekty te zostałyby również osiągnięte w dalszych badaniach i bardziej rygorystycznych projektach.

Nie podano żadnych informacji na temat czasu między ostatnią sesją leczenia za pomocą stopniowanych wyobrażeń ruchowych a pierwszą obserwacją. Mogło być możliwe, że włączeni uczestnicy kontynuowali ćwiczenie wyuczonych wyobrażeń ruchowych, przeszli na inne terapie lub nie zrobili nic szczególnego. RCT opiera się na bardziej rygorystycznej metodologii, w której czynniki zakłócające mogą być uwzględnione w analizach.

Interesującą kwestią, którą należy wziąć pod uwagę w tym badaniu, jest to, że nie doszło do porzucenia lub utraty obserwacji, mimo że osoby z przewlekłymi dolegliwościami zostały poproszone o udział w 6-tygodniowym intensywnym okresie badania. Może to również wskazywać na skuteczność leczenia, ponieważ ludzie prawdopodobnie nie pozostaliby w badaniu, gdy nie osiągnęliby żadnego postępu, zwłaszcza gdy cierpią z powodu bólu już od ponad 5 lat.

Poprawa aktywnego zakresu ruchu zgięcia barku o 20° do 36° jest niezwykłym osiągnięciem w przypadku leczenia, które opiera się wyłącznie na ćwiczeniu wyimaginowanych ruchów i aktywowaniu wzorców ruchowych. Jeśli nie jesteś zaznajomiony ze stopniowanym obrazowaniem motorycznym, może się to wydawać magią lub czarami. Ale kiedy zagłębisz się nieco bardziej w badania, zobaczysz, że jest to dobrze ugruntowana opcja leczenia, opracowana przez znaną markę: Lorimer Mosely. Jest stosowany od dziesięcioleci, na przykład w regeneracji kończyn fantomowych i po udarze, ale także osoby z zespołem złożonego bólu regionalnego (CRPS) były szeroko badane i sięgają już 2000 roku.

Porozmawiaj ze mną

Nie było to randomizowane badanie kontrolowane (RCT), które jest złotym standardem pomiaru skuteczności leczenia. (Hariton i in., 2018) Zanim pojawiło się obecne badanie, dostępne były już dowody na stopniowane wyobrażenia motoryczne. Na przykład w 2020 r. w przeglądzie systematycznym przeprowadzonym przez Suso-Martí i wsp. stwierdzono, że "techniki reprezentacji ruchu w połączeniu ze zwykłą opieką są w stanie zmniejszyć intensywność bólu w porównaniu z konwencjonalnym leczeniem, zarówno w przypadku bólu pooperacyjnego, jak i przewlekłego. Jednak bardzo niskiej jakości dowody dotyczące tych technik wykazały, że potrzebne są dalsze badania w celu ich zastosowania w kontekście klinicznym". Od tego czasu pojawiły się badania:

• Strauss i in. (2021) przeprowadzili badanie RCT u pacjentów ze złożonym zespołem bólu regionalnego i stwierdzili, że 6-tygodniowe stopniowane wyobrażenia ruchowe zmniejszyły ból o 1 punkt w skali 0-10 VAS po 6 tygodniach, ale nie po 12, co wskazuje na krótkoterminowe korzyści.
• Cuenca-Martínez i in. w 2022 r. wskazali, że "Wyniki pokazują, że metody reprezentacji ruchu mogą być skuteczne w przypadku przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego, przy czym jakość dowodów jest niska do umiarkowanej. Wyniki wskazują również na zmniejszenie intensywności bólu poprzez interwencje MT u pacjentów z CRPS, chociaż wyników tych nie stwierdzono u pacjentów z fantomowym bólem kończyn lub bólem po udarze ".

Ponieważ było to badanie jednogrupowe typu pre-post, powinieneś mieć świadomość, że nie było porównania z innym leczeniem, jak ma to miejsce w przypadku randomizowanych badań kontrolowanych o złotym standardzie. Dlatego wnioski z tego badania nie mogą być jeszcze uznane za praktykę opartą na dowodach, ale mogą jedynie rzucić światło na przyszłe kroki. To badanie może zainspirować Cię do pomocy osobom, które mają podobne cechy w praktyce. W badaniu wzięli udział uczestnicy w wieku powyżej 60 lat, którzy cierpieli na przewlekłe RCRSP przez co najmniej 6 miesięcy. Pacjenci w twojej praktyce, którzy są porównywalni i którzy byli oporni na rutynową opiekę i wykazują oznaki centralnej sensytyzacji, mogą być odpowiednimi kandydatami do tego protokołu stopniowanych wyobrażeń motorycznych. Jednak w przypadku braku rygorystycznego, randomizowanego, kontrolowanego badania wykazującego skuteczność stopniowanych wyobrażeń ruchowych w RCRSP, w pierwszej kolejności należy stosować rutynową, najlepszą praktykę.

Biorąc pod uwagę już znane dowody, nieuwzględnienie grupy kontrolnej w badaniu Araya-Quintanilla i wsp. z 2024 r. stanowi ograniczenie. Jednakże, ponieważ badanie to obserwowało uczestników przez 12 kolejnych miesięcy, daje ono innowacyjny punkt widzenia i wskazuje na możliwości przyszłych badań i długoterminowych możliwości stopniowanej wyobraźni ruchowej.

Przesłania na przyszłość

To jednogrupowe badanie pre-post zainspirowało możliwość stopniowanego obrazowania motorycznego na długoterminowe wyniki obserwacji u osób cierpiących na przewlekły ból barku z cechami centralnej sensytyzacji. Ponieważ nie uwzględniono grupy kontrolnej, dowody nie są rozstrzygające, ale mogą pomóc w leczeniu pacjentów z podobnymi cechami bólu, którzy są oporni na zwykłą opiekę.

Odniesienie

Araya-Quintanilla F, Gutiérrez-Espinoza H, Méndez-Rebolledo G, Cavero-Redondo I, Álvarez-Bueno C, Stasinopoulos D. Affective and Clinical Outcomes Related to Pain After Graded Motor Imagery in Patients With Chronic Shoulder Pain: A Pre-Post-Single-Group Study. Rehabil Res Pract. 2024 Dec 20;2024:7355866. doi: 10.1155/rerp/7355866. PMID: 39735290; PMCID: PMC11679276.