Wprowadzenie

Mechaniczny ból szyi jest powszechnym schorzeniem, które może znacząco wpływać na samopoczucie fizyczne i jakość życia danej osoby. Ból szyi może wynikać z różnych czynników, ale nie ma wyraźnego problemu medycznego (takiego jak na przykład przepuklina dysku). Dlatego jest on również nazywany niespecyficznym bólem szyi. Uważa się, że ból wynika ze stawów, więzadeł lub mięśni zlokalizowanych w okolicy szyi, ale może współdziałać z postawą, powtarzającymi się czynnościami lub czynnikami psychospołecznymi i behawioralnymi. Istnieje wiele opcji leczenia, ale obecne wytyczne praktyki klinicznej zalecają terapię manualną i/lub suche igłowanie w połączeniu z ćwiczeniami łopatki i klatki piersiowej w przypadku bólu szyi z deficytami ruchowymi. Nie wiadomo jednak, czy leczenie jest lepsze, ponieważ niewiele badań bezpośrednio porównywało terapię manualną z suchym igłowaniem. Dlatego w tym badaniu porównano suche igłowanie z ćwiczeniami z terapią manualną i ćwiczeniami w celu poprawy intensywności i ograniczeń bólu szyi.

Metody

W badaniu tym rekrutowano osoby z mechanicznym bólem szyi (lub niespecyficznym bólem szyi) z wygodnej próby osób konsultujących się z kliniką fizjoterapii w stanie Indiana. Cierpieli na ból szyi, który był przerywany lub stały.

W tym RCT porównano dwie grupy. Pierwsza grupa otrzymała terapię manualną plus ćwiczenia, podczas gdy druga grupa otrzymała suche igłowanie plus ćwiczenia. Obie grupy miały siedem 30-minutowych zabiegów w ciągu 6 tygodni, podczas których 15 minut przeznaczono na terapię manualną lub suche igłowanie, a pozostałe 15 minut na wykonywanie ćwiczeń.

Osoby losowo przydzielone do grupy otrzymującej terapię manualną i ćwiczenia poddano trzem manipulacjom ukierunkowanym na połączenie szyjno-piersiowe, górny odcinek piersiowy kręgosłupa i środkowy odcinek piersiowy kręgosłupa. Poddano ich również mobilizacji odcinka szyjnego w najbardziej hipomobilnym segmencie oraz segmentach powyżej i poniżej tego hipomobilnego odcinka kręgosłupa szyjnego. Mobilizacje te obejmowały centralne ślizgi tylno-przednie i jednostronne ślizgi tylno-przednie.

W grupie randomizowanej do otrzymywania suchego igłowania i ćwiczeń uczestnicy znajdowali się na brzuchu, podczas gdy klinicysta celował w tylną muskulaturę kręgosłupa szyjnego. W badaniu palpacyjnym znaleziono punkty spustowe w następujących 5 mięśniach przymocowanych do kręgosłupa szyjnego i piersiowego:

• Rectus Capitis Posterior (główny i mniejszy)
• Splenius Capitis i Cervicis
• Multifidus szyjny
• Górny mięsień trapezowy
• Łopatka dźwigacza

Wszystkie te mięśnie były igłowane, niezależnie od tego, czy występowały objawy podczas badania palpacyjnego, czy nie. W ten sposób igłowano co najmniej 10 miejsc, a maksymalnie 20.

Ćwiczenia wykonywane przez obie grupy były następujące:

1. Głębokie uniesienie głowy zginacza szyi w pozycji leżącej 
2. Aktywny zakres ruchu kręgosłupa szyjnego
3. Rozciąganie górnego mięśnia czworobocznego w pozycji siedzącej
4. Wzmocnienie środkowego mięśnia czworobocznego lędźwi 
5. Wzmocnienie dolnej części mięśnia czworobocznego 

Pierwszorzędowym wynikiem była różnica między grupami w zakresie wskaźnika niepełnosprawności szyi. W tym przypadku maksymalny wynik 50 jest obliczany jako wartość procentowa, przy czym wyższe wyniki wskazują na większą niepełnosprawność. Minimalna klinicznie istotna różnica (MCID) dla niespecyficznego bólu szyi wynosi 5,5 punktu na 50 lub 11%. Wyniki oceniano na początku badania, po 2 tygodniach, po wypisaniu ze szpitala (po 7 sesjach terapeutycznych) i po 12 tygodniach od wypisania ze szpitala.

Drugorzędne wyniki obejmowały: 

1. Numeryczna skala oceny bólu (NPRS) do oceny bólu, 
2. Skala funkcjonalna specyficzna dla pacjenta (PSFS) do pomiaru funkcji istotnych dla pacjenta,
3. Kwestionariusz przekonań o unikaniu strachu (FABQ) do oceny strachu przed bólem i unikania ruchów kręgosłupa szyjnego podczas aktywności fizycznej; 
4. Test wytrzymałości zginaczy głębokich szyi (DNFET) w celu oceny siły mięśni zginaczy głębokich szyi; oraz 
5. Globalna ocena zmian (GROC) w celu oceny postrzeganej przez siebie poprawy.

Wyniki

Zrekrutowano łącznie 78 uczestników, z których 40 zostało losowo przydzielonych do terapii manualnej i ćwiczeń, a 38 do suchego igłowania i ćwiczeń. Grupy były podobne na początku badania. 

Obie grupy miały porównywalne wyniki w Indeksie Niepełnosprawności Szyi wynoszące około 28 punktów na początku badania. Pierwszorzędowa analiza wyników wykazała, że w obu grupach nastąpiła poprawa. Mimo to, grupa terapii manualnej i ćwiczeń poprawiła się w większym stopniu, co skutkowało znaczącą różnicą między grupami na korzyść terapii manualnej i ćwiczeń po 2 tygodniach, przy wypisie i 3 miesiącach po wypisie. Ta różnica między grupami przekroczyła minimalnie klinicznie istotną różnicę wynoszącą 11 punktów dla wskaźnika niepełnosprawności szyi po 3 miesiącach. 

Poprawa w obrębie grupy w przypadku terapii manualnej i ćwiczeń również przekroczyła minimalnie klinicznie istotną różnicę wynoszącą 11 punktów we wszystkich punktach czasowych (2 tygodnie, wypis i 3 miesiące). W grupie suchego igłowania i ćwiczeń poprawa w obrębie grupy przekroczyła minimalnie klinicznie istotną różnicę wynoszącą 11 punktów przy wypisie, ale nie było to prawdą przy ocenie po 3 miesiącach, ponieważ wynik przy wypisie był niższy niż wynik po 3 miesiącach. 

Nie zgłoszono żadnych poważnych zdarzeń niepożądanych. W obu grupach zgłoszono tylko kilka drobnych zdarzeń niepożądanych, jak pokazano tutaj.

Wszystkie drugorzędne analizy wyników potwierdziły ustalenia dotyczące lepszych wyników w grupie terapii manualnej i ćwiczeń, z wyjątkiem testu wytrzymałości zginaczy głębokich szyi, w którym obie grupy uzyskały taką samą poprawę. Wynika to prawdopodobnie z faktu, że obie grupy uczestniczyły w tych samych ćwiczeniach, a także wykonywały ćwiczenia wzmacniające zginacze głębokie szyi. 

Co ciekawe, uczestnicy, którzy otrzymali terapię manualną, uczestniczyli w mniejszej liczbie sesji, nawet po wypisaniu ze szpitala, niż osoby z grupy suchego igłowania i ćwiczeń. Jest to ważne, ponieważ terapia manualna jest często krytykowana za uzależnianie pacjentów od leczenia. Nie zostało to jednak tutaj zbadane, ale daje ważny wgląd w przeciwdziałanie tej krytyce.

GROC wykazał wynik +6 w grupie terapii manualnej i ćwiczeń, który był zbliżony do maksymalnego wyniku +7, co oznacza, że grupa ta oceniła swoje dolegliwości jako znacznie lepsze niż na początku badania.

Pytania i przemyślenia

Interwencje terapii manualnej były częściowo nakazowe, a częściowo pragmatyczne. W badaniu pragmatycznym lekarz prowadzący może wybrać sposób leczenia danej osoby w oparciu o wyniki badania dla tego konkretnego pacjenta, podczas gdy w badaniach normatywnych lekarz może zastosować tylko z góry określoną technikę leczenia. Pierwszy z nich jest bardziej zbliżony do praktyki klinicznej, ponieważ odnosi się do konkretnych stwierdzonych upośledzeń. 

Uważa się, że niespójne i słabe wyniki terapii manualnej wynikają z metodologii nakazowej stosowanej w badaniach. (Short, 2023) Może to być konieczne do poprawy wewnętrznej trafności i przestrzegania medycznego modelu badań, ale zaniedbuje praktykę kliniczną, w której nie można pracować ze znormalizowanym podejściem, które pasuje do wszystkich. Podobnie jak w szkole, prawdopodobnie nauczyłeś się przeprowadzać badanie i wykorzystywać wyniki do określenia ścieżki leczenia, którą dostosowujesz w oparciu o zmiany dolegliwości po drodze. Dlaczego więc miałbyś stosować tę samą technikę u każdego pacjenta z niespecyficznym bólem szyi w klinice? Dlatego rozumiem, dlaczego obecne badanie połączyło oba podejścia, z jednej strony, aby dopasować się do projektu RCT, az drugiej strony, aby naprawdę spróbować jak najbardziej przypominać praktykę kliniczną w tym rygorystycznym projekcie badania.

Interesujący w tym badaniu był fakt, że interwencja została podzielona na pół: 15 minut terapii manualnej lub suchego igłowania i 15 minut ćwiczeń. Często w badaniach widzimy, że gdy interwencja jest porównywana z inną, przez większość czasu interwencje zajmują dużą część zaplanowanego czasu. W tym przypadku interwencje trwały tak długo, jak ćwiczenia, i moim zdaniem może to być cenne, ponieważ wiele krytyki dotyczącej stosowania terapii manualnej i suchego igłowania wynika z biernego charakteru interwencji. Tutaj autorzy wskazują, że wykonywanie ćwiczeń jest równie ważne, a to z kolei może być ważne, aby przetłumaczyć ten komunikat pacjentowi. 

Jako terapeuta manualny uznałem za interesujące dowiedzieć się więcej o procedurach zastosowanych w tym badaniu. Jedyną rzeczą, nad którą się zastanawiałem, jest to, dlaczego grupa suchego igłowania miała co najmniej 10 miejsc igłowania w 5 mięśniach wymienionych powyżej, niezależnie od objawów. Być może niektórzy uczestnicy nie mieli punktów spustowych i dlatego nie potrzebowali suchego igłowania, co może wyjaśniać, dlaczego grupa suchego igłowania miała gorsze wyniki. Możliwe, że uczestnicy mieli pewne problemy z poruszaniem się, które dobrze reagowały na bierne mobilizacje stawów, ale nie jest to pewne, ponieważ nie było to kryterium włączenia. Z drugiej strony, randomizacja sprawiła, że grupy były równe na początku badania, ale nie oceniono wcześniej, co było głównym czynnikiem powodującym ból szyi, czy to ruchliwość, czy deficyty siły, co może być ograniczeniem.

Porozmawiaj ze mną

Badanie zostało zarejestrowane i nie wystąpiły żadne odstępstwa od protokołu. Badanie zostało zgłoszone zgodnie z wytycznymi CONSORT.

Lekarze prowadzący leczenie przeszli trzygodzinne szkolenie, aby zapewnić, że będą traktować uczestników w standardowy sposób. Byli oni praktykującymi klinicystami przez średnio 7,4 roku i mieli średnio 5,6 roku doświadczenia w igłowaniu na sucho. Osoba oceniająca wyniki była ślepa na przydział uczestników do grup i została przeszkolona w zakresie gromadzenia danych przez 3 godziny. Mieli oni średnio 11 lat doświadczenia.

Obliczenia wielkości próby przeprowadzono a priori i ustalono, że co najmniej 30 uczestników na grupę było wymaganych do stwierdzenia minimalnej poprawy klinicznej o 11 punktów procentowych w indeksie niepełnosprawności szyi. Grupa otrzymująca terapię manualną i ćwiczenia poprawiła się bardziej pod względem wskaźnika niepełnosprawności szyi w porównaniu z grupą otrzymującą suche igłowanie i ćwiczenia po 3 miesiącach, a zatem była lepsza od grupy otrzymującej suche igłowanie i ćwiczenia. Ta różnica na korzyść grupy terapii manualnej była powyżej minimalnej klinicznie istotnej różnicy po 3 miesiącach od wypisu. 

Wiadomości do domu

W badaniu tym porównano terapię manualną połączoną z ćwiczeniami z suchym igłowaniem połączonym z ćwiczeniami w przypadku niespecyficznego bólu szyi. Wyniki wykazały lepsze efekty w zakresie zgłaszanej przez pacjentów niepełnosprawności związanej z bólem szyi po 2 tygodniach, wypisie i 3 miesiącach. Efekty te były powyżej minimalnej istotnej różnicy we wszystkich punktach czasowych. W związku z tym terapia manualna w połączeniu z ćwiczeniami była bardziej skuteczna w krótkim i średnim okresie niż suche igłowanie plus ćwiczenia. 

Odniesienie

Pandya J, Puentedura EJ, Koppenhaver S, Cleland J. Suche igłowanie w porównaniu z terapią manualną u pacjentów z mechanicznym bólem szyi: Randomizowane badanie kontrolowane. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Apr; 54 (4): 1-12. doi: 10.2519/jospt.2024.12091. PMID: 38284367.  

Dodatkowe odniesienie

Roenz D, Broccolo J, Brust S, Billings J, Perrott A, Hagadorn J, Cook C, Cleland J. The impact of pragmatic vs. prescriptive study designs on the outcomes of low back and neck pain when using mobilization or manipulation techniques: a systematic review and meta-analysis. J Man Manip Ther. 2018 Jul;26(3):123-135. doi: 10.1080/10669817.2017.1398923. Epub 2017 Nov 20. PMID: 30042627; PMCID: PMC6055961.