Badania
Kolano
10 kwietnia 2023 r.
Czy wczesna rekonstrukcja ACL chroni łąkotkę?
Wprowadzenie
Coraz więcej dowodów sugeruje, że leczenie zachowawcze zerwanego ACL jest równie skuteczne, jak wczesna rekonstrukcja ACL. Przez wiele lat rekonstrukcja ACL była postrzegana jako niezbędny krok w powrocie do zdrowia sportowców. Obecnie coraz więcej badań wskazuje na naturalną zdolność gojenia się zerwanego ACL. Niedawna analiza wtórna z badania KANON wskazuje nawet na lepsze wyniki kliniczne po leczeniu zachowawczym w wyleczonych ACL. Inni postulują, że zerwany ACL powoduje ciągłą niestabilność kolana, co może predysponować łąkotkę do zerwania. Rozerwanie łąkotki jest niepożądane, ponieważ zwiększa ryzyko choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego w późniejszym okresie życia. Dlatego jego badanie miało na celu odpowiedzieć na pytanie, czy wczesna rekonstrukcja ACL chroni łąkotkę przed nowymi rozdarciami.
Metody
Dane z badania COMPARE zostały wykorzystane do określenia, czy wczesna rekonstrukcja ACL chroni łąkotkę przed nowymi rozdarciami. Do tego dużego badania COMPARE włączono pacjentów w wieku od 18 do 65 lat z ostrym zerwaniem ACL. Zostali oni losowo przydzieleni do wczesnej rekonstrukcji ACL lub rehabilitacji, po której nastąpiła opcjonalna opóźniona rekonstrukcja ACL po trzymiesięcznym okresie pierwotnego leczenia nieoperacyjnego. Wyniki tego RCT wykazały, że osoby, które przeszły wczesną rekonstrukcję chirurgiczną, lepiej postrzegały objawy, funkcję kolana i zdolność do uprawiania sportu po dwóch latach obserwacji. Autorzy podkreślili jednak, że kliniczne znaczenie tego odkrycia jest raczej niejasne, ponieważ połowa pacjentów randomizowanych do grupy rehabilitacyjnej nie wymagała rekonstrukcji chirurgicznej.
Ta wtórna analiza dotyczyła tego, czy osoby z wczesną rekonstrukcją ACL miały zmniejszone ryzyko późniejszej rekonstrukcji łąkotki. Zostało to wykorzystane jako wskaźnik zastępczy do określenia ryzyka nowych urazów łąkotki.
Porównajmy więc, jakie wyniki zostały znalezione.
Wyniki
Do badania włączono łącznie 167 osób z zerwanym ACL. Osiemdziesięciu pięciu z nich przeszło wczesną rekonstrukcję ACL, podczas gdy 82 były leczone zachowawczo i mogły zdecydować się na opóźnioną rekonstrukcję. Charakterystyka wyjściowa wskazuje na porównywalne grupy.
Niektórzy pacjenci mieli pęknięcie łąkotki obok zerwanego ACL na początku badania. Ponownie było to równo rozłożone na 2 grupy.
Patrząc na potrzebę operacji łąkotki podczas 2-letniej obserwacji, odpowiednio 29% i 21% pacjentów w grupie wczesnej rekonstrukcji ACL i w grupie rehabilitacyjnej wymagało operacji łąkotki. Prowadzi to do nieistotnego współczynnika ryzyka wynoszącego 0,67 (95% CI 0,40 do 1,12), co oznacza, że wczesna rekonstrukcja ACL nie chroni łąkotki bardziej niż rehabilitacja z opcjonalną opóźnioną rekonstrukcją ACL. Ponadto, po rekonstrukcji ACL, w obu grupach terapeutycznych nie wykonano żadnych nowych zabiegów łąkotki w częściach łąkotki innych niż obszar, który został już uszkodzony podczas rekonstrukcji ACL. Oznacza to, że nie wystąpiły żadne nowe uszkodzenia łąkotki.
Pytania i przemyślenia
Ale to nie wszystko. Jeśli spojrzysz na doniesienia autorów, podczas wczesnej rekonstrukcji ACL wykonano 23 zabiegi łąkotki, co stanowi 28% (23/82). Po rehabilitacji, spośród 41 osób, u których przeprowadzono opóźnioną rekonstrukcję ACL, u 13 wykonano zabieg na łąkotce. To daje 13/41=32%. Spośród 41 osób, które nie przeszły operacji zerwanego ACL, 4 przeszły operację łąkotki, a zatem 4/41 = 10%. Czytając to szybko, możesz pomyśleć, że osoby z grupy rehabilitacyjnej miały 32% + 10% = 42% szans na operację łąkotki. Jeśli jednak obliczysz odsetek osób, które przeszły operację łąkotki, otrzymasz inny wynik. Następnie, w grupie rehabilitacyjnej, 17 (4+13) osób z 82 daje 20% osób wymagających operacji łąkotki. Tutaj możesz zobaczyć, jak ważne jest spojrzenie na liczby bezwzględne. Choć na pierwszy rzut oka można by pomyśleć, że więcej operacji łąkotki przeprowadza się w grupie rehabilitowanej, całkowite liczby pokazują co innego.
Na czym polegała interwencja konserwatystów?
Ramię zachowawcze tego badania składało się z 3-miesięcznej nadzorowanej fizjoterapii, zgodnie z holenderskimi wytycznymi dotyczącymi ACL. Ćwiczenia koncentrowały się na równowadze i propriocepcji. Wytyczne te obowiązywały jednak już od 2012 roku. Od tego czasu rehabilitacja ACL posunęła się naprzód. Obejrzyj webinar Barta Dingenena, aby dowiedzieć się więcej na temat obecnej rehabilitacji urazów ACL.
Skąd mogę wiedzieć, że moje zerwane więzadło ACL samoistnie się zagoi?
W badaniu Filbay i wsp. stwierdzono, że około 50% zerwanych ACL goi się naturalnie. (2023). Oznacza to jednak również, że druga połowa pacjentów ma zerwane ACL bez spontanicznego gojenia. W tym badaniu połowa pacjentów w grupie opcjonalnej opóźnionej rekonstrukcji ACL została poddana rekonstrukcji ACL. Czy było to oparte wyłącznie na braku gojenia się zerwanego ACL, czy też na wynikach i preferencjach pacjenta? Autorzy wskazują, że było to możliwe w przypadku utrzymującej się niestabilności po co najmniej 3 miesiącach nadzorowanej fizjoterapii lub w przypadku nieosiągnięcia pożądanego poziomu aktywności po tym okresie. Nie wiemy jednak, jak wyglądał ich ACL w badaniu MRI.
Kiedy istnieje większe prawdopodobieństwo, że nie skorzystam z rekonstrukcji ACL?
Ostatnie badanie przeprowadzone przez Kaarre i in. (2023) stwierdzili, że 44% z ponad 16 000 osób objętych badaniem nie osiągnęło minimalnej istotnej zmiany w podskalach KOOS Sport/Rec i Quality of Life. Stwierdzili, że młodsi pacjenci, kobiety i osoby z wyższymi wynikami wyjściowymi w tych 2 podskalach KOOS mieli większe szanse na nieosiągnięcie minimalnej istotnej zmiany 1 rok po rekonstrukcji ACL. Co więcej, urazy chrząstki były również związane z wyższym prawdopodobieństwem nieosiągnięcia minimalnej istotnej zmiany.
Czy istnieje różnica w wynikach u kobiet lub mężczyzn? A co z wiekiem?
Tak, według badania przeprowadzonego przez Kaarre i in. (2023). Jednak mogą na to wpływać również różnice w stosowanych strategiach rehabilitacyjnych oraz różnice w poczuciu własnej skuteczności i barierach psychospołecznych. Młodsi pacjenci mieli większe szanse na nieosiągnięcie minimalnej istotnej zmiany. Może to wynikać z faktu, że mogą oni mieć wyższe wymagania dotyczące kolana niż starsi pacjenci, którzy mogą mieć niższe oczekiwania dotyczące funkcjonowania kolana po rekonstrukcji ACL.
Porozmawiaj ze mną
Wyniki te różnią się od wyników innych dużych badań, takich jak badanie KANON. Badanie to wykazało zwiększone ryzyko przyśrodkowych pęknięć łąkotki u pacjentów randomizowanych do rehabilitacji i opcjonalnej rekonstrukcji ACL po 5 latach (ale nie po 2 latach). Można to wytłumaczyć faktem, że w badaniu KANON część operacji była liczona dla poszczególnych łąkotek, więc operacja łąkotki przyśrodkowej i bocznej była liczona dwukrotnie. Ale także ze względu na dłuższą obserwację. Z czasem może dojść do bardziej traumatycznych zdarzeń w kolanie, które mogą spowodować, że łzy łąkotki z czasem staną się objawowe.
Wiadomości do domu
Wczesna rekonstrukcja ACL chroni łąkotkę nie bardziej niż rehabilitacja i opóźniona opcjonalna rekonstrukcja ACL. Liczba zabiegów łąkotki u pacjentów z zerwaniem ACL, którzy są leczeni rehabilitacyjnie, nie różni się od tych, którzy przeszli wczesną rekonstrukcję ACL. Twój pacjent nie powinien zatem obawiać się większego uszkodzenia łąkotki, stosując zachowawczą rehabilitację
Odniesienie
Dodatkowe referencje
NAUCZ SIĘ OPTYMALIZOWAĆ REHABILITACJĘ I PODEJMOWANIE DECYZJI RTS PO REKONSTRUKCJI ACL
Zapisz się na to BEZPŁATNE webinarium, a czołowy ekspert w dziedzinie rehabilitacji ACL Bart Dingenen pokaże Ci dokładnie, jak możesz lepiej radzić sobie z rehabilitacją ACL i podejmowaniem decyzji o powrocie do sportu.
