Wprowadzenie

Zapobieganie upadkom oparte na ćwiczeniach jest powszechnie akceptowane i zalecane w celu uniknięcia upadków w populacji osób starszych. Przegląd Cochrane przeprowadzony przez Sherrington i wsp. (2020) stwierdzili, że ćwiczenia fizyczne były w stanie zmniejszyć liczbę upadków o 23% u starszych osób mieszkających w społeczności. Jest to szczególnie ważne, ponieważ upadki stanowią główne ryzyko szybkiego pogorszenia stanu funkcjonalnego i znacznie zmniejszają ryzyko przeżycia (Vincent i in. 2024). Istnieją zalecenia dotyczące wdrożenia wczesnej rehabilitacji po złamaniu w celu zminimalizowania negatywnych skutków, ale zapobieganie upadkom może mieć jeszcze większy wpływ na daną osobę. Aby skutecznie zalecać ćwiczenia zapobiegające upadkom, powinniśmy lepiej zrozumieć, kto może odnieść z nich największe korzyści, aby skutecznie dotrzeć do odpowiednich osób. Jednak kwestia tego, kto może odnieść korzyści z programu zapobiegania upadkom opartego na ćwiczeniach, nie została dokładnie zbadana. W związku z tym w obecnym badaniu zastanawiano się, czy prędkość chodu na początku badania modyfikowała skuteczność programu ćwiczeń ukierunkowanego na zapobieganie upadkom w tej populacji.

Metody

Badanie to było wtórną analizą 12-miesięcznego randomizowanego badania kontrolowanego (RCT), opublikowanego w 2019 r. przez Liu-Ambrose i in., w którym uwzględniono mieszkających w społeczności uczestników w wieku 70 lat i starszych, którzy doświadczyli upadku niesynkopalnego w poprzednim roku. Zostali oni zrekrutowani z kliniki zapobiegania upadkom w Vancouver w Kanadzie.

Zostali oni poddani ocenie ryzyka upadku w Klinice Zapobiegania Upadkom, w tym badaniu lekarskiemu i leczeniu przez geriatrę, w oparciu o wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Geriatrycznego dotyczące zapobiegania upadkom. Było to zgodne z następującym algorytmem i zostało oznaczone jako standardowa ścieżka opieki w tym badaniu i mogło obejmować dostosowanie leków, zalecenia dotyczące stylu życia i skierowanie do innych pracowników służby zdrowia w razie potrzeby.

Kwalifikujący się kandydaci zostali wybrani na podstawie wyższego ryzyka przyszłych upadków w oparciu o wynik oceny profilu fizjologicznego wynoszący co najmniej 1 odchylenie standardowe powyżej wartości normatywnych dla wieku lub wynik testu wstawania i chodzenia na czas dłuższy niż 15 sekund, lub gdy mieli historię 2 lub więcej upadków niesynchronicznych w ciągu ostatniego roku. Ponadto musieli oni mieć normalne zdolności poznawcze, na co wskazywał wynik co najmniej 24/30 w teście Mini-Mental State Examination, oraz oczekiwaną długość życia wynoszącą co najmniej 1 rok na podstawie opinii ekspertów geriatrów. Musieli być w stanie przejść więcej niż 3 metry.

Pacjenci z chorobami neurodegeneracyjnymi w wywiadzie, demencją, udarem lub nadwrażliwością tętnic szyjnych (omdlenia) zostali wykluczeni.

Oryginalne badanie RCT randomizowało uczestników do standardowej opieki, jak wspomniano powyżej, lub do programu zapobiegania upadkom opartego na ćwiczeniach. Ten program ćwiczeń obejmuje 5 ćwiczeń wzmacniających o progresywnym poziomie trudności:

• Prostowniki kolan (4 poziomy)
• Zginacze kolan (4 poziomy)
• Porywacze bioder (4 poziomy)
• Zginacze podeszwowe stawu skokowego (2 poziomy)
• Zginacze grzbietowe stawu skokowego (2 poziomy)

Przeprowadzono kilka progresywnych ćwiczeń przywracających równowagę:

• Zgięcia kolan (4 poziomy)
• Chodzenie do tyłu (2 poziomy)
• Chodzenie i obracanie się (2 poziomy)
• Chodzenie bokiem (2 poziomy)
• Chodzenie na palcach (2 poziomy)
• Chodzenie z pięty do tyłu (1 poziom)
• Sit-to-stand (4 poziomy)

Ćwiczenia te były zalecane w domach uczestników przez fizjoterapeutę. Uczestnicy otrzymali podręcznik interwencji opisujący ćwiczenia oraz obciążniki do mankietów, aby z czasem zwiększać trudność ćwiczeń.

Po pierwszej wizycie uczestnicy zostali poproszeni o wykonywanie ćwiczeń 3 razy w tygodniu przez około 30 minut na sesję. Fizjoterapeuta wracał 3 razy co 2 tygodnie po wizycie początkowej, aby monitorować wykonywanie ćwiczeń i rozwijać je w miarę możliwości. Ostatnia, piąta wizyta została zaplanowana na 6 miesięcy. Oprócz wykonywania programu zapobiegania upadkom opartego na ćwiczeniach, uczestnicy byli zachęcani do chodzenia przez 30 minut, co najmniej dwa razy w tygodniu.

Na początku uzyskano następujące pomiary:

• Globalne funkcje poznawcze, przy użyciu Montreal Cognitive Assessment (0-30, wyższe wyniki oznaczają lepszą wydajność)
• Funkcjonalny wskaźnik chorób współistniejących (0-18, wyższe wyniki wskazują na więcej chorób współistniejących).
• Umiejętności niezależnego życia, oceniane za pomocą skali Lawton i Brody Instrumental Activities of Daily Living Scale (0-8, wyższe wyniki wskazują na większą niezależność).
• Nastrój, z 15-punktową Geriatryczną Skalą Depresji (0-15, wyniki 5 lub mniej oznaczają normalny nastrój).
• Wygodna prędkość chodu, oceniana za pomocą testu chodu na 4 metry, w którym uczestnicy zaczynali od całkowitego zatrzymania się i szli wzdłuż linii wskazującej 4 metry. Ich czas został przeliczony na prędkość (m/s) i sklasyfikowany jako wolny (≤ 80 m/s) lub normalny (> 80 m/s), w oparciu o Światowe wytyczne dotyczące zapobiegania upadkom i postępowania w przypadku osób starszych.

Pierwszorzędowym wynikiem był wskaźnik zgłaszanych przez siebie upadków w ciągu 12 miesięcy, rejestrowany na podstawie miesięcznych kalendarzy upadków. Drugorzędne wyniki mierzyły funkcje fizyczne i poznawcze i obejmowały Krótką Baterię Sprawności Fizycznej (SPPB), Test Wstań i Idź na czas oraz Test Zastępowania Symboli Cyfrowych (DSST).

• SPPB mierzy równowagę i mobilność i składa się ze statycznego testu równowagi, 5-krotnego testu siadania do stania i 4-metrowego testu chodu. Wyniki wahają się od 0 do 12, a niższe wyniki są predyktorem przyszłej niepełnosprawności ruchowej.
• Test wstawania i chodzenia z pomiarem czasu mierzy mobilność funkcjonalną, gdzie dłuższe czasy wskazują na gorszą wydajność
• Funkcjonowanie poznawcze jest mierzone za pomocą DSST. Uczestnikom prezentowana jest legenda symboli i odpowiadających im liczb, a następnie muszą oni oznaczyć serię pustych liczb odpowiednimi symbolami. Wyniki wahają się od 0-84, przy czym wyższe wyniki oznaczają lepszą wydajność. Niska wydajność przewiduje poważną niepełnosprawność ruchową i późniejsze upadki, zgodnie z Davis i in. (2017).

Głównym celem tego badania była ocena wpływu interwencji na późniejsze upadki oraz ustalenie, czy wpływ na nie miała wolna lub normalna prędkość chodu. Zbadano również, czy wyjściowa prędkość chodu danej osoby modyfikowała wpływ ćwiczeń na różnice we wskaźnikach upadków.

Wyniki

W badaniu wzięło udział 344 uczestników, którzy zostali losowo przydzieleni do grupy standardowej opieki lub grupy ćwiczeniowej. Poniżej przedstawiono ich charakterystykę wyjściową.

134 uczestników zostało sklasyfikowanych jako osoby z wolną prędkością chodu na początku badania, a 210 uczestników miało normalną prędkość chodu na początku badania. Nie było różnic między grupami w charakterystyce wyjściowej wśród uczestników z niską prędkością chodu. Uczestnicy z prawidłową prędkością chodu byli starsi (średnia = 81,31 lat; SD = 5,76 lat) w grupie standardowej opieki niż w grupie interwencji ćwiczeń (średnia = 79,70 lat; SD = 5,69 lat) (P = 0,04).

Wpływ na częstość upadków w zależności od wyjściowej prędkości chodu

W głównym badaniu RCT stwierdzono zmniejszony odsetek kolejnych upadków u osób losowo przydzielonych do programu profilaktycznego opartego na ćwiczeniach w porównaniu z osobami otrzymującymi zwykłą opiekę zapewnioną przez geriatrę. Obecna analiza koncentrowała się na wpływie wyjściowej prędkości chodu na obserwowaną poprawę w zakresie redukcji upadków. Po 6 miesiącach stwierdzono wskaźnik incydentów (IRR) na poziomie 0,56 u osób z wolną prędkością chodu na początku badania, w porównaniu do IRR na poziomie 0,88 u osób z prawidłową prędkością chodu na początku badania. Oznacza to, że interwencja ruchowa znacznie zmniejszyła liczbę upadków o 44% u osób z niską prędkością chodu na początku badania. Efekt ten zniknął po 12 miesiącach.

W przypadku osób z normalną wyjściową prędkością chodu nie stwierdzono znaczącego wpływu interwencji na częstość upadków.

Wskaźniki upadku na osobę na rok

Współczynnik upadków po 6 miesiącach w grupie ćwiczącej wynosił 0,46 upadku na osobę na rok, w porównaniu do 0,79 upadku na osobę na rok w grupie objętej standardową opieką. Po 12 miesiącach liczba ta wzrosła w obu grupach do 1,81 upadku na osobę na rok i 2,95 upadku na osobę na rok, odpowiednio w grupie ćwiczącej i w grupie standardowej opieki.

Analizując ten efekt w odniesieniu do wyjściowej prędkości chodu, wskaźniki upadków u osób z wolną wyjściową prędkością chodu wykazały znaczące zmniejszenie liczby upadków na osobę na rok u osób losowo przydzielonych do grupy zapobiegania upadkom opartej na ćwiczeniach, w porównaniu z osobami w grupie standardowej opieki po 6 miesiącach (szacunkowa średnia różnica = 0,33 upadku na osobę na rok; 95% CI = 0,60 do -0,06; P = 0,02) i 12 miesiącach (szacunkowa średnia różnica = 1,14 upadku na osobę na rok; 95% CI = 2,16 do -0,12; P = 0,03).

Wśród uczestników z prawidłową prędkością chodu, nie było znaczących różnic we wskaźnikach upadków między osobami z grup objętych interwencją wysiłkową i standardową opieką po 6 miesiącach (IRR=0,88; 95% CI=0,55-1,38; P =,57) i 12 miesiącach (IRR=0,67; 95% CI=0,44-1,02; P =,06).

Łączna liczba upadków

W grupie objętej standardową opieką po 12 miesiącach odnotowano większą liczbę skumulowanych upadków w porównaniu z osobami w grupie ćwiczącej. Różnica ta była niezależna od wyjściowej prędkości chodu. Co zaskakujące, osoby z wolną prędkością chodu na początku randomizowane do grupy ćwiczeniowej miały najniższą liczbę skumulowanych upadków w ciągu 12 miesięcy.

Eksploracyjne wyniki drugorzędowe były zgodne z zaobserwowaną poprawą w analizach pierwotnych:

• Wyniki w teście "Wstań i idź" stały się szybsze w grupie ćwiczącej po 6 miesiącach, wskazując na szybsze tempo chodzenia.
• Po 12 miesiącach grupa ćwicząca miała lepsze wyniki DSST, co wskazuje na poprawę szybkości przetwarzania poznawczego
• Nie zaobserwowano różnic po zakończeniu interwencji w grupie z normalną wyjściową prędkością chodu

Pytania i przemyślenia

Uczestnicy ci zostali zrekrutowani ze specjalistycznego ośrodka opieki, co może mieć istotne implikacje dla rutynowej praktyki fizjoterapeutycznej. Zostali oni zbadani przez geriatrę pod kątem schorzeń, przyjmowanych leków, wzroku, funkcjonowania neurologicznego, stanu psychicznego, układu sercowo-naczyniowego i funkcji autonomicznych. Pamiętaj, że powinieneś sprawdzić te elementy u pacjenta zgłaszającego się do Ciebie, który nie widział specjalisty przed wizytą u Ciebie. Idealnym rozwiązaniem byłoby nawiązanie ścisłej współpracy z lekarzem rodzinnym pacjenta, ponieważ osoby starsze, które są narażone na ryzyko upadku, mogą być lepiej leczone na poziomie multidyscyplinarnym.

Okazało się, że nie ma różnic w przestrzeganiu interwencji w zakresie zapobiegania upadkom opartej na ćwiczeniach między osobami o wolnym i normalnym tempie. Autorzy stwierdzili zatem, że interwencja była wykonalna zarówno dla osób o wolnym, jak i normalnym tempie. Warto jednak zauważyć, że przestrzeganie zaleceń wynosiło około 50%, co oznacza, że średnio ukończono tylko połowę zalecanych sesji. Biorąc pod uwagę, że wymagane było tylko 12 sesji miesięcznie (3 sesje tygodniowo), zaobserwowane korzyści można potencjalnie zwiększyć dzięki lepszemu nadzorowi i wskazówkom.

Należy również pamiętać, że osoby zgłaszały przestrzeganie programu zapobiegania upadkom opartego na ćwiczeniach poprzez wysyłanie miesięcznych kalendarzy lub rozmowy telefoniczne. W tym przypadku może pojawić się tendencyjność, w której respondenci mają tendencję do odpowiadania na pytania w sposób, który będzie pozytywnie postrzegany przez innych. Mogą oni na przykład przesadnie zgłaszać przestrzeganie sesji ćwiczeń. Oczywiście, stronniczość pamięci mogła również odegrać pewną rolę, zwłaszcza gdy spojrzeliśmy wstecz na ich przestrzeganie przez cały miesiąc. Sposoby poprawy przestrzegania zaleceń w celu skutecznego stymulowania uczestników do ukończenia programu zapobiegania upadkom powinny być traktowane priorytetowo, ponieważ może istnieć duże pole do poprawy obserwowanych efektów.

Ograniczeniem tego badania było to, że kategoryzacja prędkości chodu na wolny i normalny nie opierała się na wartościach normatywnych dopasowanych do wieku, ale na stałym punkcie odcięcia 0,80 m/s. Starsi dorośli wykazują spadek prędkości, ale porównując wszystkich dla tego samego progu, może to prowadzić do błędnej kategoryzacji. Chociaż ten punkt odcięcia został oparty na zaleceniach Światowych Wytycznych dotyczących Zapobiegania Upadkom i Postępowania z Osobami Starszymi, jest to coś, co należy wziąć pod uwagę. Kasović i in. (2021) ustalili wartości normatywne dla każdej kategorii wiekowej u starszych osób dorosłych i stwierdzili, że tylko mniejszość ich próby miała prędkość chodu poniżej 0,80 m/s. Rzeczywiście, potencjalnie rekrutowali bardziej sprawnych uczestników, ponieważ rekrutowali się z Towarzystwa Rekreacji Sportowej dla osób starszych w Zagrzebiu, ale wartości normatywne pokazują, że kategoryzowanie osoby w wieku 70+ z prędkością chodu około 0,9 niekoniecznie jest szybkim chodzeniem, ponieważ ich normy pokazują również tempo około 1,0 plus. Zastosowanie progu 0,80 m/s może być ważnym wskaźnikiem zwiększonego ryzyka upadku, ale należy porównać daną osobę z jej normatywną grupą odniesienia i dążyć do osiągnięcia wyższego poziomu rehabilitacji niż zalecany próg odcięcia 0,80 m/s zastosowany tutaj do celów analizy.

Porozmawiaj ze mną

Randomizacja była stratyfikowana według płci, ponieważ wskaźniki upadków różnią się między mężczyznami i kobietami, ale płeć nie była brana pod uwagę przy pomiarach prędkości chodu. Sugerowałbym użycie wartości normatywnych do porównania pacjenta na poziomie indywidualnym, zamiast na poziomie grupy.

Pojawiły się znaczące różnice wyjściowe: grupa o normalnej prędkości chodu była średnio młodsza, lepsza w wynikach sprawności fizycznej (SPPB i Timed Up & Go), miała lepsze funkcje poznawcze, mniej chorób współistniejących i większą niezależność. Podczas gdy drugorzędne wyniki zostały skorygowane o te różnice wyjściowe, analiza pierwotna nie została skorygowana. Oznacza to, że wszelkie istniejące wcześniej różnice w tych cechach mogły potencjalnie wpłynąć na zaobserwowane różnice we wskaźnikach upadków między grupami. Dlatego też stanowi to ogromne ograniczenie tego badania. Chociaż w badaniu podkreślono znaczną redukcję upadków w grupie wolnej prędkości chodu po 6 miesiącach, nadal możliwe jest, że część tego efektu może być związana z różnicami wyjściowymi między grupami, a nie tylko z interwencją. Analizy wtórne uwzględniały jednak różnice wyjściowe w liniowych modelach mieszanych jako zmienne towarzyszące i wspierały wyniki analizy pierwotnej, dodając kolejną warstwę zrozumienia do wyników.

Nie wystąpiły różnice we wskaźnikach rezygnacji między uczestnikami z wolną i normalną prędkością chodu, co wskazuje na wykonalność programu zapobiegania upadkom opartego na ćwiczeniach.

Powstaje pytanie, czy lepsze przestrzeganie zaleceń mogłoby jeszcze bardziej poprawić obserwowane zmniejszenie ryzyka. Jeśli tak, należy zalecić dokładniejsze monitorowanie i wskazówki, szczególnie w przypadku osób z już wolnymi prędkościami chodu. Podobnie, osoby starsze z wolną prędkością chodu, które jeszcze nie upadły, powinny otrzymać porady dotyczące zapobiegania upadkom i powinny być zachęcane do udziału w zajęciach fizycznych i ćwiczeniach (profilaktyka pierwotna). Ponadto zanikające zmniejszenie ryzyka po 12 miesiącach może wskazywać, że ciągła, stała interwencja byłaby odpowiednia do utrzymania znacznej poprawy w zakresie zmniejszenia ryzyka upadku.

Ponieważ badanie to było analizą wtórną, nie było ono odpowiednio zasilane w odniesieniu do pytań badawczych. Zaobserwowane tutaj wyniki powinny być teraz bardziej rygorystycznie testowane w pierwotnej analizie RCT. Nie wprowadzono korekty dla wyników wielokrotnych, co powinno zostać uwzględnione w przyszłych badaniach.

Przesłania na przyszłość

Zapobieganie upadkom oparte na ćwiczeniach może znacznie zmniejszyć ryzyko upadku. Wykazano, że wyjściowa prędkość chodu była znaczącym modyfikatorem skuteczności tego programu interwencyjnego. Wskazuje to, że osoby starsze, które już doświadczyły upadku, odnoszą większe korzyści z takiej interwencji ćwiczeń, gdy mają niską prędkość chodu (≤ 0,80 m/s) w krótkim okresie (6 miesięcy). Efekt ten zniknął po 12 miesiącach, wskazując, że konieczna może być dalsza interwencja. Eksploracyjne analizy wtórne wskazują, że zmniejszenie ryzyka upadku idzie w parze z poprawą mobilności funkcjonalnej (Timed Up & Go) i funkcji poznawczych (DSST) u osób z niską wyjściową prędkością chodu. Osoby starsze, które upadły i mają wolne tempo chodu, powinny mieć dostęp do opartych na ćwiczeniach interwencji zapobiegających upadkom i powinny być traktowane priorytetowo, aby zmniejszyć ryzyko kolejnych upadków i związanego z nimi pogorszenia stanu zdrowia.

Odniesienie

Rice J, Falck RS, Davis JC, Hsu CL, Dian L, Madden K, Parmar N, Cook WL, Khan KM, Liu-Ambrose T. Prędkość chodu modyfikuje skuteczność domowych ćwiczeń na upadki u osób starszych z wcześniejszym upadkiem: Wtórna analiza randomizowanego badania kontrolowanego. Phys Ther. 2025 Mar 3;105(3):pzaf008. doi: 10.1093/ptj/pzaf008. PMID: 39879229; PMCID: PMC11921415.