Wprowadzenie

Uważa się, że niestabilność odcinka lędźwiowego jest istotnym czynnikiem przyczyniającym się do powstawania podgrup LBP (częstość występowania waha się od 13-33%) i jest często pomijana w praktyce klinicznej. Niestabilność definiuje się jako zmniejszoną zdolność stabilizatorów kręgosłupa do utrzymania strefy neutralnej w fizjologicznych granicach ruchu. Do tej pory klinicyści diagnozujący kliniczną niestabilność odcinka lędźwiowego polegali głównie na obrazowaniu medycznym, co jest dość niezwykłe, biorąc pod uwagę, że obrazowanie to zakłada niestabilność strukturalną. Jednak wyniki obrazowania medycznego nie zawsze odpowiadają patologii, dlatego ten złoty standard może być kwestionowany. Zwracamy uwagę na ten artykuł, ponieważ podjął on znaczący wysiłek w celu zbadania nie tyle strukturalnej, co raczej klinicznej niestabilności lędźwiowej (CLI) na podstawie kilku ustaleń i testów zaproponowanych wcześniej w literaturze.

Metody

Przeprowadzono badanie przekrojowe, które objęło 200 uczestników w wieku 40-60 lat z LBP w okresie 3 miesięcy. Pacjentów podzielono na 2 grupy: grupę z CLI i grupę z innymi patologiami kręgosłupa.

Grupa 4 testów do diagnozowania klinicznej niestabilności odcinka lędźwiowego została przeprowadzona przez fizjoterapeutę:

• Znak obawy: Pozytywnym wynikiem testu było uczucie "zapadania się" dolnej części pleców z nagłym początkiem LBP podczas wykonywania czynności ADL w ciągu ostatniego tygodnia.
• Łapanie niestabilności z i bez manewru wciągania brzucha (ADIM): Pochylenie się do przodu tak daleko, jak to możliwe ze stania i powrót do pozycji wyprostowanej. Wynik testu był pozytywny, gdy pacjenci wykazywali ograniczoną zdolność do powrotu do pozycji pionowej bez ADIM w porównaniu z ADIM.
• Znak bolesnego chwytania z i bez (ADIM): Pacjenci leżeli na plecach na stole do badań i byli proszeni o uniesienie obu nóg tak wysoko, jak to możliwe, a następnie powolne opuszczenie ich z powrotem. Test ten został uznany za pozytywny, jeśli nagły początek LBP uniemożliwił powolne opuszczenie nóg bez ADIM w porównaniu z możliwością powolnego opuszczenia obu nóg z ADIM.
• Test niestabilności podatnej (PIT): Egzaminator ocenia segmentalny poślizg AP do kręgosłupa lędźwiowego pod kątem sztywności i prowokacji bólu, gdy pacjent leży z górną częścią ciała na brzuchu i stopami opartymi na ziemi. Jeśli znaleziono bolesny segment, pacjenci musieli wyprostować nogi, aby skurczyć mięśnie pleców i bioder. Test ten dał wynik pozytywny przy ustąpieniu bólu wywołanego ślizgiem AP z wyprostowanymi nogami. Kliknij tutaj, aby zobaczyć opis wideo.

Ten klaster został następnie przetestowany w odniesieniu do samodzielnie skonstruowanego standardu referencyjnego zawierającego 13 zalecanych objawów w wywiadzie i 6 wyników badania fizykalnego, jak zaproponowano we wcześniejszych badaniach. Chirurg ortopeda ocenił, czy wyniki te były obecne. Standard referencyjny został uznany za pozytywny, gdy obecne były odpowiednio 7 i 3 objawy z wywiadu i badania fizykalnego.

• Znaki historii: 1) zgłasza uczucie "ustępowania" lub "wysuwania się" pleców, 2) osoba samodzielnie manipulująca, 3) częste ataki lub epizody objawów, 3) historia bolesnego zaczepiania lub blokowania podczas skręcania lub zginania kręgosłupa, 4) ból podczas czynności przejściowych, 5) ból nasila się przy nagłych, trywialnych lub łagodnych ruchach, 6) trudności z siedzeniem bez podparcia i lepsze z podparciem pleców, 7) nasilenie przy długotrwałych pozycjach i zmniejszone prawdopodobieństwo zgłaszania pozycji statycznych, 8) stopniowe pogarszanie się stanu, 9) długotrwała, przewlekła historia dolegliwości, 10) tymczasowa ulga dzięki usztywnieniu pleców lub gorsetowi, 11) zgłaszanie częstych epizodów skurczów mięśni, 12) lęk i zmniejszona chęć do poruszania się oraz 13) zgłaszanie wcześniejszych urazów pleców lub urazów.
• Wyniki badania fizykalnego: 1) znak chodzenia ręką po udach w celu powrotu do pozycji wyprostowanej, 2) odwrócenie rytmu lędźwiowo-miednicznego, 3) test ścinania tylnego, 4) testy pasywnego ruchu międzykręgowego, 5) test aktywnego unoszenia prostych nóg i 6) skala Beightona.

Wyniki

Grupa 3/4 pozytywnych testów była najdokładniejszą grupą testów ogółem, z najwyższym LR+ (5,8) i drugą najwyższą swoistością (91,7%), ale drugą najniższą czułością (47,8%) i LR- (0,6). Klaster dwóch z czterech testów klinicznych wykazał drugą najwyższą czułość (89,1%), LR+ (2,4) i LR- (0,2).

Porozmawiaj ze mną

Chociaż autorzy podjęli znaczny wysiłek w celu zbadania diagnozy CLI, badanie to wykazuje kilka wad. Po pierwsze i najważniejsze, uczestnicy byli rekrutowani z oddziału ortopedycznego w szpitalu, co może powodować, że pacjenci z cięższym LBP wzięli udział w badaniu, ograniczając w ten sposób możliwość uogólnienia. Zastosowano technikę "wygodnego doboru próby", która rekrutuje pacjentów z grupy, która jest łatwo dostępna lub wysoce zainteresowana udziałem. Dlatego próba może nie w pełni odzwierciedlać wszystkich pacjentów z LBP. Ponadto wykluczono pacjentów z niezdolnością do aktywnego poruszania kręgosłupem lędźwiowym z powodu silnego bólu / skurczów mięśni, co naszym zdaniem może być oznaką CLI. Nie wskazano również, czy wymagana wielkość próby została określona a priori czy a posteriori, a schemat blokowy nie wskazywał, ilu pacjentów łącznie oceniono pod kątem kwalifikowalności.

Kolejne problemy wiążą się z tak zwanym "złotym standardem" testu referencyjnego. Ponieważ składa się on z kilku niedoskonałych testów, nie możemy upewnić się, że test referencyjny jest prawdziwym złotym standardem, prawdopodobnie wprowadzając niedoskonały błąd standardu referencyjnego, a zatem uzasadniona jest ostrożność przy interpretacji dokładności diagnostycznej proponowanego klastra. Rozważenie tego złożonego standardu referencyjnego było jednak dobrym rozwiązaniem, ponieważ pozwoliło uniknąć diagnozowania CLI na podstawie wyników strukturalnych ocenianych w obrazowaniu medycznym. Chirurg ortopeda oceniał obecność pozytywnego lub negatywnego wyniku na wzorcu referencyjnym. Może to stanowić problem, ponieważ chirurdzy ortopedzi mogą patrzeć na LBP inaczej niż fizjoterapeuci. Ponadto nie ma pewności, czy wybór 7 wyników wywiadu i 3 wyników badania fizykalnego, które muszą być obecne, aby uzyskać pozytywny standard referencyjny, został ustalony arbitralnie, czy też w oparciu o proponowane dowody z literatury. Wreszcie, istnieje ryzyko błędu systematycznego, ponieważ niektóre testy indeksowe stanowią część testu referencyjnego.

Wiadomości do domu

• Stwierdzono, że klaster co najmniej 3 z 4 pozytywnych testów klinicznych jest przydatny do diagnozowania klinicznej niestabilności lędźwiowej, jednak przy braku prawdziwego klinicznego złotego standardu wniosek ten należy traktować z ostrożnością.
• Jeśli przeprowadzony zostanie dokładny wywiad, proponowany klaster może pomóc w dalszej ocenie możliwości wystąpienia klinicznej niestabilności odcinka lędźwiowego.

Odniesienie

Areeudomwong P, Jirarattanaphochai K, et al. Kliniczna użyteczność zestawu testów jako narzędzia wspomagającego diagnostykę klinicznej niestabilności odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Musculoskelet Sci Pract. 2020 Dec; 50: 102224. doi: 10.1016/j.msksp.2020.102224.