Wprowadzenie

Migrena to przewlekła choroba neurologiczna o złożonej i wciąż nie w pełni poznanej patofizjologii. Coraz więcej dowodów wskazuje, że migrena obejmuje liczne mechanizmy w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, w tym zmiany w funkcjonowaniu kory mózgowej, wzgórza, podwzgórza i pnia mózgu. Zaburzenia narządu ruchu odcinka szyjnego, takie jak ból szyi, osłabiona siła mięśni szyi oraz zmienione wzorce aktywacji mięśni, są również często powiązane z migreną.

Częste współwystępowanie bólu szyi i migreny może wskazywać na zaangażowanie kompleksu trójgliczo-szyjnego (trigeminocervical complex), który integruje bodźce nocyceptywne pochodzące z odcinka szyjnego kręgosłupa oraz układu trójdzielnego. Ból szyi może zatem przyczyniać się do występowania lub stanowić wyraz objawów migreny, dostarczając potencjalnego uzasadnienia dla ukierunkowania postępowania na region szyjny w ramach leczenia migreny. W związku z tym interwencje fizjoterapeutyczne, w tym terapia ruchem/ćwiczeniami ukierunkowana na poprawę siły mięśni szyi, kontroli motorycznej i stabilizacji, są powszechnie stosowane w praktyce klinicznej.

Ten przegląd systematyczny przedstawia aktualny stan dowodów dotyczących skuteczności ćwiczeń siłowych i stabilizacyjnych w leczeniu bólów głowy.

Metody

Dane były systematycznie wyszukiwane w elektronicznych bazach danych medycznych zgodnie z wytycznymi PRISMA oraz rozszerzeniem PRISMA dotyczącym wyszukiwania literatury.

Kryteria włączenia i wyłączenia przedstawiono w tabeli 1. Jeśli chodzi o programy ćwiczeń, badania wykluczono, gdy nie można było wyodrębnić ani oddzielić konkretnych efektów wzmacniających ćwiczeń na ból głowy od wyników raportowanych w badaniach.

Ekstrakcja danych 

Uwzględniono 12 kwalifikujących się badań. Cechy uczestników, szczegóły interwencji, warunki porównania oraz zgłaszane wyniki zostały niezależnie wyodrębnione przez dwóch recenzentów. 

Jakość metodologiczną oceniano za pomocą checklisty Downs i Black, służącej do oceny jakości badań klinicznych. W przypadku opisów przypadków wykorzystano checklistę CARE do oceny jakości metodologicznej. Na koniec zastosowano narzędzie Risk of Bias (RoB), aby ocenić ryzyko błędu w badaniach eksperymentalnych.

Analiza danych i metaanaliza 

Wyniki przeanalizowano według trzech różnych miar wyniku: 

• Intensywność bólu głowy
• Częstotliwość bólów głowy 
• Uczestnicy zgłaszali objawy związane z migreną

Autorzy wyodrębnili średnią i odchylenie standardowe przed i po interwencji, gdy tylko było to dostępne. Badania, które nie dostarczały wystarczających danych do analizy, zostały wykluczone.

W przypadku badań eksperymentalnych przeprowadzono meta-analizę z efektami losowymi, zakładając, że prawdziwy efekt ćwiczeń na ból głowymoże się różnić między badaniami z powodu wrodzonych różnic. Hedges’g zastosowano do porównania efektów między badaniami wykorzystującymi różne skale pomiarowe, a wielkości efektu interpretowano jako:

• 0,20: mały efekt
• 0,50: umiarkowany efekt
• 0,80: duży efekt

W badaniach obserwacyjnych stosowano różnice średnie (MD), gdy badania wykorzystywały te same skale pomiarowe — dzięki temu można było bezpośrednio porównywać wyniki.

W końcu wyniki przedstawiono na wykresach leśnych (forest plots), które pokazują szacowany efekt każdego badania, efekt łączny oraz 95% przedział ufności.

Wyniki

Po procesie identyfikacji i weryfikacji do przeglądu włączono 12 artykułów. Wśród badań było 5 RCT, 3 badania obserwacyjne, 1 studium przypadku oraz 3 abstrakty konferencyjne. Więcej szczegółów na temat badania podano w tabeli 2. 

Wyniki oceny ryzyka stronniczości

Jakość metodologiczna uwzględnionych badań była zróżnicowana, a w dodatku występowały istotne różnice w warunkach kontrolnych i protokołach ćwiczeń. Ograniczone raportowanie działań niepożądanych oraz rezygnacji uczestników dodatkowo zmniejszyło zaufanie do przedstawionych dowodów. Dodatkowo zróżnicowanie interwencji ćwiczeniowych na bóle głowy — od programów ukierunkowanych na odcinek szyjny po szersze treningi oporowe obejmujące górną część ciała lub całe ciało — utrudnia wskazanie, podejście do jakich ćwiczeń jest najbardziej skuteczne w leczeniu migreny.

Głównymi obawami dotyczącymi randomizowanych badań kontrolowanych były procesy randomizacji i ukrywania przydziału, a także sposób postępowania z brakującymi danymi dotyczącymi wyników. Dwa badania uznano za obarczone wysokim ryzykiem błędu systematycznego ze względu na brak grupy kontrolnej. Dodatkowo, ponieważ interwencje obejmowały terapię ruchem, nie było możliwe zaślepienie uczestników. Ponieważ uczestników nie da się zaślepić w badaniach z interwencjami opartymi na ćwiczeniach, badania wykorzystujące wyniki zgłaszane przez pacjentów nieuchronnie miały pewne zastrzeżenia co do oceny wyników. To ograniczenie jednak nie musi automatycznie podważać uzyskanych wniosków, ponieważ wyniki zgłaszane przez pacjentów są kluczowe do oceny subiektywnych objawów migreny, takich jak ból i aura.

Podsumowanie obliczeń wielkości efektu 

Częstotliwość bólów głowy:

Częstość bólów głowy oceniano jako liczbę bólów głowy lub napadów migreny na miesiąc. Zebrane wyniki pokazały umiarkowany efekt w zmniejszaniu częstości bólów głowy. Jednocześnie wśród RCT zaobserwowano istotną heterogeniczność, co wskazuje na znaczną zmienność zgłaszanych efektów pomiędzy badaniami. Badania obserwacyjne również wykazały korzystny wpływ na częstość bólów głowy, choć w jednym badaniu występował bardzo szeroki przedział ufności, co sugeruje spore niepewności co do oszacowanego efektu.

Nasilenie bólu głowy: 

Intensywność bólu głowy oceniano za pomocą Visual Analogue Scale (VAS) lub Numeric Rating Scale (NRS). Trzy badania obserwacyjne wykazały pozytywne efekty w zakresie intensywności bólu głowy. Natomiast wyniki badań RCT były niespójne: przedziały ufności przecinały linię braku efektu, co wskazuje na brak statystycznie istotnego wpływu wzmacniania i stabilizacji na intensywność bólu głowy. Niemniej jednak te wnioski należy interpretować ostrożnie, biorąc pod uwagę znaczne zróżnicowanie między badaniami oraz niewielkie liczebności próbek, co mogło ograniczyć możliwość wykrycia efektów o istotnym znaczeniu klinicznym.

Miara niepełnosprawności: 

W uwzględnionych badaniach zastosowano pięć różnych miar do oceny niepełnosprawności związanej z bólem głowy. Zsyntezowane wyniki wskazały na umiarkowane zmniejszenie niepełnosprawności, choć między badaniami zaobserwowano znaczną heterogeniczność. Największe poprawy odnotowano przy użyciu: Dizziness Handicap Inventory (DHI), Migraine Disability Assessment (MIDAS) oraz Headache Impact Test-6 (HIT-6).

Badania obserwacyjne

Badania obserwacyjne wykazały zmniejszenie częstości i nasilenia bólów głowy, przy czym największą poprawę odnotowano w zakresie niepełnosprawności związanej z bólami głowy. Jednocześnie dwa badania opisały dodatnie średnie zmiany odpowiednio dla częstości bólów głowy i ich nasilenia, choć ich przedziały ufności przecinały linię braku efektu.

Wykorzystując ramy GRADE, oceniono pewność dowodów jako niską do bardzo niskiej. Było to przede wszystkim spowodowane ograniczeniami metodologicznymi, w tym niewystarczającymi procedurami randomizacji, niekompletnymi danymi dotyczącymi wyników, istotną heterogenicznością oraz brakiem precyzji, przy czym przedziały ufności przekraczały linię braku efektu — szczególnie w przypadku częstości i nasilenia bólów głowy. Dlatego potrzebne są dobrze zaprojektowane badania z zastosowaniem ustandaryzowanych protokołów, aby zwiększyć zaufanie do wyników i wyciągnąć silniejsze wnioski.

Pytania i przemyślenia

Jedno pytanie dotyczy tego, czy osłabiona siła mięśni szyi powinna być traktowana jako skutek, a nie przyczyna objawów. Obniżona siła mięśni szyjnych może przede wszystkim odzwierciedlać zahamowanie związane z bólem albo zmienioną kontrolę motoryczną, niezależnie od tego, jaki jest podstawowy mechanizm bólu. Jeśli tak jest, stabilizacja i wzmacnianie odcinka szyjnego mogą głównie odnosić się do konsekwencji tej dolegliwości, a nie do jej podstawowych czynników napędzających. Ta hipoteza może zostać dodatkowo poparta ustaleniami pokazującymi większą poprawę w zakresie niepełnosprawności w porównaniu z nasileniem i częstością bólów głowy. 

Inną kwestią jest to, czy ból szyi stanowi czynnik współistniejący tylko u wybranej podgrupy pacjentów z migreną. Ze względu na zróżnicowaną etiologię migreny związany z nią ból szyi może u części pacjentów nasilać objawy, a u innych nie. To wskazuje na potrzebę lepszych sposobów identyfikowania uwarunkowań istotnych dla konkretnego pacjenta oraz określania, którzy pacjenci najprawdopodobniej skorzystają z terapii ruchem. U niektórych pacjentów ćwiczenia na ból głowy mogą nawet nasilać objawy, co jeszcze bardziej podkreśla znaczenie lepszej stratyfikacji pacjentów.

W końcu — jak w badaniach zdefiniowano „ćwiczenia stabilizacyjne”? Interwencje wyraźnie się różniły. Obejmowały m.in. trening wytrzymałości mięśni zginaczy i prostowników głębokich szyi, ćwiczenia czaszkowo-szyjne oraz protokoły stabilizacyjne, ale z niejasno określonymi parametrami. Brak standaryzacji mógł więc osłabić zsumowane efekty, a także utrudnia ustalenie, które konkretne elementy ćwiczeń są najskuteczniejsze. Taka zmienność może też częściowo wyjaśniać znaczną heterogeniczność obserwowaną w badaniach.

Porozmawiaj ze mną

Zacznijmy od intensywności bólu głowy. W RCT (rycina 4A) łączony efekt wyniósł Hedges’ g = 0,41 (95% PU −0,35 do 1,18). Co ważne, jest to ustandaryzowany rozmiar efektu, a nie surowa zmiana w punktach NRS lub VAS. Choć estymacja punktowa wskazuje na niewielki do umiarkowanego efekt, przedział ufności obejmuje zero. To znaczy, że w skali łączonych dowodów z RCT nie wykazano statystycznie istotnej różnicy między leczeniem a grupą kontrolną. Istotna była też heterogeniczność (I² = 74,1%), co sugeruje dużą zmienność między badaniami. Ponieważ efekt jest ustandaryzowany, nie można go też porównać bezpośrednio z surowym wynikiem MCID bez dostępu do danych indywidualnych z poszczególnych badań.

Badania obserwacyjne opowiadają nieco inną historię (Rysunek 4B). Tutaj uśredniony efekt oznacza surową zmianę średniej przed–po wynoszącą 1,72 punktu (95% CI 0,15–3,29). Jeśli uwzględnione badania wszystkie stosowały porównywalne skale 0–10, to odpowiada to mniej więcej 17% całego zakresu skali i przekracza powszechnie przyjmowany próg ok. 10% uznawany za klinicznie istotną poprawę. Niemniej to ustalenie trzeba interpretować ostrożnie: heterogeniczność była bardzo wysoka (I² = 96,7%), co wskazuje na istotne różnice między badaniami. Co więcej, ponieważ te badania nie miały kontroli, zaobserwowane polepszenie nie musi koniecznie wynikać z konkretnej interwencji fizjoterapeutycznej.

Więc czemu RCT-y i badania obserwacyjne opowiadają jakby różne historie? RCT-y nie wykazały statystycznie istotnego łącznego efektu w natężeniu bólu głowy, podczas gdy badania obserwacyjne raportowały stosunkowo duŜą poprawę po leczeniu. To jednak nie musi oznaczać, że fizjoterapia nie działa. Raczej ta różnica pokazuje, jak projekt badania wpływa na to, do czego w ogóle możemy dojść. Badania obserwacyjne pokazują, co dzieje się z pacjentami otrzymującymi fizjoterapię w praktyce, ale nie potrafią rozdzielić konkretnych efektów interwencji od efektów kontekstowych lub nieswoistych, naturalnych wahań objawów, regresji do średniej czy innych czynników. Z kolei RCT-y dostarczają mocniejszych dowodów dotyczących zależności przyczynowo‑skutkowych, choć charakter warunku kontrolnego decyduje o tym, jaka dokładnie część leczenia jest realnie testowana. Biorąc pod uwagę różne miary efektu, projekty badań i istotną heterogeniczność, te łączone oszacowania nie powinny więc być porównywane bezpośrednio tak, jakby mierzyły równoważny efekt leczenia.

Obraz wygląda nieco inaczej w przypadku niepełnosprawności (rysunek 5). Autorzy połączyli kilka różnych miar niepełnosprawności z zastosowaniem g Hedgesa, co jest zasadne, gdy wyniki ocenia się w oparciu o różne skale. Dzięki temu można statystycznie łączyć miary takie jak PSFS, MIDAS, NDI, DHI i HIT-6 mimo ich odmiennych systemów punktacji. Istnieje jednak ważna uwaga koncepcyjna: te narzędzia nie mierzą dokładnie tego samego konstruktu. Odnajdują one elementy dotyczące funkcjonowania fizycznego, niepełnosprawności związanej z migreną, niepełnosprawności szyi, wpływu związanego z zawrotami głowy oraz wpływu związanego z bólami głowy. Dlatego chociaż uśredniony standaryzowany efekt jest interpretowalny statystycznie, jego znaczenie kliniczne jest mniej oczywiste, ponieważ zsumowano dość różne punkty końcowe. Znaczna heterogeniczność (I² = 70,7%) dodatkowo przemawia za tym, by podchodzić do tego uśrednionego oszacowania z ostrożnością.

Przesłania na przyszłość

• Ćwiczenia na siłę i stabilizację przy bólach głowy mogą pomóc ograniczyć niepełnosprawność związaną z migreną, ale dowody pozostają niejednoznaczne.
• Wpływ na częstość i nasilenie bólów głowy jest mniej spójny: badania RCT nie wykazały jednoznacznej korzyści, a między badaniami występuje znaczna heterogeniczność.
• Protokoły ćwiczeń różniły się znacznie między badaniami, co utrudnia wskazanie, które konkretne podejście wzmacniające lub stabilizujące, dawka albo podgrupa pacjentów najprawdopodobniej odniosłaby największą korzyść.
• Zaburzenia w obrębie szyi mogą być czynnikiem współwystępującym, a nie bezpośrednią przyczyną objawów migreny. Sugeruje to, że wzmacnianie odcinka szyjnego niekoniecznie trzeba traktować jako leczenie podstawowej migrenowej patofizjologii.
• Dla klinicystów terapia ruchem nadal może mieć znaczenie w leczeniu niepełnosprawności, ale postępowanie powinno być indywidualizowane — z uwzględnieniem reakcji objawów oraz czynników przyczyniających się, właściwych danemu pacjentowi.
• Potrzebne są badania RCT o wyższej jakości, z ustandaryzowanymi protokołami ćwiczeń i lepszą stratyfikacją pacjentów, aby określić szczegółowy wpływ wzmacniania i stabilizacji odcinka szyjnego na objawy migreny.

Odniesienie

Burus J, O’Dell DR, Robinson C, Holt A, Hoch JM. Ćwiczenia wzmacniające i stabilizujące odcinek szyjny w leczeniu migreny: Przegląd systematyczny. Cephalalgia. 2026;46(7).

Dowiedz się więcej

Ten odcinek podcastu Physiotutors dostarcza większego wglądu w prowadzenie fizjoterapii u osób z migreną.