Wprowadzenie

W listopadzie ubiegłego roku opublikowaliśmy nasz przegląd badań na temat wykonalności ćwiczeń w przypadku bólu barku związanego z mankietem rotatorów (RCRSP) autorstwa Cavaggion i wsp. (2023). W badaniu tym stwierdzono, że 88% pacjentów przestrzegało 7 z 9 nadzorowanych sesji fizjoterapii, ale odsetek ten spadł do 50% pacjentów skutecznie uczestniczących w co najmniej 22 z 27 sesji bez nadzoru. Ponieważ głównym celem tego badania było zbadanie wykonalności ćwiczeń z bólem w RCRSP, uwzględniono tylko 12 uczestników. Bez grupy kontrolnej nie wyciągnięto żadnych wniosków na temat przydatności ćwiczeń w bólu i potrzebne były dalsze badania, aby uzyskać rozstrzygające wyniki. Autorzy wyciągnęli wnioski ze swojego studium wykonalności i odpowiednio dostosowali metodologię, aby przezwyciężyć pewne bariery zgodnie ze zgodnością i opiniami uczestników. Badanie to, wykorzystując randomizowany, kontrolowany projekt próbny, będzie w stanie nadać większe znaczenie przydatności ćwiczeń w bólu dla RCRSP.

Metody

W badaniu wzięli udział uczestnicy cierpiący na przewlekły ból barku (co najmniej 3 miesiące) w wieku 18-65 lat. Ich ból w spoczynku wynosił maksymalnie 2/10. Obecność RCRSP została potwierdzona przez co najmniej 3 z 5 pozytywnych testów:

• Ból podczas testu Neera
• Ból podczas testu Hawkinsa-Kennedy'ego
• Ból w teście Jobe'a
• Bolesny łuk między 60° a 120°
• Ból lub osłabienie podczas testu oporu rotacji zewnętrznej

Po włączeniu do badania, uczestnicy zostali losowo przydzieleni do Grupy 1, która ćwiczyła z bólem lub do Grupy 2, która wykonywała ćwiczenia ramion bez bólu. Dziewięć nadzorowanych sesji fizjoterapii zaplanowano na 12 tygodni, z jedną sesją tygodniowo przez pierwsze 5 tygodni i 4 sesjami rozłożonymi na pozostałe siedem tygodni. Podczas tygodni bez nadzoru pacjenci byli instruowani, aby wykonywać ćwiczenia 3 razy w tygodniu w domu. W tygodniach nadzorowanych, oprócz jednej sesji nadzorowanej, 2 razy w tygodniu zalecano ćwiczenia w domu.

Każda nadzorowana sesja fizjoterapii składała się z 10-15 minut terapii manualnej i 15-20 minut ćwiczeń. W grupie 1 wykonano zestaw czterech ćwiczeń z progresywnym obciążeniem, przy czym 3 ćwiczenia były ukierunkowane na przekwalifikowanie par sił mięśni ramion. Te trzy ćwiczenia zostały wykonane bezboleśnie, a 1 ćwiczenie wywołało ból w zakresie 4-7 w 10-punktowej skali NRS.

Grupa 2 wykonała wszystkie 4 ćwiczenia bez bólu. Tolerowany był maksymalny poziom 0-2 w skali NRS.

Ćwiczenia zostały wybrane przez fizjoterapeutę z wcześniej zdefiniowanego zestawu ćwiczeń i indywidualnie dostosowane do każdego pacjenta. Dwa ćwiczenia zostały wykonane w zamkniętym łańcuchu kinetycznym (kategoria 1), a dwa ćwiczenia zostały wybrane z kategorii 2 (z użyciem taśm oporowych) i 3 (z użyciem hantli). Ćwiczenia z kategorii 4 były stosowane tylko w razie potrzeby i obejmowały rozciąganie.

Ćwiczenia kategorii 1 mogą obejmować:

• Naciśnij w górę
• Wypchnij
• Rotacja zewnętrzna przy ścianie
• Prowadnice ścienne

W kategorii 2 odpowiednie były następujące ćwiczenia z użyciem taśm oporowych:

• Niski rząd
• Wyprost w 0° uprowadzenia
• Przywodzenie poziome
• Rotacja zewnętrzna przy 0° odwodzenia
• Rotacja zewnętrzna przy 90° uprowadzenia

Ćwiczenia kategorii 3 były ćwiczeniami ekscentrycznymi z użyciem hantli/ciężarów i mogły składać się z:

• Uprowadzenie w płaszczyźnie strzałkowej
• Uprowadzenie w płaszczyźnie łopatki
• Możliwe były ćwiczenia o niższej amplitudzie

Głównym wynikiem zainteresowania był wskaźnik bólu barku i niepełnosprawności (SPADI), w zakresie od 0-100, przy czym niższe wyniki oznaczają brak bólu/niepełnosprawności, a wyższe wyniki oznaczają gorsze wyniki. Minimalną klinicznie istotną różnicę ustalono na 20 punktów.

Wyniki

Czterdziestu trzech uczestników zostało włączonych do RCT. Dwudziestu jeden z nich przydzielono do Grupy 1, a dwudziestu dwóch do Grupy 2. Ich podstawowa charakterystyka została przedstawiona poniżej.

Wyniki pierwotnej analizy wykazały znaczący wpływ czasu, ale nie zaobserwowano interakcji między grupami. Niezależnie od przydziału do grupy, wszyscy uczestnicy poprawili się z czasem we wszystkich aspektach kwestionariusza SPADI. Zmniejszenie bólu i niepełnosprawności było większe niż MCID we wszystkich punktach czasowych. W okresie T0-T1 zmniejszenie o 20,71 (CI95%: 14,91; 26,51) i efekt ten utrzymywał się w okresie T0-T2 (26,42, CI95% 20,71; 32,12) i T0-T3 (33,21, CI95% 27,45; 38,96). Biorąc pod uwagę przedział ufności, redukcja w 9 tygodniu (T1) nie była znacząca dla każdego uczestnika, ponieważ dolna granica przedziału była poniżej MCID 20 punktów.

Pytania i przemyślenia

Ze względu na brak różnic między grupami możemy stwierdzić, że zarówno ćwiczenia bez bólu, jak i ćwiczenia z bólem w przypadku RCRSP są skutecznymi opcjami zmniejszania bólu i niepełnosprawności, biorąc pod uwagę znaczną poprawę w czasie. Nie zaobserwowano dodatkowego wpływu ćwiczeń na ból. Co ciekawe, zdarzenia niepożądane i przestrzeganie zaleceń były podobne w obu grupach. Wskazuje to, że ci, którzy ćwiczyli z bólem, nie cierpieli bardziej, wbrew temu, co można by przypuszczać. W związku z tym autorzy doszli do wniosku, że ćwiczenia nad bólem w przypadku RCRSP nie są konieczne. Równie dobrze możesz stwierdzić, że bolesne ćwiczenia nie są "niebezpieczne" i nie prowadzą do mniejszego przestrzegania zaleceń ani większych skutków ubocznych. Możesz wykorzystać te informacje, aby wyjaśnić, że ból podczas ruchu nie wyrównuje szkód.

Już w fazie wykonalności klinicyści wskazali, że trudno było znaleźć 4 bolesne ćwiczenia. Autorzy dostosowali zatem procedury tak, aby obejmowały tylko jedno ćwiczenie wywołujące ból. Ale także w tym RCT, u sześciu z 21 uczestników Grupy 1, żadne ćwiczenie nie było w stanie być prowokujące. Jednak przed rozpoczęciem badania autorzy dostosowali swój protokół odpowiednio do możliwości znalezienia ćwiczeń prowokacyjnych.

• W przypadku, gdy ani jedno ćwiczenie nie zostało uznane za wywołujące ból, zamiast skali bólu NRS zastosowano ocenę odczuwanego wysiłku (RPE). Mogło to prawdopodobnie doprowadzić do zmiany w postrzeganiu, ponieważ korzystanie z RPE prowadzi do postrzegania trudniejszych ćwiczeń, podczas gdy przejście wyżej w skali NRS może oznaczać, że uwaga na ból jest utrzymywana.
• U osób z przewlekłymi zespołami bólowymi terapia jest często ukierunkowana na stymulację zależną od czasu lub obciążenia, w której osiąga się stopniowy wzrost trudności.
• Lotze i in. (2015) wskazał już, że "fakt, że ból nie wskazuje na uszkodzenie, oznacza, że interwencja nie musi całkowicie unikać bólu. Trening powinien być uzależniony od czasu lub obciążenia, a nie od bólu. Gdy ból nasila się w trakcie lub po zakończeniu terapii, pacjentowi można przypomnieć, że nie jest to objaw uszkodzenia, ale strategia ochronna nadmiernie chronionego systemu. Odkryliśmy, że konieczna jest równowaga między empatią a "trzymaniem linii", że adaptacja, powrót do normalności, nie nastąpi bez obciążenia systemu".

Użycie RPE u niektórych uczestników spowodowało zmianę intencji badania. Wykorzystanie RPE jako skali do uczynienia ćwiczeń bardziej wymagającymi jest interesującą ścieżką przyszłych badań. Prawidłowość obecnego badania może być ograniczona, ponieważ nie wszyscy w grupie ćwiczącej z bólem faktycznie odczuwali ból podczas ćwiczeń.

Porozmawiaj ze mną

Metodologia była zgodna z procedurami studium wykonalności, ale bardziej dopracowana. Na przykład tylko 4 ćwiczenia i tylko 1 z tych ćwiczeń musiało wywoływać ból w zakresie 4-7/10 w numerycznej skali oceny (NRS). Ta adaptacja nastąpiła, ponieważ autorzy wierzyli, że zwiększy to przestrzeganie i zgodność. Pomysł ten został potwierdzony, ponieważ w obu grupach osiągnięto 100% przestrzeganie nadzorowanych sesji fizjoterapii, a 86% przestrzegało programu ćwiczeń w domu w grupie ćwiczącej z bólem w porównaniu z niższym przestrzeganiem w grupie bez bólu (65%). Pokazuje to, jak ważne jest przeprowadzenie badania pilotażowego lub studium wykonalności przed zaprojektowaniem randomizowanego, kontrolowanego badania.

Postrzegany powrót do zdrowia i satysfakcja były bardzo wysokie w obu grupach. Po 9 tygodniach wszyscy uczestnicy Grupy 1 uznali się za wyleczonych, a 94% w Grupie 2 również.

Należy pamiętać, że obecne wyniki można uogólnić tylko na pacjentów, którzy odczuwają jedynie niewielki ból lub dyskomfort w spoczynku (NRS 2/10), ponieważ był to jeden z głównych wymogów przy włączaniu do badania. Ponieważ w obecnym RCT nie uwzględniono prawdziwej grupy kontrolnej, nie możemy z całą pewnością stwierdzić, czy to ćwiczenia spowodowały poprawę, czy też historia naturalna miała swój wpływ.

Przesłania na przyszłość

Obecne badanie wskazuje, że ćwiczenia nie muszą być bolesne w leczeniu przewlekłego RCRSP. Pokazało to jednak również, że nie jest konieczne unikanie bólu podczas ćwiczeń w tej populacji. Wnioski są ograniczone do osób z RCRSP przez co najmniej 3 miesiące, u których poziom bólu spoczynkowego jest minimalny.

Odniesienie

Cavaggion C, Luque-Suarez A, Voogt L, Juul-Kristensen B, Wollants G, Beke L, Fransen E, Struyf F. Exercise into Pain in Chronic Rotator Cuff-Related Shoulder Pain: Randomizowane kontrolowane badanie z 6-miesięczną obserwacją. Open Access J Sports Med. 2024 Nov 30;15:181-196. doi: 10.2147/OAJSM.S483272. PMID: 39635498; PMCID: PMC11616428.