Wprowadzenie

Pacjenci doświadczający promieniującego bólu szyi i ramion są często spotykani w praktyce fizjoterapeutycznej, a my mamy do odegrania kluczową rolę w ustaleniu skutecznej diagnozy. Ponieważ ból promieniujący może być objawem pochodzącym z kilku patologii, różnicowanie bolesnej radikulopatii szyjnej od innych przyczyn, takich jak somatyczny ból rzutowany, ma zasadnicze znaczenie, ponieważ zarówno rokowanie, jak i strategie leczenia będą się różnić. Zespół korzeniowy szyjny to stan, w którym ucisk lub zapalenie korzenia nerwu szyjnego prowadzi do bloku przewodzenia w nerwie, powodując zmiany czuciowe, takie jak parestezje i/lub osłabienie, gdy zaangażowane są włókna ruchowe, oraz osłabienie odruchów. W poprzednim badaniu z 2018 roku Thoomes i wsp. ocenili już dokładność diagnostyczną badań fizykalnych w diagnozie bolesnej radikulopatii szyjnej do 2016 roku, ale dowody były niskiej jakości. Ponieważ minęło 10 lat, obecny przegląd miał na celu ustalenie, czy w międzyczasie baza dowodów uległa wzmocnieniu. Głównym celem tego przeglądu systematycznego jest ocena przydatności klinicznej badań fizycznych w różnicowaniu bolesnej radikulopatii szyjnej od innych źródeł promieniującego bólu ramienia, takich jak somatyczny ból rzutowany, u pacjentów odwiedzających podstawową i średnią opiekę zdrowotną.

Metody

Wyszukiwanie literatury przeprowadzono w sześciu elektronicznych bazach danych, łącząc wyniki oryginalnego przeglądu (daty wyszukiwania do marca 2016 r.) i zaktualizowanego wyszukiwania (od marca 2016 r. do 5 czerwca 2025 r.). Do identyfikacji kwalifikujących się badań wykorzystano format PICOS:

• Uczestnicy (P): Pacjenci z podejrzeniem zespołu korzeniowego szyjnego, z diagnozą postawioną klinicznie przez lekarza specjalistę i/lub potwierdzoną obrazowaniem medycznym (MRI lub CT).
• Index Test (I): Badania fizykalne mające na celu ocenę trafności diagnostycznej w rozpoznawaniu zespołu korzeniowego szyjnego.
• Komparator/standard referencyjny (C): Wyniki testu(ów) wskaźnikowego(ych) porównano ze standardem referencyjnym składającym się z (1) obrazowania diagnostycznego (MRI, CT lub mielografia) lub (2) wyników chirurgicznych.
• Wynik (O): Uwzględniono badania przedstawiające wyniki dokładności diagnostycznej, takie jak czułość, swoistość, dodatnia wartość predykcyjna lub ujemna wartość predykcyjna.
• Otoczenie (S): Kwalifikowały się badania przekrojowe dotyczące podstawowej i średniej opieki zdrowotnej.

Badania wykorzystujące elektromiografię (EMG) jako jedyny standard odniesienia zostały wykluczone. Wykluczono również badania typu case-control obejmujące zdrowe grupy kontrolne.

Analiza danych

Obliczono czułość, swoistość, dodatni współczynnik prawdopodobieństwa (LR+) i ujemny współczynnik prawdopodobieństwa (LR-). Aby zwiększyć użyteczność kliniczną, obliczono dodatnie wartości predykcyjne (PPV) i ujemne wartości predykcyjne (NPV) dla czterech potencjalnych prawdopodobieństw przed testem (5%, 15%, 30% i 50%). Wygenerowano również nomogramy Fagana, aby wizualnie zademonstrować zmianę prawdopodobieństwa po teście.

Wyniki

Z ponad 1300 wyszukanych badań, 8 kwalifikowało się do włączenia. W porównaniu z poprzednim przeglądem uwzględniono trzy nowe badania. Dokładność diagnostyczna została zbadana dla następujących testów:

Test Spurlinga

Pięć badań obejmowało test Spurlinga, ale wszystkie wykorzystywały nieco inne metody jego przeprowadzania, co prowadziło do trudności w interpretacji wyników. 

• Specyficzność: Dowody niskiej pewności wysokiej specyficzności, w zakresie od 0,84-1,00 (95% zakres CI: 0.56-1.00).
• Czułość: Dowody o bardzo niskiej pewności, wynoszące od 0,38 do 0,98 (95% CI zakres: 0.22-0.99).
• Pewność dowodów dla LR+ i LR- była bardzo niska.

Testy napięcia neurodynamicznego kończyny górnej (ULNT)

Pooled dowody z 3 badań badających ULNT 1 z tendencyjnością nerwu pośrodkowego wykazały bardzo niską pewność dowodów na:

• Pooled Sensytyzacja: 0.70 (95% CI 0,60-0,79). (Dowody o niskiej pewności).
• Specyficzność zbiorcza: 0.71 (95% CI 0,63-0,79). (Dowody o niskiej pewności).
• LR+: 2,45 (95% CI 1,79-3,36).
• LR-: 0,42 (95% CI 0,30-0,59).

Dwa badania dostarczyły zbiorczych dowodów na stosowanie kombinacji wszystkich czterech testów ULNT, z kryterium co najmniej jednego testu pozytywnego, ponownie z bardzo niską pewnością dowodów:

• Pooled Sensytyzacja: 0.97 (95% CI 0,88-0,99). Jest to klasyfikowane jako wysoka Czułość.
• Specyficzność zbiorcza: 0.51 (95% CI 0,40-0,62). Jest to klasyfikowane jako niska specyficzność.
• LR+: 1,99 (95% CI 1,57-2,52).
• LR-: 0.06 (95% CI 0.02-0.25)

W dyskusji autorzy wskazują na jedno duże badanie wykorzystujące kombinację wszystkich 4 ULNT, w którym odnotowano prawie nieskończony LR+, gdy wszystkie 4 testy były pozytywne. W przypadku pozytywnych wyników 3 z 4 testów ULNT, w tym dużym badaniu odnotowano LR+ na poziomie 12,89, co pozwoliło na wykluczenie tego schorzenia. Gdy tylko 1 z 4 testów był pozytywny, LR- wynosił 0,08, dając możliwość wykluczenia zespołu korzeniowego szyjnego.

Objaw odwodzenia barku

Dwa badania zostały połączone i dały dowody o bardzo niskiej pewności:

• Pooled Sensytyzacja: 0.49 (95% CI 0,39-0,60). Jest to klasyfikowane jako niska Czułość.
• Specyficzność zbiorcza: 0.76 (95% CI 0,66-0,84). Jest to klasyfikowane jako umiarkowana specyficzność.
• LR+: 2,08 (95% CI 1,32-3,27).
• LR-: 0.66 (95% CI 0.52-0.85)

Test ściskania ramienia

Dowody z tylko jednego badania dały bardzo niski poziom pewności:

• Wysoka czułość: 0.97 (95% CI 0,93-0,98)
• Wysoka specyficzność: 0.97 (95% CI 0.95-0.98)

Test trakcji

Dowody z tylko jednego badania dały bardzo niski poziom pewności:

• Niska czułość: 0.33 (95% CI 0,13-0,61)
• Wysoka specyficzność: 0.97 (95% CI 0.83-0.99)

Test SZYJA Tornado

Dowody z tylko jednego badania dały bardzo niski poziom pewności:

• Wysoka sensytyzacja 0.85 (95% CI 0,74-0,93)
• Wysoka specyficzność 0.87 (95% CI 0,76-0,94)

Pytania i przemyślenia

Chociaż ryzyko błędu systematycznego w trzech nowo włączonych badaniach było niższe niż w przypadku pięciu badań zidentyfikowanych w przeglądzie z 2018 r., baza dowodów pozostała bardzo niskiej jakości. Jak zatem powinniśmy wykorzystać wyniki tego przeglądu w naszej własnej praktyce? 

Możemy wykorzystać te wyniki jako aktualną syntezę "najlepszych dowodów" do podejmowania decyzji klinicznych, ale nie jako dowód diagnostyczny. Testy te stanowią uzupełnienie dokładnego wywiadu i badania neurologicznego zmian czuciowych, ruchowych i odruchowych. Tak więc te badania fizykalne mogą pomóc w odróżnieniu bolesnej radikulopatii szyjnej od innych przyczyn promieniującego bólu szyi i ramion. Jednak same te testy nie mogą być wykorzystane do definitywnie zdiagnozować lub wykluczyć zespół korzeniowy szyjny.

Testy można raczej wykorzystać do potwierdzenia lub obalenia hipotezy sformułowanej podczas zbierania wywiadu. Załóżmy, że pacjent zgłasza się z bólem szyi i ramienia. Oto dwa przykłady:

Przykład 1

Pacjent zgłasza dokuczliwy, rozproszony ból w mięśniu czworobocznym i łopatce, z okazjonalnym mrowieniem w bocznej części ramienia. Brak osłabienia lub specyficznej utraty czucia. Objawy są nasilane głównie przez długotrwałe siedzenie i ogólne pozycje szyi, ale nie przez specyficzne ruchy szyi w końcowym zakresie (takie jak łączone wyprostowanie/zgięcie boczne).

Zakładasz, że ponieważ ból jest niejasny i nie jest konsekwentnie "lancinujący" lub "elektryczny", a dolegliwości czuciowe są niedermatomalne i ponieważ nie ma utraty sprawności ruchowej, prawdopodobieństwo bolesnej radikulopatii szyjnej przed badaniem jest niskie. Pracujesz w podstawowej opiece zdrowotnej i zakładasz, że prawdopodobieństwo przed badaniem wynosi 20%. Następnie wybierzesz test o wysokiej czułości, aby mieć większą pewność co do wykluczenia zespołu korzeniowego szyjnego. 

Używasz kombinacji 4 ULNT i wszystkie są negatywne. Ze względu na wysoką Sensytyzację (0,97) i niski LR- (0,06), jest to najlepszy test do wykluczenia (ZESPÓŁ KORZENIOWY) bolesnej radikulopatii szyjnej. Badanie wskazuje więc na somatyczny ból rzutowany lub bardzo łagodne, nieurazowe podrażnienie nerwu. Twój nomogram wskazuje na prawie nieobecne prawdopodobieństwo po teście.

Przykład 2

Pacjent zgłasza niedawne wystąpienie "szokującego" lub "elektrycznego" bólu promieniującego w określonym, wąskim pasie (wzór dermatomalny) w dół przedramienia i dłoni. Skarży się na niezdarność lub lekkie uczucie osłabienia (choć obiektywne osłabienie nie zostało jeszcze potwierdzone). Objawy łatwo nasilają się po odłożeniu głowy do tyłu i na bok, a często nasilają się z samego rana.

Zakładasz, że ponieważ jakość i rozmieszczenie bólu silnie sugerują bezpośredni zespół korzeniowy (ból korzeniowy), a osłabienie jest czynnikiem wysokiego ryzyka radikulopatii szyjnej (blok przewodzenia), prawdopodobieństwo bolesnej radikulopatii przed badaniem wynosi 30%. 

W tym przypadku należy wybrać test o wysokiej swoistości. Test Spurlinga ma wysoką zgłaszaną swoistość, ale nie podano pojedynczej wartości zbiorczej. Badanie wykazało pozytywny wynik testu Spurlinga. Ponieważ podejrzewasz, że zespół korzeniowy szyjny z bólem staje się coraz bardziej prawdopodobny, przeprowadzasz badanie neurologiczne. Stwierdzono osłabienie miotomu C6 i deficyt czuciowy w dermatomie C6, a odruch z mięśnia dwugłowego ramienia jest osłabiony. Zwiększasz swoje podejrzenia. TEST POZYTYWNY ujawnia 3 testy na 4 pozytywne, a Ty wiesz, że jedno duże badanie w tym przeglądzie wykazało LR+ powyżej 12. Po wprowadzeniu danych do nomogramu prawdopodobieństwo po wykonaniu testu wynosi około 80%. Można teraz z całą pewnością skierować pacjenta z powrotem do lekarza rodzinnego lub specjalisty.

Porozmawiaj ze mną

Najbardziej krytycznym ograniczeniem tego badania jest niewielka liczba badań dostępnych dla każdego testu indeksowego, co ogranicza bazę dowodów. Doprowadziło to badaczy do stosowania modeli o stałym efekcie zamiast modeli o losowym efekcie, co ogranicza możliwość uogólnienia na inne ustawienia, populacje lub różne wykonania testów. 

Idealnym rozwiązaniem jest model losowych efektów jest preferowanym modelem, ponieważ zakłada rzeczywistość kliniczną, poprzez zakładając, że na przykład prawdziwa sensytyzacja jest różna w zależności od miejsca przeprowadzenia badania.

• W klinice podstawowej opieki zdrowotnej (gdzie pacjenci mają łagodne przypadki), prawdziwa czułość może wynosić 80%, podczas gdy prawdziwa czułość w klinice chirurgicznej (gdzie pacjenci mają ciężkie przypadki) może wynosić 95%.
• Biorąc pod uwagę tę zmienność, model efektów losowych oblicza średnią globalną (np. 87,5%), a także szacuje, jak bardzo ta "prawdziwa czułość" różni się między różnymi typami klinik. W związku z tym wyniki można uogólnić. Średnią sensytyzację na poziomie 87,5% można z pewnością zastosować do każdego pacjenta w dowolnej klinice, ponieważ model uwzględniał zmienność w świecie rzeczywistym.

JednakżePrzegląd systematyczny został jednak zmuszony do zastosowania modelu ze stałym efektem ze względu na niewielką ilość danych, ponieważ dla każdego testu dostępnych było tylko kilka badań. Dzięki temu modelstały model jest zmuszony założyć, że istnieje tylko jedna prawdziwa sensytyzacja we wszystkich badaniach, a każda zgłoszona różnica wynika wyłącznie z błędu losowego.

• Zmuszony jest założyć, że prawdziwa sensytyzacja w Klinice Podstawowej Opieki Zdrowotnej musi być taka sama jak w Klinice Chirurgicznej. musi być taka sama jak w klinice chirurgicznej. Oblicza średnią ważoną bez próby oszacowania rzeczywistych różnic między klinikami.
• Ponieważ w modelu pominięto znane różnice między populacjami pacjentów (np. opieka wtórna vs. opieka podstawowa) lub różnice w sposobie przeprowadzania testu, wynikowa łączna czułość nie jest możliwa do uogólnienia.

Pewność dowodów była bardzo niska dla wszystkich wyników wszystkich badań, głównie z powodu niedociągnięć metodologicznych (ryzyko stronniczości), szerokich przedziałów ufności (nieprecyzyjność) i niejednorodności klinicznej. Oznacza to, że na podstawie dostępnej literatury nie można wyciągnąć solidnych wniosków. Wszystkie uwzględnione badania zostały przeprowadzone w placówkach wtórnej opieki zdrowotnej, co ogranicza możliwość zastosowania wyników do podstawowej opieki zdrowotnej, ponieważ pacjenci opieki wtórnej mogą mieć poważniejsze dolegliwości.

Przesłania na przyszłość

Dowody dotyczące dokładności diagnostycznej badań fizykalnych w przypadku bolesnej radikulopatii szyjnej są skąpe, a pewność dowodów jest bardzo niska dla wszystkich wyników. Klinicyści mogą jednak wykorzystać wyniki testu Spurlinga i połączonych czterech testów neurodynamicznych kończyn górnych (ULNT) jako uzupełnienie rozumowania klinicznego. Synteza najlepszych dowodów sugeruje, że pozytywny wynik testu Spurlinga w połączeniu z pozytywnym wynikiem czterech testów klastra ULNT zwiększa prawdopodobieństwo diagnozy bolesnej radikulopatii szyjnej. Konkretne kryteria dodatniego klastra różnią się: kryterium posiadania jednego pozytywnego testu z czterech ULNT jest najbardziej czułe (dobre do wykluczenia bolesnej radikulopatii szyjnej), podczas gdy posiadanie czterech z czterech pozytywnych testów ULNT jest najbardziej specyficzne. Negatywne wyniki dla klastra, wraz z negatywnym wynikiem testu Spurlinga, mogą zwiększyć prawdopodobieństwo wykluczenia bolesnej radikulopatii szyjnej. Wyniki te są ograniczone przez niewielką liczbę badań, co oznacza, że zbiorcze szacunki są ważne tylko dla określonych populacji i testów badanych w tym przeglądzie i nie można ich wiarygodnie uogólnić na inne środowiska, takie jak podstawowa opieka zdrowotna, ponieważ wszystkie badania przeprowadzono w placówkach opieki zdrowotnej. Niska pewność obecnych dowodów podkreśla pilną potrzebę przeprowadzenia badań o wysokiej wartości metodologicznej, które mogą bardziej definitywnie ustalić wartość testów fizykalnych w różnicowaniu bolesnej radikulopatii szyjnej.

Odniesienie

Thoomes EJ, Arvanitidis M, van Geest S, van der Windt DA, Verhagen AP, de Graaf M, Kuijper B, Scholten-Peeters GGM, Vleggeert-Lankamp CL, Falla D. Diagnostic accuracy of physical examination tests for painful cervical radiculopathy: update of a systematic review and meta-analysis. BMC Musculo-szkieletowy Disord. 2026 Feb 13. doi: 10.1186/s12891-026-09551-0. Epub przed drukiem. PMID: 41680685.