Wprowadzenie

Tendinopatia Achillesa to stan charakteryzujący się przedłużonym okresem występowania objawów, które mogą wpływać na jakość życia danej osoby i jej zdolność do uprawiania sportu lub aktywności fizycznej. Pomimo tego, że rehabilitacja oparta na ćwiczeniach jest najlepszą opcją, wiele osób nadal ma objawy po przerwaniu rehabilitacji. W tym świetle często uważa się, że należy prowadzić terapię ruchową połączoną z edukacją na temat bólu, aby dana osoba dowiedziała się o swojej chorobie. Model biopsychospołeczny jest szeroko stosowany w rehabilitacji i badaniach, ale często obwinia się go za zapominanie o części "bio". W tym badaniu autorzy próbowali porównać edukację w zakresie bólu prowadzoną poprzez wyjaśnienie biopsychospołeczne z edukacją patoanatomiczną, która była bardziej zorientowana biomedycznie, na wyniki w zakresie bólu i funkcji.

Metody

W tym badaniu sprawdzano, czy ma znaczenie, w jaki sposób wyjaśniasz pacjentowi tendinopatię Achillesa. Dlatego porównali uczestników z przewlekłą tendinopatią Achillesa, którzy uczestniczyli w programie ćwiczeń i zostali losowo przydzieleni do otrzymania biopsychospołecznego lub biomedycznego wyjaśnienia bólu. Głównym celem było porównanie różnicy w bólu i wynikach funkcjonalnych po 8 tygodniach.

Zarówno osoby z tendinopatią ścięgna Achillesa w części środkowej, jak i z tendinopatią przyczepu ścięgna Achillesa mogły zostać włączone do badania, gdy ścięgno Achillesa było główną lokalizacją bólu. Objawy musiały być wywoływane przez czynności związane z obciążeniem i zwiększać się do co najmniej 3/10 podczas chodzenia, podnoszenia pięty lub podskakiwania.

Uczestnicy zostali zapisani do programu ćwiczeń na 7 tygodni, w ramach którego otrzymali od 6 do 7 nadzorowanych 30-minutowych sesji. Pierwsza sesja trwała 45 minut. Osoby z nasilonym bólem podczas zgięcia grzbietowego kostki otrzymały dodatkowe uniesienia pięty. W drugim okresie między 9 a 12 tygodniem uczestnicy zostali poinstruowani, aby wykonywać ćwiczenia w domu.

Jedyną różnicą między grupami była treść programu edukacyjnego. Wyjaśnienie biopsychospołeczne opierało się na wybranych treściach, ale podkreślało biopsychospołeczną perspektywę neurofizjologii bólu. Ponadto poruszono wpływ katastrofizowania bólu i kinezjofobii. Promuje aktywność fizyczną w celu poprawy bólu i uzyskania trwałych efektów. Uczestnicy otrzymujący biomedyczne wyjaśnienie tendinopatii Achillesa dowiedzieli się o patofizjologii tego schorzenia i biomedycznych źródłach bólu. Co więcej, musieli oni zastosować zdobytą wiedzę podczas udziału w programie obciążania ścięgien. Podobnie jak w przypadku drugiej grupy, program promował udział w ćwiczeniach jako sposób na poprawę ogólnego stanu zdrowia fizycznego.

Z czego składał się program ćwiczeń? Dla obu grup przeprowadzono ten sam program. W fazie 1 program kładł nacisk na ćwiczenia izometryczne. Fazy 2 i 3 koncentrowały się odpowiednio na unoszeniu pięty i sprężystej funkcji ścięgna Achillesa. Postępy były dokonywane w oparciu o czas i wcześniej ustalone kryteria oparte na objawach i zdolności do wykonywania ćwiczeń, jak przedstawiono poniżej.

Ponieważ w badaniu RCT wzięli udział zarówno uczestnicy z tendinopatią ścięgna Achillesa w części środkowej, jak i z tendinopatią ścięgna Achillesa w części wewnętrznej, unoszenie pięty zostało ustandaryzowane tak, aby było wykonywane na równym podłożu bez fazy opadania. Uczestnicy byli zachęcani do udziału w ćwiczeniach rekreacyjnych i stopniowego zwiększania ich z upływem tygodni. W tym celu wprowadzono modyfikacje, aby zminimalizować nasilenie bólu podczas uczestnictwa w zajęciach rekreacyjnych. Przykładami modyfikacji były uniesienia pięty, krótsze kroki i zmiana czasu trwania aktywności.

Pomiary wyników uzyskano na początku badania i w pierwszorzędowym punkcie końcowym po 8 tygodniach. Kontrolę przeprowadzono po 12 tygodniach. Łącznie oceniono 5 domen:

1. Ból: ból wywołany ruchem podczas unoszenia pięty mierzony za pomocą NPRS bezpośrednio po wykonaniu ruchu. W tym przypadku minimalna klinicznie istotna różnica wynosi 2 punkty.
2. Funkcja zgłaszana przez użytkownika: Narzędzie Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS). Narzędzie to charakteryzuje się minimalną klinicznie istotną różnicą wynoszącą 7,6-8,4 punktu.
3. Czynniki psychospołeczne: mierzone za pomocą Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-17). Wynik powyżej 37 punktów wskazuje na podwyższony lęk przed ruchem, a minimalna klinicznie istotna różnica wynosi 5,5 punktu.
4. Funkcja oparta na wydajności: Zadania funkcjonalne oparte na wydajności zostały wykonane w następującej kolejności: chodzenie w wybranym przez siebie tempie, chodzenie w szybkim standardowym tempie (Froude 471), unoszenie pięty i podskoki. Ruchy te zostały ocenione pod kątem dobrego wykonania za pomocą analizy ruchu 3D.
5. Przetwarzanie nocyceptywne w ośrodkowym układzie nerwowym: W celu określenia progu bólu uciskowego przeprowadzono test sensoryczny przy użyciu algometru ciśnieniowego.

Wyniki

Sześćdziesięciu sześciu uczestników z przewlekłą tendinopatią Achillesa zostało włączonych do tego RCT. Cierpieli oni na tendinopatię Achillesa przez średnio 14 do 18 miesięcy, odpowiednio w grupach edukacji biopsychospołecznej i biomedycznej. W obu grupach nieco więcej osób cierpiało na tendinopatię Achillesa. Średnio korzystali oni z opieki 2 świadczeniodawców, z których większość stanowili fizjoterapeuci. Próbowali oni średnio 5 zabiegów. Ponad 60% z nich próbowało wcześniej wzmocnienia. Wydaje się, że jest to populacja dość odporna na terapię.

Grupy były dobrze zbalansowane na początku, z wyjątkiem unoszenia pięty i wysokości skoku. Praca unoszenia pięty została określona ilościowo jako suma zmiany wysokości kostki pomnożonej przez masę ciała dla maksymalnej liczby uniesień pięty (n), które byli w stanie wykonać. W grupie otrzymującej edukację biopsychospołeczną było to średnio 619 Nm, ale w grupie otrzymującej edukację biomedyczną było to 834 Nm. Wzrost chmielu na początku badania był o około 4 centymetry niższy w grupie otrzymującej edukację biomedyczną.

Po ośmiu tygodniach biopsychospołeczna edukacja na temat bólu nie była bardziej skuteczna niż edukacja biomedyczna. W obu grupach zaobserwowano podobną poprawę w zakresie bólu wywołanego ruchem, bez przewagi jednej z nich nad drugą. Średnio zaobserwowano zmniejszenie o 3 punkty od wartości wyjściowej do 8. tygodnia.

Funkcjonowanie mierzone za pomocą testu PROMIS Physical Function nie zwiększyło się z czasem.

Obie grupy zdołały z czasem poprawić swoją maksymalną liczbę uniesień pięty, ponownie bez przewagi jednej grupy nad drugą.

Zgłaszany poziom kinezjofobii zmniejszył się w trakcie badania w obu grupach, a poprawa ta utrzymała się po 12 tygodniach. Nie zaobserwowano poprawy w warunkowej modulacji bólu mierzonej za pomocą PPT.

Pytania i przemyślenia

• Co zrobiono, gdy ból się nasilił? Ćwiczenia z fazy, w której znajdował się pacjent, zostały zredukowane lub zastąpione ćwiczeniami z poprzedniej fazy. Na przykład, jeśli objawy uczestnika nasiliły się podczas fazy unoszenia pięty, uczestnik został poinstruowany, aby zmniejszyć wysokość ruchu unoszenia pięty, zmniejszyć liczbę powtórzeń i / lub zastąpić unoszenie pięty ćwiczeniami izometrycznymi, aż do ustąpienia nasilenia objawów.
• Funkcjonowanie fizyczne PROMIS nie uległo znaczącej poprawie, podczas gdy VISA-A tak. Nie było różnicy między uczestnikami, którzy mieli tendinopatię ścięgna Achillesa w miejscu wstawienia, a tymi, którzy mieli tendinopatię ścięgna Achillesa w środkowej części. Chociaż oba narzędzia oceniają sprawność fizyczną, istnieją między nimi pewne różnice. Narzędzie PROMIS Physical Function jest bardziej ogólną miarą, która może być stosowana w różnych stanach zdrowia i populacjach, podczas gdy kwestionariusz VISA-A jest specyficzny dla tendinopatii Achillesa.
  • Narzędzie PROMIS wykorzystuje komputerowe testy adaptacyjne, które pozwalają na skuteczną i precyzyjną ocenę funkcji fizycznych, podczas gdy kwestionariusz VISA-A składa się z zestawu stałych elementów.
  • Autorzy stwierdzili, że było to potencjalnie spowodowane efektem pułapu w narzędziu PROMIS.
• Jakie czynniki zadecydowały o poprawie w tej populacji? Przeprowadzono wieloczynnikową analizę regresji liniowej, która wykazała, że wyższy wyjściowy ból wywołany ruchem i większy wzrost poczucia własnej skuteczności PROMIS były związane z większą redukcją bólu wywołanego ruchem. Każdy 10-punktowy wzrost poczucia własnej skuteczności powodował zmniejszenie bólu wywołanego ruchem o 0,6 punktu. Model ten wyjaśniał prawie 60% wariancji w zakresie poprawy bólu wywołanego ruchem. Model 2, jak pokazano poniżej, analizował zmianę w VISA-A, ale ponieważ nie był to główny wynik, powiedziałbym, że nie jest to właściwe, aby go rozważać.

• Może nie każdy potrzebuje edukacji naukowej w zakresie bólu. Nie chodzi tu o podejście typu "jedno leczenie dla wszystkich". Chociaż jestem pierwszym, który wyjaśnia rzeczy moim pacjentom, gdy proszą o wyjaśnienie, z pewnością nie edukuję ich za każdym razem w zakresie neurofizjologii bólu. Czasami poświęcisz więcej uwagi bio-części wyjaśnienia. W innych przypadkach ważniejsze są aspekty psychologiczne lub społeczne. Badania pragmatyczne mogą rzucić na to ważne światło.
• W niedawnym przeglądzie systematycznym i metaanalizie Siddall et al., 2022 wykazali większe zmniejszenie bólu i niepełnosprawności, gdy edukacja w zakresie bólu była połączona z ćwiczeniami. Dlaczego to badanie pokazuje inne wyniki? Czytając artykuł Siddalla, możesz zauważyć, że obejmował on inną populację niż osoby z tendinopatią Achillesa. Mówią o "przewlekłym bólu mięśniowo-szkieletowym", ale kiedy zagłębisz się w badanie, zobaczysz, że obejmowało ono tylko populacje z bólem szyi, pleców i kręgosłupa.
• Co możemy zrobić jako profesjonaliści w dziedzinie fizjoterapii, gdy wiemy, że nasz pacjent szukał już porady i leczenia u innego fizjoterapeuty? Ogólnie rzecz biorąc, powiedziałbym: spróbuj sprawdzić, jak wyglądała wcześniejsza rehabilitacja, pod względem tego, co zostało zrobione, jak długo i w jaki sposób. Zbierz jak najwięcej informacji, aby spróbować znaleźć "brakujące ogniwo" w tej wcześniejszej rehabilitacji. Często słyszę, że ukończyli 18 sesji fizjoterapii w ciągu 6 tygodni. Ponieważ wiadomo, że stan tendinopatii Achillesa nie ustępuje szybko, rozłożenie tych sesji na miesiące i nauczenie pacjenta samodzielnego leczenia między sesjami wydaje się znacznie bardziej wartościowe. Fizjoterapia odchodzi od leczenia pacjentów w kierunku prowadzenia i wzmacniania ich pozycji.
• Edukacja biomedyczna została uznana za leczenie placebo. Wątpię, aby było to prawdziwe placebo, ponieważ pacjent dowiaduje się więcej o swoim stanie i otrzymuje wyjaśnienie, co może powodować ból. Zakres ten różni się od biopsychospołecznego punktu widzenia, ale niesie ze sobą ważne informacje na temat samej patologii.

Porozmawiaj ze mną

• Czy to możliwe, że wystąpił efekt przeniesienia? Dokument nie zawierał informacji, że potencjalny efekt przeniesienia między grupami wystąpił lub nie. To, co sprawdzili, to zaślepienie, które było dobre, ponieważ ponad 50% uczestników w obu grupach wierzyło, że otrzymali program edukacyjny, który zespół badawczy uważał za najbardziej skuteczny.
• Aby zapewnić spójność programu, ćwiczenia unoszenia pięty nie były wykonywane w pochyleniu, ale na równym podłożu. Zostało to zrobione, aby uniknąć bólu i podrażnień u osób z tendinopatią Achillesa. Podział na tendinopatię ścięgna Achillesa w miejscu wstawienia i pośrodku mógł być bardziej odpowiedni.

Wiadomości do domu

W badaniu tym zbadano wpływ edukacji w zakresie bólu dostarczanej poprzez wyjaśnienie biopsychospołeczne w porównaniu z edukacją patoanatomiczną na wyniki w zakresie bólu i funkcjonowania. Edukacja w zakresie bólu została zintegrowana z programem ćwiczeń. Na podstawie uzyskanych wyników okazuje się, że nie ma znaczenia, w jaki sposób wyjaśnisz pacjentowi tendinopatię ścięgna Achillesa. Po ośmiu tygodniach ani edukacja skoncentrowana na biomedycynie, ani edukacja w zakresie biopsychospołecznej nauki o bólu nie były bardziej korzystne. W obu grupach zaobserwowano podobne zmniejszenie bólu wywołanego ruchem, bez wyraźnej przewagi jednej grupy nad drugą. Pomiędzy wartością wyjściową a 8. tygodniem zaobserwowano średni spadek o 3 punkty.

Odniesienie

Chimenti RL, Post AA, Rio EK, Moseley GL, Dao M, Mosby H, Hall M, de Cesar Netto C, Wilken JM, Danielson J, Bayman EO, Sluka KA. Wpływ nauki o bólu i ćwiczeń na ból i funkcjonowanie w przewlekłej tendinopatii Achillesa: zaślepione, kontrolowane placebo, wyjaśniające, randomizowane badanie. Ból. 2023 Jan 1;164(1):e47-e65. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002720. Epub 2022 Jun 17. PMID: 36095045; PMCID: PMC10016230.

Dodatkowe odniesienie

Hancock MJ, Maher CG, Laslett M, Hay E, Koes B. Artykuł dyskusyjny: co się stało z "bio" w bio-psycho-społecznym modelu bólu krzyża? Eur Spine J. 2011 Dec;20(12):2105-10. doi: 10.1007/s00586-011-1886-3. Epub 2011 Jun 25. PMID: 21706216; PMCID: PMC3229745.