Wprowadzenie

Rwa szyjna (CR) to częste schorzenie wynikające z mechanicznego ucisku nerwu, które może prowadzić do neuropraxis (dysfunkcji nerwu bez uszkodzenia aksonów), a także do chemicznego podrażnienia korzenia nerwowego. Obraz kliniczny jest bardzo zróżnicowany w zależności od pacjenta, dlatego sama anamneza ma ograniczoną wartość diagnostyczną. Choć zaproponowano wiele testów klinicznych, które mają wspierać diagnostykę, żaden z nich nie wykazał wystarczającej trafności, gdy jest stosowany samodzielnie.

W 2023 roku Wainner i wsp. zaproponowali czterotestowy klaster kliniczny (ULNT1, test Spurlinga, test trakcji odcinka szyjnego oraz zakres ruchu szyi < 60° po stronie objawowej). Jednak jak dotąd ten klaster nie doczekał się zewnętrznej walidacji, co oznacza, że jego trafność diagnostyczna nie została jeszcze sprawdzona w szerszych i bardziej zróżnicowanych populacjach — z różnym nasileniem choroby oraz cechami demograficznymi.

Niniejsze badanie miało na celu zewnętrzną walidację klasteru Wainnera do rozpoznawania radikulopatii szyjnej oraz sprawdzenie, czy alternatywny zestaw testów może zapewnić wyższą dokładność diagnostyczną.

Metody

To prospektywne badanie diagnostycznej dokładności objęło kolejną, z kolejnych osób rekrutowaną grupę pacjentów zgłaszających się z bólem szyi i/lub objawami korzeniowymi pochodzącymi z odcinka szyjnego, w realiach rutynowej niepewności diagnostycznej. Badanie było zgodne z wytycznymi 2015 Standards for Reporting Diagnostic Accuracy Studies (STARD). 

Uczestnicy

Zdarzały się kolejno kierowane do oddziału neurochirurgii przypadki przewlekłego (≥3 miesiące) bólu szyi i/lub objawów korzeniowych o charakterze szyjnym. Do badania włączono uczestników w wieku 18–65 lat, z umiarkowanym nasileniem bólu (VAS 30–79/100) i niepełnosprawnością związaną z odcinkiem szyjnym kręgosłupa (NDI ≥20%), u których przeprowadzono ustandaryzowaną diagnostykę obejmującą MRI. Wykluczono pacjentów po wcześniejszym zabiegu chirurgicznym w obrębie szyi, istotny uraz, rdzeniowe objawy mielopatii szyjnej, poważne choroby współistniejące, ciążę lub niemożność komunikacji w języku francuskim.

Test przesiewowy 

W dniu badania oceniono dwanaście testów klinicznych i elementów wywiadu w odniesieniu do standardu referencyjnego. Uwzględniono zmodyfikowany objaw Bakody’ego, test Spurlinga (odtworzenie objawów w obrębie szyi i ramienia), test trakcji szyjnej, cztery testy neurodynamiczne kończyny górnej (ULNT1, ULNT2a, ULNT2b, ULNT3), rotację szyi <60°, asymetryczny zakres ruchu szyjnego, wiek >48 lat oraz czas trwania objawów <62 tygodnie. Badanie kliniczne przeprowadzał zaślepiony, doświadczony fizjoterapeuta, stosując z góry określone kryteria dla wyników dodatnich, ujemnych lub niejednoznacznych.

Ponieważ wiek i czas trwania objawów są zmiennymi ciągłymi, zastosowano analizę charakterystyk roboczych odbiornika (ROC), aby wyznaczyć progi najlepiej rozróżniające pacjentów z i bez radikulopatii szyjnej. Otrzymane punkty odcięcia (wiek >48 lat i czas trwania objawów <62 tygodnie) umożliwiły przekształcenie tych zmiennych w dwójkowe predyktory diagnostyczne do kolejnych analiz. 

Wszystkie testy indeksowe sklasyfikowano jako dodatnie lub ujemne zgodnie z wcześniej ustalonymi kryteriami, natomiast testy, których nie można było wykonać z powodu nietolerancji pacjenta, uznano za nieoznaczające (indeterminate).

Standardy odniesienia 

Rozpoznanie w oparciu o standard referencyjny ustalił neurochirurg z 15-letnim doświadczeniem, który był zaślepiony na wyniki testów indeksowych. Rwa szyjna była rozpoznawana na podstawie połączenia zgodnych z obrazem klinicznym cech (ból korzeniowy w układzie dermatomalnym i/lub objawy neurologiczne) oraz dowodów w MRI na ucisk lub podrażnienie odpowiedniego korzenia nerwowego na danym poziomie szyjnym.

Analiza 

Na początek autorzy porównali grupę z radikulopatią szyjną (CR) oraz grupę bez CR pod względem wyjściowych cech demograficznych. Zmiennie ciągłe (np. wiek) opisywano za pomocą średnich i odchyleń standardowych, natomiast zmienne kategoryczne (np. płeć) przedstawiano jako liczebności i odsetki. Porównania międzygrupowe przeprowadzono testem U Manna–Whitneya (Wilcoxona) dla zmiennych ciągłych oraz testem chi-kwadrat lub testem dokładnym Fishera dla zmiennych kategorycznych — w zależności od liczebności próby. Ten etap miał na celu ocenę różnic wyjściowych między grupami.

Następnie oceniono trafność diagnostyczną każdego testu klinicznego, wykorzystując tabele kontyngencji 2 × 2 skonstruowane względem standardu odniesienia, jak pokazano poniżej:

Na podstawie tych tabel obliczono czułość i swoistość. Czułość oznaczała odsetek pacjentów z CR, którzy uzyskali wynik dodatni, natomiast swoistość oznaczała odsetek pacjentów bez CR, u których wynik był ujemny.

Następnie wyprowadzono ilorazy wiarygodności, korzystając ze standardowych wzorów. Dodatni iloraz wiarygodności (LR+) oblicza się jako czułość / (1 − swoistość) i odzwierciedla, w jakim stopniu dodatni wynik testu zwiększa prawdopodobieństwo CR. Ujemny iloraz wiarygodności (LR−), wyliczany jako (1 − czułość) / swoistość, wskazuje, w jakim stopniu ujemny wynik testu zmniejsza prawdopodobieństwo CR.

Następnie oszacowano prawdopodobieństwa po teście, wykorzystując twierdzenie Bayesa, z uwzględnieniem prawdopodobieństwa przed testem (tj. rozpowszechnienia CR w badanej próbie) oraz współczynników wiarygodności (LR). Dla wyników dodatnich i ujemnych obliczono prawdopodobieństwa po teście, korzystając z poniższych równań:

Prawdopodobieństwo po teście (test dodatni) = (prawdopodobieństwo przed testem × LR+) / [(prawdopodobieństwo przed testem × LR+) + (1 − prawdopodobieństwo przed testem)]

Prawdopodobieństwo po teście (ujemny wynik) = (prawdopodobieństwo przed testem × LR−) / [(prawdopodobieństwo przed testem × LR−) + (1 − prawdopodobieństwo przed testem)]

Dodatkowo przeprowadzono analizy krzywej charakterystyki pracy odbiornika (ROC) dla zmiennych ciągłych (wiek i czas trwania objawów), aby wyznaczyć optymalne wartości graniczne. Testowano wiele progów, a następnie wybierano wartości zapewniające najlepszy kompromis między czułością a swoistością.

W ramach pierwszego celu badania autorzy zweryfikowali istniejącą kliniczną regułę predykcji Wainera, tworząc kombinacje pozytywnych wyników (1 z 4, 2 z 4, 3 z 4 oraz 4 z 4 pozytywnych testów). Dla każdej kombinacji na nowo przeliczono miary dokładności diagnostycznej, w tym czułość, swoistość, ilorazy wiarygodności oraz prawdopodobieństwa po teście.

W drugim celu autorzy opracowali nową regułę klinicznej predykcji. Początkowo każdą zmienną oceniano osobno na podstawie analiz 2 × 2, a do dalszych etapów kwalifikowano tylko te, które wykazywały potencjalną wartość diagnostyczną (LR+ > 1,5 i/lub LR− < 0,5). Następnie zastosowano model wieloczynnikowej regresji logistycznej z cofaniem krokowym, aby wskazać niezależne predyktory — zmienne wprowadzano do modelu przy p < 0,10, a usuwano przy p > 0,15. Na koniec zachowane zmienne połączono, aby zbudować nową grupę (cluster) do rozpoznania radikulopatii szyjnej.

Wyniki

W badaniu wzięło udział 85 uczestników, z czego 31,7% (n = 27) miało rozpoznanie radikulopatii szyjnej (CR). Grupę bez CR stanowiło 58 uczestników, w tym 42 osoby z bólem szyi bez rozpoznania radikulopatii szyjnej, 12 z obwodowym uwięźnięciem nerwu oraz 4 z rozlanym bólem barku. Odsetek kobiet był wyższy w grupie bez CR, natomiast czas trwania objawów był dłuższy u uczestników z CR.

Dokładność diagnostyczna 12 wybranych testów klinicznych została przedstawiona w tabeli 2, wraz z ich czułością, swoistością, ilorazami wiarygodności oraz prawdopodobieństwami po teście. Wśród poszczególnych testów najwyższą czułość (96,3%) odnotowano dla kryterium polegającego na co najmniej jednym dodatnim teście neurodynamicznym kończyny górnej (ULNT) spośród czterech.

Test Spurlinga na ból ramienia wykazał najwyższą swoistość (98,3%), a dodatni iloraz wiarygodności (LR+) wyniósł 34,37 — co przekładało się na posttestowe prawdopodobieństwo 94,1% po uzyskaniu wyniku dodatniego. Z kolei test trakcji szyjnej okazał się najskuteczniejszym pojedynczym testem do wykluczenia CR, z posttestowym prawdopodobieństwem ujemnym 11,9%.

Aby ocenić trafność diagnostyczną klastera testów Wainner, autorzy sprawdzili różne kombinacje pozytywnych wyników. Najbardziej czułe kryterium oznaczało obecność przynajmniej jednego pozytywnego testu spośród czterech, natomiast najbardziej specyficzne wymagało, aby wszystkie cztery testy były dodatnie. Co istotne, gdy żaden z czterech testów nie był pozytywny, wszystkie przypadki CR zostały prawidłowo wykluczone (LR− = 0; prawdopodobieństwo po teście = 0%). Z drugiej strony, gdy wszystkie cztery testy były pozytywne, dodatni iloraz wiarygodności zbliżał się do nieskończoności, co dawało prawdopodobieństwo po teście równe 100%. Jednak wymaganie, by wszystkie cztery testy były pozytywne, wykrywało jedynie 17,9% pacjentów z CR, co pokazuje ograniczoną czułość mimo świetnej swoistości.

Aby zrealizować drugi cel badania, autorzy przeprowadzili wsteczną, krokową regresję wieloraką na ośmiu zmiennych kandydujących: teście odwiedzenia ramienia, teście dystrakcji szyi, teście bólu szyi w kierunku Spurlinga oraz teście bólu ramienia w kierunku Spurlinga, a także czterech ULNT. Analiza ta wskazała trzy zmienne do końcowego modelu diagnostycznego:

• Zmodyfikowany test odwiedzenia barku
• Test bólu ramienia wg Spurlinga
• Dwa lub więcej pozytywnych testów ULNT na cztery

To uproszczone „pogrupowanie” diagnostyczne wykazało obiecającą skuteczność diagnostyczną. Gdy żadne z trzech kryteriów nie było spełnione, wszystkie przypadki CR zostały prawidłowo wykluczone. Z kolei gdy wszystkie trzy kryteria były spełnione, dodatni iloraz wiarygodności (LR+) był nieskończony, co dało prawdopodobieństwo po teście równe 100%. Wynik obejmujący dwa pozytywne rozpoznania z trzech dał LR+ na poziomie 7,06 oraz LR− na poziomie 0,17.

Co istotne, w porównaniu z oryginalnym klastrem Wainnera, uproszczony model trzech testów poprawił czułość przy najwyższym progu diagnostycznym. Wymagając, aby wszystkie trzy testy były dodatnie, prawidłowo zidentyfikowano 37% pacjentów z radikulopatią szyjną — ponad dwukrotnie więcej niż w przypadku oryginalnego czterotestowego klastra (17,9%), przy zachowaniu idealnej swoistości.

Pytania i przemyślenia

Warunki testowe zaproponowane przez autorów badania sugerują, że ten nowy klaster może być przydatny zarówno do potwierdzania, jak i do wykluczania radikulopatii szyjnej. Gdy żadne z trzech kryteriów nie było pozytywne, wszystkie przypadki radikulopatii szyjnej zostały prawidłowo wykluczone, natomiast obecność wszystkich kryteriów skutkowała 100% odsetkiem rozpoznań potwierdzających (rule-in).

Jednak w praktyce klinicznej wyniki badań rzadko bywają tak jednoznaczne. Dlatego poszczególne ustalenia z badań trzeba interpretować łącznie, aby lepiej ukierunkować kliniczne rozumowanie. Badania o wysokiej czułości są szczególnie przydatne do wykluczania rozpoznania radikulopatii szyjnej, tak jak test trakcji szyi i zmodyfikowany test uniesienia barku. Należy jednak zauważyć, że oba te testy to manewry łagodzące objawy; w związku z tym u pacjentów, którzy są bezobjawowi w spoczynku, może nie pojawić się reakcja, co w praktyce może obniżać ich wartość diagnostyczną.

Bardzo czułe testy, takie jak ULNT, są szczególnie przydatne do wykluczania radikulopatii. W tym badaniu, co najmniej jeden dodatni ULNT spośród czterech testowanych dał czułość na poziomie 96,3% oraz ujemny iloraz wiarygodności (LR−) równy 0,08. Dla porównania, test trakcji (distraction) odcinka szyjnego oraz zmodyfikowany test biernego uniesienia barku wykazały słabszą zdolność do wykluczania, z wartościami LR− odpowiednio 0,29 i 0,36. To wskazuje, że ULNT stanowią szczególnie wartościowe narzędzie kliniczne, zwłaszcza u pacjentów z niejednoznacznym obrazem, u których zaangażowanie odcinka szyjnego może współwystępować z dolegliwościami kończyny górnej.

ULNT-y są szczególnie istotne, ponieważ zaburzenia szyi mogą naśladować obwodowe dolegliwości narządu ruchu. W związku z tym powinny być uwzględniane w ocenie pacjentów zgłaszających niejasne objawy ze strony kończyny górnej. Testy neuro-p oponowe (neuromeningealne) mogą pomóc zidentyfikować neuralną nadwrażliwość mechaniczno-neur o n a i ukierunkować kliniczne rozumowanie. Następnie w połączeniu można zastosować dystrakcję szyjną oraz test Spurlinga, aby dalej ocenić, czy odcinek szyjny może być potencjalnym źródłem zajęcia lub uwięźnięcia korzenia nerwowego.

Porozmawiaj ze mną

Aby opracować nową kliniczną regułę predykcyjną (CPR), autorzy zastosowali stopniowe podejście regresji logistycznej. Metoda ta startuje od zestawu zmiennych kandydujących (w tym przypadku testów klinicznych) i kolejno dobiera lub usuwa predyktory na podstawie kryteriów statystycznych, aby wyłonić model najlepiej prognozujący wynik (rozpoznanie rwy szyjnej). W praktyce regresja stopniowa ma na celu wskazać najmniejszy zestaw zmiennych, który najskuteczniej przewiduje wynik w obrębie danych z badania.

Ograniczeniem tego podejścia jest to, że priorytetem są statystyczna optymalizacja kosztem klinicznej interpretowalności i powtarzalności. Ponieważ dobór zmiennych wynika z istotności statystycznej w obrębie jednej próbki, otrzymany model może dopasowywać się nadmiernie do danych (overfitting) i zawyżać ocenę trafności diagnostycznej. W szczególności rzadkie lub specyficzne dla danej próbki wzorce mogą w sposób nieproporcjonalny wpływać na dobór zmiennych, co prowadzi do wyników niestabilnych lub niemożliwych do odtworzenia.

W związku z tym wyniki uzyskane w wyniku regresji krokowej należy interpretować jako zależne od danej próby i przede wszystkim jako eksploracyjne. W konsekwencji uzyskana skuteczność diagnostyczna może być nadmiernie optymistyczna i nie w pełni dawać się uogólnić na inne populacje pacjentów.

Co więcej, krokowa regresja może wykluczyć testy istotne klinicznie, jeśli nie dostarczają niezależnej wartości predykcyjnej ponad inne zmienne w modelu. Na przykład, choć w tym badaniu rozproszenie szyi (cervical distraction) wykazało wysoką czułość (88,89%), nie zostało uwzględnione w końcowym modelu. Najprawdopodobniej wynika to ze statystycznej redundancji — test nie wnosi dodatkowej, niezależnej informacji, gdy do modelu dołączone są inne skorelowane testy (np. test Spurlinga i ULNT). Testy te mogą odzwierciedlać nakładające się konstrukty, takie jak mechanowrażliwość szyjnego korzenia nerwowego, co sprzyja współliniowości (collinearity) wśród predyktorów.

Dlatego zewnętrzna weryfikacja jest niezbędna, aby ocenić solidność oraz możliwość uogólniania zaproponowanej reguły predykcji klinicznej. Chociaż dokładność diagnostyczna pierwotnego klastera Wainnera wygląda na w przybliżeniu porównywalną z tą opisaną w tym badaniu, jego niska czułość w wykrywaniu radikulopatii szyjnej (17,9% przy założeniu, że wszystkie cztery testy są dodatnie) ogranicza jego wartość kliniczną. Nowy proponowany klaster może poprawić wyniki diagnostyczne, ale jego zasadność pozostaje zależna od odtworzenia w niezależnych próbach.

Przesłania na przyszłość

• Żaden pojedynczy test kliniczny nie pozwala w pełni wiarygodnie ani wykluczyć, ani potwierdzić radikulopatii szyjnej. Twoją pewność diagnostyczną zwiększa połączenie wywiadu pacjenta, oceny neurologicznej oraz zestawu testów z badania fizykalnego.
• Testy neurodynamiczne dla kończyny górnej (ULNT) wciąż należą do najbardziej przydatnych narzędzi przesiewowych w przypadku radikulopatii szyjnej. Wysoka czułość sprawia, że ujemny wynik ULNT znacząco obniża prawdopodobieństwo zajęcia korzenia nerwowego w odcinku szyjnym.
• Test bólu barku w teście Spurlinga wykazał bardzo wysoką swoistość, dzięki czemu jest szczególnie przydatny do „potwierdzania” radikulopatii szyjnej, gdy wynik jest dodatni.
• Zaproponowany klaster trzech testów (zmodyfikowany test odwiedzenia barku, test bólu ramienia Spurlinga oraz ≥2 dodatnie ULNT) identyfikował więcej pacjentów z radikulopatią szyjną niż oryginalny klaster Wainner, zachowując przy tym znakomitą skuteczność „reguły pozytywnej”.
• Ponieważ nowa reguła predykcji klinicznej została opracowana na podstawie stopniowej regresji logistycznej w jednej kohorcie, jej dokładność diagnostyczną należy interpretować ostrożnie — dopóki nie zostanie potwierdzona zewnętrznie w niezależnych populacjach.
• Zespoły korzeniowe szyi (radikulopatia szyjna) mogą naśladować schorzenia barku oraz uwięźnięcia obwodowych nerwów. Uwzględnienie przesiewowej oceny szyjnego odcinka kręgosłupa oraz testów neurodynamicznych w diagnostyce pacjentów z niejasnymi objawami ze strony kończyny górnej może pomóc wykryć zaangażowanie korzeni nerwowych w odcinku szyjnym i ukierunkować właściwe postępowanie.

Odniesienie

Grondin F, Cook C, Hall T, Maillard O, Perdrix Y, Freppel S. Niezależna walidacja klinicznej reguły predykcyjnej do rozpoznania radikulopatii szyjnej u pacjentów z bólem promieniującym. Braz J Phys Ther. 2026 maj–czerwiec;30(3):101581. doi: 10.1016/j.bjpt.2026.101581. Opublikowano online 2 maja 2026. PMID: 42070317; PMCID: PMC13147772.