Wprowadzenie

Dysfagia lub trudności w połykaniu mogą występować w szerokim zakresie schorzeń neurologicznych (takich jak ALS i choroba Parkinsona) często spotykanych w praktyce fizjoterapeutycznej. W większości przypadków te problemy z połykaniem są leczone przez osoby specjalizujące się w logopedii, ale ponieważ pacjenci ci konsultują się również z fizjoterapeutą w związku z powiązanymi chorobami współistniejącymi, byłoby interesujące dowiedzieć się, czy nasza profesja może być przydatna we wspieraniu rehabilitacji połykania w jakikolwiek sposób. Celem tego artykułu było zbadanie wpływu ćwiczeń zginaczy czaszkowo-szyjnych na aktywację mięśni nadgnykowych podczas połykania.

Metody

Do tego randomizowanego, kontrolowanego badania włączono osiemdziesięciu zdrowych uczestników w wieku 17-29 lat. Uzyskali oni mniej niż 3 punkty w narzędziu Eating Assessment Tool 10, które jest samodzielnie administrowanym, specyficznym dla objawów instrumentem oceny dysfagii. Wynik powyżej 3 punktów wskazuje na zaburzenia funkcji połykania. Wynik poniżej 3 potwierdził, że funkcja połykania tych uczestników była normalna.

Interwencja obejmowała 4-tygodniowy trening ćwiczeń zgięcia czaszkowo-szyjnego. Trening ten był wykonywany przez 5 dni w tygodniu i trwał od 20 do 30 minut. Tymczasem grupa kontrolna nie otrzymała żadnej interwencji. Trening wymagał od uczestnika kiwnięcia głową w celu wykonania ruchu zgięcia górnego odcinka kręgosłupa szyjnego i utrzymania go przez 10 sekund. Powtórzono to 10 razy z 3- do 5-sekundową przerwą pomiędzy każdym powtórzeniem. Jeśli uczestnik był w stanie prawidłowo utrzymać skurcz przez 10 powtórzeń po 10 sekund, przechodził do następnego poziomu. Ciśnienie stabilizatora stopniowo zwiększano z 20 do 30 mmHg, co 2 mmHg. W związku z tym można dokonać progresji od 20 mmHg do 22 mmHg, do 24 mmHg, ... itd. aż do osiągnięcia poziomu 30 mmHg.

Mierniki wyników obejmowały:

• Test zgięcia czaszkowo-szyjnego (CCFT): CCFT jest wykonywany w celu oceny kontroli i wytrzymałości głębokich mięśni szyjnych: M. Longus Capitis i M. Longus Colli. Czujnik ciśnienia (Stabiliser) został umieszczony pod szyją uczestnika między płatkiem ucha a podbródkiem, w pozycji leżącej. Czujnik ciśnienia został umieszczony i napompowany do ciśnienia początkowego 20 mmHg. Uczestnik został poproszony o wykonanie ruchu kiwania głową, a ruch był kontrolowany przez egzaminatora w celu zapewnienia prawidłowego wykonania, bez aktywacji mięśni powierzchownych.
• Odległość tragusa od ściany: Test ten mierzy stopień, w jakim uczestnik przyjmuje postawę z głową skierowaną do przodu. Pacjent jest umieszczany z plecami, łopatkami i pośladkami przy ścianie, z piętami 10 centymetrów od ściany. Z tej pozycji podbródek jest wciągany tak bardzo, jak to możliwe. Mierzona jest odległość między tragusem a ścianą.
• Za pomocą goniometru zmierzono zakres ruchu odcinka szyjnego dla zgięcia, wyprostu, zgięcia bocznego i rotacji.
• Siłę mięśni szyjnych oceniono za pomocą ręcznego testu siły mięśniowej Kendalla. Siła została oceniona od 0 do 5 przy użyciu metody Kendalla, która jest porównywalna z metodą Medical Research Counsil (MRC).

• Aktywacja mięśni nadgnykowych (M. Digastricus, M. Mylohyoideus, M. Stylohyoideus, M. Geniohyoideus) oceniano za pomocą powierzchniowego EMG.
  • Maksymalny dobrowolny skurcz izometryczny (MVIC) tych mięśni został oceniony poprzez poproszenie uczestników o otwarcie szczęki tak mocno, jak to możliwe, przy stałym oporze stosowanym przez oceniającego przez 6 sekund.
  • Następnie oceniono aktywację mięśni nadgnykowych podczas zadania połykania. Uczestnicy zostali poproszeni o połknięcie 10 ml wody w pojedynczym przełknięciu, jak to często robi się w badaniach przesiewowych dysfagii. Podczas tego zadania rejestrowano sygnały EMG.

Na podstawie CCFT obliczono wynik aktywacji i wskaźnik wydajności. Wynik aktywacji to liczba poprawnie wykonanych powtórzeń trwających 10 sekund. Wskaźnik wydajności jest obliczany poprzez pomnożenie wzrostu ciśnienia przez liczbę poprawnie wykonanych powtórzeń. Na przykład, gdy uczestnik osiągnie poziom 24 mmHg i może utrzymać go prawidłowo przez 10 sekund 6 razy, wskaźnik wydajności wynosi 4×6=24. Gdy poziom ciśnienia 30 mmHg zostanie osiągnięty dla 10 prawidłowych 10-sekundowych powtórzeń, wskaźnik wydajności osiągnie maksimum wynoszące 10×10=100.

Wyniki

Przyjrzyjmy się wynikom, czy ćwiczenia zgięcia czaszkowo-szyjnego mogą poprawić funkcję połykania? Do badania włączono osiemdziesiąt zdrowych osób. Uczestnicy grup interwencyjnych i kontrolnych byli równi na początku badania.

Wynik aktywacji na początku badania wynosił 2,15 w grupie kontrolnej i 2,54 w grupie interwencyjnej. Różnica między grupami w wyniku aktywacji wyniosła 3,41 po czterech tygodniach.

Spojrzenie na obliczony wskaźnik wydajności ujawniło, że różnica między grupami faworyzowała grupę interwencyjną ze wzrostem o 23,7 (95% CI 18,93-28,47) od wartości wyjściowej do 4. tygodnia.

Przednia pozycja głowy zmniejszyła się w obu grupach, a różnica między grupami wyniosła -0,89 (95% CI -1,11 do -0,66).

Nie zaobserwowano różnic między grupami w zakresie ruchu szyi, z wyjątkiem rotacji w lewo. Siła mięśni była znacząco wyższa w grupie interwencyjnej dla prostowników.

Biorąc pod uwagę analizy EMG, badanie wykazało, że szczytowa amplituda mięśni nadgnykowych zmniejszyła się o -8,54 (95% CI -15,17 do -1,91). Średnia amplituda nadobojczykowa zmniejszyła się o -6,09 (95% CI -10,01 do -2,17), przy czym oba wyniki były korzystne dla grupy interwencyjnej.

Pytania i przemyślenia

Kiedy ruch zgięcia czaszkowo-szyjnego nie jest wykonywany prawidłowo? Autorzy jasno opisali to w swoim artykule. Autorzy ocenili test jako wykonany nieprawidłowo, gdy:

• Ciśnienie wzrasta początkowo o ponad 2 mmHg
• Ruch jest wykonywany zbyt szybko
• Mięśnie powierzchowne kurczą się
• Ciśnienie nie powraca do punktu początkowego, gdy uczestnik się rozluźnia.
• Kąt lordotyczny zostaje utracony lub osoba podnosi głowę.

Możesz kontrolować te nieprawidłowe sposoby podczas wykonywania ćwiczeń zgięcia czaszkowo-szyjnego u swoich pacjentów.

W artykule stwierdzono istotne różnice na korzyść grupy interwencyjnej w zakresie poprawy wykonywania ćwiczeń zgięcia czaszkowo-szyjnego (wyniki aktywacji i wykonania), odległości skroni od ściany, rotacji w lewo i siły mięśni prostowników. Analiza EMG wykazała, że podczas połykania wymagana była mniejsza aktywacja mięśni nadgnykowych. Wydaje się, że ćwiczenia zgięcia czaszkowo-szyjnego poprawiają funkcję połykania.

Nie zaobserwowano poprawy w zakresie ruchu kręgosłupa szyjnego, z wyjątkiem rotacji w lewo, ale ponieważ był to jedyny wynik, który uległ poprawie, był to prawdopodobnie błąd typu I.

W grupie interwencyjnej zaobserwowano niewielką poprawę w zakresie postawy głowy skierowanej do przodu. O ile nam wiadomo, minimalna klinicznie istotna różnica (MCID) dla pomiaru tragus-to-wall nie została określona dla zdrowych populacji. Większość badań koncentruje się na osobach ze zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa, a w tej próbie 1-2 centymetry poprawy są ogólnie uważane za MCID.

Zaobserwowano wzrost siły prostowników odcinka szyjnego kręgosłupa, jednak fakt, że nie zostało to ocenione za pomocą dynamometrii, sprawia, że interpretacja jest nieco niepewna. Jednak związek między zgięciem górnego odcinka kręgosłupa szyjnego a wyprostem dolnego odcinka kręgosłupa szyjnego jest dobrze znany. Fakt, że ludzie nauczyli się korzystać z głębokich zginaczy szyjnych górnego odcinka kręgosłupa szyjnego, mógł doprowadzić do bardziej efektywnego wykorzystania prostowników dolnego odcinka kręgosłupa szyjnego, przyczyniając się do jego wydłużenia. Z drugiej strony może to być odkrycie wskazujące, że ludzie nie zawsze dobrze wykonywali głębokie zgięcie szyjki macicy, ale zamiast tego wykonywali wyprost szyjki macicy, a tym samym poprawiali swoją siłę również w prostownikach szyjki macicy. Nie wspomniano, czy interwencja była nadzorowana, więc może to być odzwierciedleniem niewłaściwego sposobu wykonywania ćwiczeń głębokiego zgięcia szyjnego.

Zmniejszenie aktywacji mięśni nadgnykowych oznacza, że do wykonania tego samego zadania połykania potrzebna jest mniejsza liczba jednostek motorycznych. Jest to ważne odkrycie dla osób z zaburzeniami neurologicznymi.

Porozmawiaj ze mną

Grupa kontrolna nie otrzymała żadnej interwencji. Czy znali cel badania i procedury przed randomizacją? Gdyby wiedzieli, prawdopodobnie nie spodziewaliby się żadnych korzyści po randomizacji do grupy nie podejmującej żadnych działań. W tym przypadku logiczne byłoby, aby grupa interwencyjna oczekiwała, że ćwiczenia zgięcia czaszkowo-szyjnego poprawią funkcję połykania.

W artykule nie wspomniano, czy interwencja była nadzorowana, czy wykonywana w domu. W związku z tym nie możemy z całą pewnością stwierdzić, że ćwiczenia zostały wykonane poprawnie lub skorygowane przez badaczy.

Nie uzyskano obiektywnych pomiarów siły, co może wpływać na wyniki. Ten sam badacz prowadził leczenie i oceny, a zatem nie było zaślepienia oceniającego, co mogło również wywołać stronniczość w wynikach. Nie podano zbyt wielu szczegółów na temat procedury randomizacji.

Wiadomości do domu

Skuteczność mięśni nadgnykowych, które pomagają w połykaniu, można zwiększyć, wykonując trening głębokiego zgięcia szyjnego. Interwencja ta może pomóc osobom z zaburzeniami połykania, takimi jak te często obserwowane w zaburzeniach neurologicznych. Wydajność głębokich mięśni zginaczy szyjnych wzrosła, co odzwierciedla lepszą stabilizację górnego odcinka szyjnego kręgosłupa podczas połykania, co obniża aktywację wymaganą przez mięśnie nadgnykowe. W rzeczywistości wcześniejsze badania wykazały również, że połykanie w pozycji podbródkiem do dołu jest bardziej skuteczne i zmniejsza ryzyko aspiracji. Tak więc ćwiczenia zgięcia czaszkowo-szyjnego poprawiają funkcję połykania w tej zdrowej populacji.

Odniesienie

Toksal Uçar A, Yalçın AI, Cetin H, Bostan G, Bilgin S. Wpływ treningu wytrzymałościowego zginaczy czaszkowo-szyjnych na aktywację mięśni nadgnykowych u zdrowych dorosłych: Randomizowane badanie kontrolowane. J Oral Rehabil. 2024 Apr 25. doi: 10.1111/joor.13703. Epub przed publikacją. PMID: 38661347.