Wprowadzenie

Badanie to miało na celu określenie skuteczności ćwiczeń w porównaniu z zabiegiem chirurgicznym w zakresie jakości życia, niepełnosprawności i bólu u osób z dużymi lub masywnymi naderwaniami stożka rotatorów. Informacje te są szczególnie ważne, ponieważ większość badań porównujących obie interwencje obejmuje jedynie małe lub umiarkowane naderwania stożka rotatorów. W badaniach tych najczęściej preferowaną opcją leczenia są ćwiczenia fizyczne. U osób z dużymi lub masywnymi naderwaniami stożka rotatorów często unika się operacji, ponieważ istnieje duże prawdopodobieństwo ponownego naderwania. Aby móc skutecznie informować i doradzać tym osobom, badania takie jak to są bardzo mile widziane. Jaka jest zatem skuteczność ćwiczeń w przypadku dużych lub masywnych naderwań mankietu rotatorów?

Metody

Do niniejszego przeglądu systematycznego zakwalifikowano randomizowane, kontrolowane lub quasi-randomizowane badania kliniczne z udziałem osób dorosłych, u których rozpoznano klinicznie duże lub masywne naderwanie stożka rotatorów, spełniające co najmniej jedno z poniższych kryteriów:

• Uszkodzenie dwóch lub więcej ścięgien
• Rozdarcie o wielkości co najmniej 3 cm lub "nieoperacyjne".

Badania miały na celu zbadanie skuteczności ćwiczeń w przypadku dużych lub masywnych naderwań mankietu rotatorów. Tryby ćwiczeń składały się z aktywnego wsparcia, zamkniętego łańcucha, aktywnej mobilizacji z oporem i proprioceptywnych ćwiczeń barku jako samodzielnej interwencji lub jako części aktywnego podejścia multimodalnego. Głównymi ocenianymi wynikami były jakość życia, niepełnosprawność i ból, a pewność dowodów została oceniona zgodnie z kryteriami GRADE.

Wyniki

W sumie w wyniku wyszukiwania uzyskano 5 artykułów, które zostały uwzględnione w przeglądzie. W trzech artykułach ćwiczenia porównano z inną interwencją niechirurgiczną, a w dwóch badaniach ćwiczenia porównano z zabiegiem chirurgicznym. Ocena bólu po 12 miesiącach wykazała znaczącą poprawę bólu o 0,47 (95% CI 0,07-0,88) po operacji, popartą bardzo niską pewnością dowodów.

Ćwiczenia były w stanie zapewnić znaczącą poprawę rotacji zewnętrznej barku o 9° (95% CI 2,16-16,22) po 6 miesiącach, popartą dowodami o niskiej pewności.

Pytania i przemyślenia

W wynikach uwzględniono pięć artykułów. Ponieważ jednak ten przegląd systematyczny miał dwa cele, tylko 2 kwalifikowały się do odpowiedzi na pytanie o skuteczność ćwiczeń w porównaniu z zabiegiem chirurgicznym. Jednak na rycinie 2 na wykresie leśnym znalazły się dwa badania dotyczące ćwiczeń i operacji (Lambers Heerspink i in. 2015 oraz Moosmayer i in. 2014), ale także jedno badanie porównujące ultradźwięki, porady i zastrzyki sterydowe w razie potrzeby z ćwiczeniami lub bez nich (Ainsworth i in. 2009). Oprócz tych kilku badań uwzględnionych w metaanalizie (i przedstawionych tutaj na wykresie leśnym), charakterystyka tych badań jest moim zdaniem bardzo niejednorodna. Prawdopodobnie zastanawiasz się również, dlaczego w tej samej analizie porównano 2 próby ćwiczeń z zabiegiem chirurgicznym i 1 próbę porad plus lub minus ćwiczenia.

Wyniki metaanalizy ujawniają 2 istotne wnioski: operacja jest lepsza w zmniejszaniu bólu po 1 roku o prawie 0,5 punktu w skali VAS, a ćwiczenia poprawiają rotację zewnętrzną o 9° w 6-miesięcznej obserwacji. Słyszałem, że uważasz, że nie ma to znaczenia klinicznego.

Czy mam rozumieć, że autorzy nadal publikowali swoje odkrycia? Tak, oczywiście, sformułowali odpowiednie pytanie i perspektywicznie pomyśleli o metodologii potrzebnej do uzyskania odpowiedzi na sformułowane pytanie. Następnie przeprowadzili wyszukiwanie zgodnie z zasadami, ale okazało się, że znaleźli tylko kilka badań. Czy powinni byli porzucić te badania, ponieważ wydaje się, że istnieją ograniczone dowody zgodnie z ich zdefiniowanym wyszukiwaniem? Nie, ponieważ protokół został zarejestrowany, więc musieli kontynuować przegląd. Teraz przynajmniej wiemy, że dowody są ograniczone. Czy ta recenzja wnosi wiele do dziedziny klinicznej? Nie, niestety nie. Czy zatem operacja jest tak samo skuteczna jak ćwiczenia w przypadku dużych i masywnych naderwań stożka rotatorów, jak mówi tytuł? A może ćwiczenia są równie skuteczne jak operacja? Pewność dowodów była niska lub bardzo niska, co oznacza, że dalsze badania z dużym prawdopodobieństwem zmienią wnioski z tego przeglądu. W związku z tym, bardziej niż sugeruje tytuł, nie można udzielić jednoznacznej odpowiedzi na podstawie tych wyników.

Porozmawiaj ze mną

Jak wspomniano powyżej, różnice były niewielkie i nie miały znaczenia klinicznego. Oprócz tego pojawiły się pewne problemy z określonymi kryteriami włączenia. Zgodnie z kryteriami włączenia, duże lub masywne rozdarcia zdefiniowano jako "o wielkości co najmniej 3 cm lub nieoperacyjne", ale nie podano dalszej definicji, w jaki sposób zdefiniowano rozdarcie jako "nieoperacyjne". Ponadto w przeglądzie uwzględniono również pacjentów ze współistniejącymi schorzeniami barku, takimi jak choroba zwyrodnieniowa stawów wtórna do artropatii stożka rotatorów. Tutaj możemy zadać pytanie, jak wpłynęło to na wyniki. Niestety, nie podano tutaj odsetka pacjentów ze współistniejącymi patologiami. Te dwa aspekty byłyby bardzo potrzebne, aby móc porównać wyniki tego badania z charakterystyką twojego pacjenta. Niestety, tutaj jesteśmy pozostawieni w niewiedzy.

Jeśli ćwiczenia były połączone z alternatywnymi metodami, takimi jak mobilizacje stawów, terapia iniekcyjna (kortykosteroidy) i/lub analgezja, grupa kontrolna musiała otrzymać te same alternatywne metody. Więc nie ma problemu.

Wiadomości do domu

Oświadczenie i tytuł tego artykułu wydają się wskazywać, że ćwiczenia są równie skuteczne jak operacja w przypadku dużych i masywnych naderwań stożka rotatorów. Różnice były jednak niewielkie i nie miały znaczenia klinicznego. Pewność dowodów była niska lub bardzo niska, więc przyszłe badania najprawdopodobniej zmienią wnioski z tego badania. W związku z tym ani operacja, ani ćwiczenia w przypadku dużych lub masywnych naderwań stożka rotatorów nie są wspierane wyłącznie na podstawie tych ustaleń.

Drugorzędnym celem tego badania było przedstawienie charakterystyki interwencji ćwiczeń. Niestety, autorzy doszli do wniosku, że mediana wyników CERT wyniosła 7 na 19. Wynik ten wskazuje na kompletność raportowania interwencji wysiłkowych w badaniach RCT. Jak widać, liczba raportów z prób wysiłkowych jest niewielka, co utrudnia porównywanie różnych interwencji. Pozostało więc jeszcze wiele do zrobienia!

Odniesienie

Fahy, K., Galvin, R., Lewis, J., Mc Creesh, K., Exercise as effective as surgery in improving quality of life, disability, and pain for large to massive rotator cuff tears: Przegląd systematyczny i metaanaliza, Musculoskeletal Science and Practice (2022), doi: https://doi.org/10.1016/ j.msksp.2022.102597.