Wprowadzenie

Endometrioza to choroba, w której tkanka podobna do endometrium rozwija się poza macicą i wiąże się z takimi objawami jak ból miednicy, niepłodność, bolesne miesiączkowanie (dysmenorrhea) oraz dyspareunia. Choć dość często wykorzystuje się badania obrazowe, takie jak MRI i USG, laparoskopia nadal pozostaje „złotym standardem” w diagnostyce, ponieważ zmiany nie zawsze są widoczne w badaniach obrazowych. Diagnoza jest często opóźniana — zwykle trwa to 5 do 8 lat — co może prowadzić do gorszych wyników leczenia pacjentek.

Pacjentki z endometriozą mogą również zgłaszać niespecyficzny ból dolnego odcinka kręgosłupa (LBP), co może prowadzić do nakładania się objawów obu jednostek chorobowych. Fizjoterapeuci powinni zdawać sobie sprawę z tych podobieństw i rozpoznawać objawy sugerujące endometriozę w bólu dolnego odcinka kręgosłupa, aby wesprzeć właściwe postępowanie i pomóc ograniczyć opóźnienie diagnostyczne.

Metody

Badania nad zależnością między bólem dolnego odcinka pleców a endometriozą są ograniczone. Badania metodą Delphi pozwalają zebrać i porównać dowody oraz osiągnąć konsensus w oparciu o opinie ekspertów w obszarach, gdzie brakuje danych.

Badanie obejmowało trzy rundy kwestionariuszy ankietowych (Ryc. 1). Dwie pierwsze rundy zostały przeprowadzone przez dwie odrębne grupy ekspertów: jedną specjalizującą się w endometriozie oraz drugą w bólu dolnego odcinka pleców. W trzeciej rundzie obie grupy połączono, aby osiągnąć końcowe uzgodnienie. W pierwszym kwestionariuszu udostępniono podsumowanie literatury, a wraz z każdą kolejną rundą przekazywano podsumowania poprzednich rund. Badanie zaplanowano na trzy rundy.

Autor badania przygotował wspólny dokument obejmujący cele, metodykę, podsumowanie aktualnej wiedzy na temat endometriozy oraz bólu dolnego odcinka pleców, a także ustalony związek między tymi dwiema jednostkami chorobowymi. Kompletowanie tej wspólnej dokumentacji poprzedził przegląd literatury naukowej.

Wybór ekspertów

Do dwóch odrębnych podgrup, z których każda obejmowała co najmniej dziewięciu ekspertów, rekrutowano ekspertów w endometriozie (fizjoterapeutów uroginekologicznych / pracujących z dnem miednicy) oraz ekspertów w bólu dolnego odcinka kręgosłupa (fizjoterapeutów układu mięśniowo-szkieletowego, grupa MSK), na podstawie kryteriów włączenia. Tę liczbę dobrano zgodnie z minimalną liczbą uczestników zalecaną dla Formalized Consensus Guidelines (RCF) przez francuską Krajową Agencję ds. Zdrowia (HAS).

Pierwsza runda

Pierwsza runda obejmowała 3 sekcje:

1. Charakterystyka uczestników i ich status eksperta;
2. Otwarte pytania dotyczące klinicznych sygnałów sugerujących endometriozę u pacjentek z bólem krzyża (LBP). Nie podano żadnych materiałów uczestnikom. Poproszono ich, aby zaproponowali co najmniej trzy elementy dla każdego etapu klinicznego rozumowania (zbieranie wywiadu, badanie kliniczne oraz ponowna ocena), a następnie ocenili ich znaczenie kliniczne (niskie, umiarkowane lub wysokie). Znaczenie kliniczne zdefiniowano w następujący sposób:
   • Niskie: nieznacznie zwiększa prawdopodobieństwo endometriozy i musi być połączone z innymi elementami.
   • Umiarkowane: umiarkowanie zwiększa prawdopodobieństwo i powinno być połączone co najmniej z jednym innym czynnikiem.
   • Wysoki: znacznie zwiększa prawdopodobieństwo i samo w sobie jest wystarczające, by podejrzewać endometriozę.
3. Stwierdzenia dotyczące kierowania pacjenta, oceniane w 7-stopniowej skali Likerta.

Druga runda 

Druga runda została przeprowadzona osobno w każdej podgrupie. Jej celem było osiągnięcie konsensusu co do pozycji zaproponowanych w pierwszej rundzie, ocena zgodności ekspertów w przypadku pozycji, które były bliskie konsensusu, oraz ocena nowych pozycji wynikających z przeformułowań zaproponowanych w pierwszej rundzie.

Trzecia runda 

Celem trzeciej rundy było osiągnięcie konsensusu pomiędzy dwoma podgrupami. Kwestionariusz obejmował zatem pozycje, które zostały zaakceptowane albo pozostały niepewne w obu podgrupach podczas pierwszych dwóch rund, a także pozycje wynikające z przeformułowań i komentarzy.

Kryteria analizy 

Runda 1

Wszystkie zaproponowane pozycje zostały utrzymane w drugiej rundzie. Zgrupowano je w tabeli i sklasyfikowano według tego, jak często były sugerowane. Tabelę wysłano ekspertom wraz z drugim kwestionariuszem. Odpowiedzi nienadające się do interpretacji lub niewłaściwe zostały wykluczone. Pozycje dotyczące kierowania pacjenta, oceniane w skali Likerta, analizowano zgodnie z kryteriami ustalonymi dla rund 2 i 3.

Runda 2 i 3

Eksperci oceniali każdy element w 7-stopniowej skali Likerta (1–7). Zgodę uznawano za osiągniętą, gdy wszystkie oceny były albo ≤ 4, albo ≥ 4. Wszystkie pozostałe rozkłady uznawano za brak zgody.

Każdą pozycję sklasyfikowano w następujący sposób:

• Silna zgodność (akceptowana): Mediana ≥ 6, zgodność wśród ekspertów oraz wszystkie oceny w zakresie [6–7]
• Zgodność względna (zaakceptowana): Mediana ≥ 5, zgodność między ekspertami oraz wszystkie oceny w [4–7] LUB wszystkie oceny w [4–7] z wyjątkiem jednej
• Niepewne: Mediana między 4 a 7, przy czym maksymalnie trzech ekspertów ocenia ≤ 4
• Odrzucone: Wszystkie pozostałe sytuacje

Szczególne przypadki (aby ograniczyć wpływ wartości odstających)

• Jeśli mediana wynosiła > 5,5, a wszystkie oceny mieściły się w [6–7] z wyjątkiem jednej (runda 2) lub dwóch (runda 3) niższych ocen (< 7), dany element uznawano za odpowiedni przy silnej zgodności
• Jeśli wszystkie oceny mieściły się w zakresie [4–7], z wyjątkiem jednej (runda 2) lub dwóch (runda 3) ocen poniżej 4, uznawano, że pozycja jest odpowiednia, z względnym stopniem zgodności

Dodatnie kryterium

Próg zgodności dla poziomów istotności klinicznej ustawiono na 75%.

Wyniki

Udział

W podgrupie MSK 9 na 10 ekspertów (90%) odpowiedziało na rundę 1, a 7 (70%) na rundy 2 i 3. W podgrupie PP 10/11 (90,9%) odpowiedziało na rundy 1 i 2, a 7 (63,6%) na rundę 3. Wszyscy eksperci ukończyli podyplomowe szkolenie w zakresie endometriozy lub bólu dolnego odcinka pleców. Około połowa była edukatorami lub prowadziła wykłady; 47% należało do towarzystw naukowych, 37% uczyło w szkołach fizjoterapii, a troje miało wkład w publikacje.

Wyniki rundy

W rundzie 1 wygenerowano 64 pozycje (MSK) i 61 (PP). Po rundzie 2 do rundy 3 przeszło 43 pozycje (MSK) i 27 (PP).

W rundzie 3 przyjęto 12 pozycji (9 klinicznych wskazówek sugerujących endometriozę w LBP oraz 3 rekomendacje do skierowania).

Uwzględniono konsensus dotyczący skierowań:

• Informowanie pacjentek o podejrzeniu endometriozy oraz zachęcanie do omówienia tego z lekarzem (zdecydowana zgoda)
• Odnosząc się do lekarza rodzinnego z pisemnym podsumowaniem i dalszą opieką fizjoterapeutyczną (względna zgodność)

Analiza rund

Wyniki były stabilne między rundą 2 a 3 (bez istotnych zmian).

Większość ostatecznych pozycji (82%) została zaproponowana przez obie grupy na początku; 18% pochodziło wyłącznie od grupy MSK.

Różnice między grupami:

• PP eksperci byli bardziej wybiórczy w kwestii elementów wywiadu
• Eksperci MSK byli bardziej wybiórczy pod kątem elementów badania klinicznego
• Mniej rozbieżności przy ponownej ocenie i w pozycjach dotyczących skierowania

Pytania i przemyślenia

W przypadku bólu miednicy do konsensusu doszły wyłącznie elementy wywiadu dotyczące zdrowia miednicy oraz objawów ze strony układu pokarmowego. Bardzo nasilone bolesne miesiączkowanie było jedynym objawem, który osiągnął konsensus jako sygnał sugerujący endometriozę w bólu dolnego odcinka pleców (LBP), co uzasadniało skierowanie pacjentki. W przypadku bólu dolnego odcinka pleców do konsensusu doszła tylko obecność bólu o charakterze cyklicznym. Pozostałe elementy wywiadu wymienione powyżej mogą jednak nadal mieć znaczenie kliniczne i łatwo je uwzględnić w ocenie pacjentów z bólem dolnego odcinka pleców.

Te ustalenia są spójne z istniejącą literaturą. A przegląd narracyjny podkreśla, że objawy związane z menstruacją są kluczowymi wskaźnikami i powinny skłaniać do skierowania. W literaturze popiera się też objawy ze strony układu pokarmowego oraz potencjalne czynniki genetyczne — obok dobrze udokumentowanych objawów, takich jak bolesne miesiączkowanie, przewlekły ból miednicy, dyspareunia i niepłodność.

Chociaż nie ma jednej, jednoznacznej hipotezy wyjaśniającej związek między endometriozą a bólem dolnego odcinka pleców, istnieje kilka możliwych wyjaśnień. Jednym z możliwych powodów jest ból rzutowany z miednicy do okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Dodatkowo centralna sensytyzacja — często obserwowana u pacjentek z endometriozą — może jeszcze bardziej sprzyjać występowaniu bólu dolnego odcinka pleców.

Ciekawy jest fakt, że opis przypadku opisywał tkankę endometrium zlokalizowaną na trzonie kręgu L3 u 33-letniej pacjentki zgłaszającej cyklicznie nawracający ból dolnego odcinka pleców; rozpoznanie potwierdzono w badaniu MRI oraz podczas biopsji chirurgicznej.

Porozmawiaj ze mną

To badanie pochodzi z pracy magisterskiej, więc ma wbudowane ograniczenia. Zostało przeprowadzone przez jednego badacza, co mogło zawęzić zakres pracy. Jak przyznaje sam autor, mogło to też wprowadzić błąd potwierdzenia — z możliwością, że niektóre pytania były ukierunkowane i podatne na subiektywną interpretację.

Mimo tych ograniczeń badanie stanowi cenny punkt wyjścia do identyfikacji cech klinicznych sugerujących endometriozę u pacjentek zgłaszających się z bólem dolnego odcinka pleców. Jednak uwzględnienie wyłącznie francuskich fizjoterapeutek może ograniczać możliwość uogólniania wyników. Przyszłe badania Delphi z udziałem szerszego i bardziej zróżnicowanego grona ekspertów z różnych regionów i środowisk — w tym ginekologów, położnych i innych odpowiednich przedstawicieli zawodów medycznych — mogłyby dostarczyć bardziej kompleksowych wniosków oraz umożliwić dokładniejsze zidentyfikowanie cech wspólnych (współwystępujących) dla tych schorzeń.

Metodologicznie zastosowanie ustrukturyzowanych pytań mogło wprowadzić błąd. Uwzględnienie odpowiedzi otwartych obok metod jakościowych, takich jak analiza tematyczna, mogłoby umożliwić bardziej pogłębione zbadanie zależności między bólem dolnego odcinka pleców a endometriozą. Dodatkowo potrzebne są dalsze badania walidacyjne, aby ocenić czułość i swoistość zidentyfikowanych cech klinicznych.

Przesłania na przyszłość

Kluczowe objawy sugerujące endometriozę w bólu dolnego odcinka pleców (LBP

• Silny ból miesiączkowy (silny ból, nieobecność w szkole/pracy lub oporność na leki przeciwbólowe pierwszego rzutu) – najsilniejszy konsensus w zakresie skierowania.
• Ból dolnego odcinka kręgosłupa związany z cyklem menstruacyjnym — cykliczny schemat może wskazywać na endometriozę.
• Głęboki ból dyspareuniczny (ból podczas stosunku płciowego).
• Przewlekły ból miednicy zlokalizowany w dolnej części brzucha.
• Objawy ze strony układu pokarmowego, takie jak wzdęcia, zaparcia, biegunka, nudności lub ból podczas trawienia.
• Wywiad rodzinny u krewnych pierwszego stopnia (matka, siostra) w kierunku endometriozy.
• Inne współistniejące miejsca bólu — mogą zwiększać podejrzenie, ale są mniej specyficzne.

Wyniki badania klinicznego — obserwacje

• Powielanie lub nasilenie bólu odcinka lędźwiowego kręgosłupa przy palpacji trzewnej jamy brzusznej (nadłonowej) — może sugerować udział trzewny.

Kwestie do ponownej oceny

• Monitoruj, czy wyzwalacze związane z cyklem miesiączkowym wywołują lub nasilają ból dolnego odcinka kręgosłupa, szczególnie gdy towarzyszą mu objawy z obszaru ano-rectal, układu moczowego lub seksualne.

Integracja kliniczna

• Uwzględnij przesiew objawów menstruacyjnych i z obszaru miednicy w ocenie bólu krzyża, nawet gdy pacjent zgłasza pozornie wyłącznie dolegliwości układu mięśniowo-szkieletowego.
• Pamiętaj, że ból przeniesiony z miednicy oraz centralna sensytyzacja mogą przyczyniać się do bólu dolnego odcinka kręgosłupa w endometriozie.

Ograniczenia, które warto mieć na uwadze

• Większość dowodów opiera się na konsensusie ekspertów wśród francuskich fizjoterapeutów; wyniki mogą nie odnosić się do sytuacji globalnie.
• Potrzebne są wysokiej jakości badania, aby dokładniej zbadać związek między bólem krzyża a endometriozą. 

Odniesienie

Cély, J. (2025). Przewlekłe bóle lędźwiowe: jakie „czerwone flagi” z badania układu mięśniowo-szkieletowego i podejścia terapeutycznego, by podejrzewać endometriozę? Propozycje zaleceń na podstawie badania Delphi. Fizjoterapia, „Przegląd”.