Wprowadzenie

Częstość występowania naderwania mankietu rotatorów (RC) wynosi około 11-13% u osób w piątej dekadzie życia, do 80% w ósmej. Jednak tylko 50% łez w piątej dekadzie jest objawowych. Naprawa chirurgiczna jest zalecana w przypadku zerwania pełnej i/lub częściowej grubości przekraczającej 50% rozmiaru ścięgna poprzecznego lub podłużnego. Badania biomechaniczne sugerują wczesne unieruchomienie (4-6 tygodni) po operacji, aby uniknąć tworzenia się szczeliny między ścięgnem a kością. Badania kliniczne wskazują na zwiększony zakres ruchu po 3-6 miesiącach, gdy wczesny ruch bierny jest natychmiast rozpoczynany po operacji, nie zwiększając przy tym retrakcji. Istnieją pewne dowody sugerujące, że wczesna aktywna mobilizacja może skutkować wyższym wskaźnikiem ponownego zerwania. Nie ma jednak zbyt wiele literatury, na której można by się oprzeć. W badaniu tym postawiono hipotezę, że pacjenci, którzy otrzymają 12-tygodniową progresywną aktywną terapię ruchową (PR), odniosą większe korzyści w zakresie poprawy funkcji barku, zmniejszenia bólu i jakości życia niż ci, którzy otrzymają bierną terapię ruchową lub zwykłą opiekę (UC). Zanurzmy się.

Metody

To dwuośrodkowe badanie RCT z zaślepioną oceną wyników rekrutowało pacjentów w wieku co najmniej 18 lat z kliniczną diagnozą urazowego zerwania RC pełnej grubości, obejmującego mięsień nadgrzebieniowy. Pacjenci z potwierdzonym naderwaniem nadgrzebieniowym pełnej grubości, potwierdzonym przez chirurga w okresie okołooperacyjnym, zostali włączeni do badania i poddani randomizacji. Wykluczono osoby, które przeszły wcześniej operację barku, chorobę zwyrodnieniową stawu barkowego, reumatoidalne zapalenie stawów lub chorobę zwyrodnieniową okołostawową.

Grupa PR rozpoczęła aktywne ćwiczenia wspomagane w 2. tygodniu, podczas gdy w grupie UC miało to miejsce w 4. tygodniu. Zajęcia grupy PR odbywały się trzy razy w tygodniu, a grupy UC raz w tygodniu, w obu przypadkach uzupełnione codziennymi ćwiczeniami w domu. W tygodniach 6-12 obie grupy korzystały z terapii ruchowej pod nadzorem fizjoterapeuty dwa razy w tygodniu. Ćwiczenia były progresywne zgodnie z poziomami funkcji barku i dostosowane do każdego pacjenta. Dokładny program mobilizacji wyglądał następująco:

Pierwszorzędowym wynikiem był wskaźnik Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) po 12 tygodniach od operacji. Kwestionariusz ten mierzy ból, poziom aktywności funkcjonalnej i jakość życia związaną ze zdrowiem. Pomiarami drugorzędowymi były WORC po 6 tygodniach i 1 roku. Inne pomiary po 6 i 12 tygodniach oraz po 1 roku były następujące: DASH, GRS, NPRS, aktywny i pasywny ROM oraz MVIC. Przestrzeganie interwencji mierzono za pomocą dzienników ćwiczeń.

Wyniki

Obliczenia wielkości próby a priori wykazały, że wymagana była łączna liczba 82 pacjentów. Autorzy dążyli do uzyskania łącznie 100 pacjentów, aby uwzględnić przypadki rezygnacji. Wszyscy badacze pooperacyjni byli zaślepieni co do przydziału do grupy, a zewnętrzny konsultant statystyczny przeprowadził analizę pierwotnych danych wynikowych, również zaślepieni. Grupy były podobne na początku badania. Odstęp między urazem a operacją wynosił od 3 do 28 tygodni. Połowa przeszła artroskopową naprawę, połowa naprawę rozszczepu mięśnia naramiennego (otwartą).

Nie było znaczących różnic między grupami w wynikach WORC. Ponadto nie stwierdzono różnic między grupami dla żadnego z drugorzędnych wyników. Niemniej jednak, obie grupy osiągnęły klinicznie istotną poprawę. Nie odnotowano różnic we wskaźnikach ponownego zerwania pomiędzy grupami.

Pytania i przemyślenia

Jest to bardzo pragmatyczne badanie, które uwielbiamy. Możesz łatwo wdrożyć to do swojej codziennej praktyki. Naukowcy zauważają, że ich wyniki są w pewnym stopniu zgodne z wcześniej opublikowaną literaturą. Przyznają, że rozbieżność w obciążeniu między grupami mogła nie być wystarczająca, aby spowodować znaczące zmiany.

Coś, czego nie zmierzono, ale należy zauważyć, to fakt, że pacjenci z grupy wczesnego obciążania mogli być bardziej pewni siebie w używaniu barku w życiu codziennym. Wymaga to przeprowadzenia dodatkowego badania.

Nie wszyscy będą chcieli to usłyszeć, ale... Czy pacjenci potrzebują fizjoterapeuty w ciągu pierwszych kilku tygodni? A co, gdybyśmy spotkali się z nimi raz, aby ich wyedukować, wyjaśnić ćwiczenia z zakresu samodzielnej mobilizacji i upewnić się, że mogą się z nami skontaktować w razie jakichkolwiek pytań? Może to być całkiem interesujące pod względem kosztów i korzyści dla systemu opieki zdrowotnej. Nie twierdzę, że jest to gorsze lub lepsze, po prostu głośno myślę - nie zostawiaj kamienia na kamieniu.

Porozmawiaj ze mną jako frajer

To było całkiem niezłe badanie. Zadali proste pytanie - tak jak powinno być - zbudowali wokół niego badanie i uzyskali na nie odpowiedź. Metodologia była w porządku i należy pochwalić fakt, że korzystali z usług zewnętrznego konsultanta statystycznego. Statystyki są trudne, potrzebujemy do tego profesjonalistów.

Widoczne są pewne ograniczenia. Jednym z nich jest oczywista tendencyjność. Pacjenci z grupy PR odwiedzali fizjoterapeutę trzy razy częściej niż pacjenci z grupy UC. Można by pomyśleć, że spowoduje to niespecyficzne wzmocnienie efektów w subiektywnych pomiarach wyników, ale nie spowodowało to fałszywie dodatnich wyników, ponieważ nie stwierdzono żadnych różnic. Częsty kontakt między lekarzem a pacjentem może nawet zwiększyć przestrzeganie zaleceń, ale nawet w tym przypadku nie stwierdzono różnic. Kolejnym ograniczeniem jest ogromne obciążenie drugorzędnymi miarami wyników. Zazwyczaj skutkuje to wzrostem losowego szumu, który jest statystycznie istotny. Przykładem może być aktywny scaption po 6 tygodniach, który był statystycznie korzystny dla grupy PR. Wyniki takie jak ten mogą być rażąco ignorowane ze względu na wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich w przypadku tak wielu miar wyników. Będąc bardzo krytycznym, można powiedzieć, że to niezwykły zbieg okoliczności, że naukowcy zebrali dokładną liczbę pacjentów potrzebną do uzyskania zamierzonej mocy statystycznej. Nie wytykaj tego palcami, to może być zbieg okoliczności.

Wczesne aktywne obciążanie może nie być konieczne po naprawie mankietu rotatorów, choć jak zawsze potrzebne są dalsze badania.

Wiadomości do domu

• Wczesne aktywne ładowanie nie przyniosło lepszych rezultatów
• Wczesne aktywne ładowanie nie zwiększyło wskaźnika ponownego zerwania
• Różnica programowa między grupami mogła być niewystarczająca, więc potrzebne są dalsze badania

Odniesienie

Kjær, B. H., Magnusson, S. P., Henriksen, M., Warming, S., Boyle, E., Krogsgaard, M. R., ... & Juul-Kristensen, B. (2021). Efekty 12-tygodniowej progresywnej wczesnej aktywnej terapii ruchowej po chirurgicznej naprawie stożka rotatorów: 12-tygodniowe i roczne wyniki randomizowanego badania kontrolowanego CUT-N-MOVE. Amerykańskie czasopismo medycyny sportowej, 49(2), 321-331.