Wprowadzenie

Ból związany ze stożkiem rotatorów (RCRSP) pozostaje jednym z najczęściej spotykanych schorzeń mięśniowo-szkieletowych, z powodu których ludzie szukają opieki. Debata na temat tego, czy stosować iniekcję kortykosteroidów w celu złagodzenia RCRSP, czy nie, trwa, mimo że zaleca się aktywację. Potencjalne (krótkoterminowe) korzyści powinny zostać uchwycone i przeanalizowane pod kątem związanego z nimi ryzyka i skutków ubocznych. W tym świetle, obecny przegląd systematyczny próbował skupić się na skuteczności iniekcji kortykosteroidów w RCRSP i porównał ją z interwencjami związanymi z fizjoterapią lub jako samodzielne leczenie.

Metody

Przeprowadzono przegląd systematyczny z metaanalizą, a protokół został zarejestrowany prospektywnie. Do badania włączono osoby dorosłe w wieku 18 lat i starsze, które były dotknięte RCRSP. Autorzy zastosowali szeroką definicję RCRSP (w tym wyszukiwane terminy "impingement", "tendinitis", "tendinopatia", "subacromial bursitis" i "partial rotator cuff tears") ze względu na niespójności w raportowaniu i niepewność co do diagnozy tego schorzenia. 

Badane interwencje obejmowały:

• Eksperymentalne: pojedyncze lub wielokrotne wstrzyknięcia kortykosteroidów wyłącznie w przestrzeń podbarkową, samodzielnie lub w połączeniu z zastrzykiem znieczulającym lub inną interwencją fizjoterapeutyczną.
• Komparator: sama interwencja fizjoterapeutyczna, w tym ćwiczenia, terapia manualna lub środki fizykalne, same lub w połączeniu ze sobą.

Wyniki zainteresowania obejmowały:

• Ból, mierzony 
• Funkcja lub niepełnosprawność
• JAKOŚĆ ŻYCIA
• Ogólna poprawa oceniona przez pacjenta
• Zdarzenia niepożądane

Dane zostały zebrane i podzielone na krótką (≤ 6 tygodni), średnią (6-12 tygodni) i długoterminową (> 12 tygodni) obserwację. W przypadku studiów przypadku, w których zastosowano wiele czasów oceny, wykorzystano najdłuższy z nich. Ujemne różnice sprzyjają interwencji eksperymentalnej. 

Wyniki

Do przeglądu systematycznego włączono łącznie 15 badań, w których przeanalizowano 1785 uczestników. Prawie połowa badań została przeprowadzona w Turcji, ale stanowiło to mniej niż 25% całkowitej populacji objętej badaniem. 

Wszystkie badania zostały ocenione jako obarczone wysokim ryzykiem błędów wykonania i wykrywania. 

Wstrzyknięcie kortykosteroidu w przypadku RCRSP plus środek znieczulający plus wysiłek fizyczny w porównaniu z wysiłkiem fizycznym

Na podstawie metaanalizy 708 uczestników (jedno badanie) stwierdzono z umiarkowaną pewnością, że dodatkowe zastrzyki z kortykosteroidów były bardziej skuteczne w zmniejszaniu bólu i poprawie funkcji w krótkim okresie niż same ćwiczenia. Nie było różnicy w średnio- i długoterminowej obserwacji. Inne badanie RCT z udziałem 40 uczestników, które nie nadawało się do metaanalizy, nie wykazało żadnego efektu w obserwacji krótko- ani długoterminowej. 

Zastrzyk kortykosteroidowy plus znieczulenie plus terapia manualna plus ćwiczenia versus terapia manualna plus ćwiczenia

Analiza opisowa 317 uczestników wykazała, że dodanie zastrzyku kortykosteroidowego było bardziej skuteczne w łagodzeniu bólu w krótkim okresie, ale nie w średnim lub długim okresie obserwacji, z niską lub bardzo niską pewnością dowodów. Podobnie, w przypadku poprawy funkcjonalnej, krótko-, ale także średnioterminowa obserwacja sprzyjała dodatkowej iniekcji kortykosteroidów, która nie została utrzymana w dłuższej perspektywie. 

Wstrzyknięcie kortykosteroidów plus środek znieczulający plus ćwiczenia w porównaniu z czynnikami fizycznymi i ćwiczeniami

Dowody o bardzo niskiej pewności z analiz opisowych u 196 uczestników wykazały, że nie było różnicy w bólu i funkcjonowaniu między grupami w krótkim lub średnim okresie obserwacji. Badanymi czynnikami fizycznymi były prąd interferencyjny, przezskórna elektryczna stymulacja nerwów, terapia ultradźwiękowa i okłady z ciepła/lodu. 

Zastrzyk z kortykosteroidów a terapia manualna i ćwiczenia fizyczne

W przypadku 145 uczestników analizy opisowe wykazały dowody o bardzo niskiej pewności na brak różnic w bólu i funkcjonowaniu między grupami w krótko-, średnio- i długoterminowej obserwacji. 

Zastrzyk kortykosteroidowy plus środek znieczulający plus ćwiczenia versus Kinesio Taping plus ćwiczenia

Metaanaliza danych od 131 uczestników wykazała, na podstawie dowodów o bardzo niskiej pewności, brak różnicy w bólu i funkcjonowaniu między interwencjami w krótkim lub średnim okresie obserwacji. Dane z nie poddanego metaanalizie badania, obejmującego 39 uczestników, wykazały, że Kinesio Taping w połączeniu z ćwiczeniami był bardziej skuteczny pod względem poprawy funkcjonalnej w krótko- i średnioterminowej obserwacji w porównaniu z tym samym programem ćwiczeń z dodatkowym wstrzyknięciem kortykosteroidów.

Zastrzyk z kortykosteroidów i środek znieczulający w porównaniu z akupunkturą i ćwiczeniami fizycznymi

W jednym badaniu RCT (analiza opisowa) z udziałem 99 uczestników stwierdzono, że istnieją dowody o bardzo niskiej pewności na brak różnic w zakresie bólu i funkcjonowania w krótko-, średnio- i długoterminowej obserwacji. 

Wstrzyknięcie kortykosteroidów i środek znieczulający a diatermia mikrofalowa

Jedno RCT (analiza opisowa) z 92 uczestnikami miało dowody o bardzo niskiej pewności, wykazujące brak różnicy w bólu i funkcjonowaniu między interwencjami w krótkim, średnim i długim okresie obserwacji. Z wyjątkiem tego, że ból w śródokresowej obserwacji sprzyjał wstrzyknięciu kortykosteroidu. 

Wstrzyknięcie kortykosteroidów plus znieczulenie plus terapia manualna plus ćwiczenia versus terapia manualna plus ćwiczenia plus ESWT

Dowody o bardzo niskiej pewności pochodzące od 42 uczestników nie wykazały żadnych dowodów na różnicę w funkcjonowaniu w krótkim okresie w analizie opisowej. Jednak w obserwacji średnioterminowej, terapia manualna, ćwiczenia i ESWT były bardziej skuteczne pod względem poprawy funkcjonalnej. 

Wstrzyknięcie kortykosteroidów i środek znieczulający a ESWT

Jedno badanie RCT z udziałem 26 uczestników opisowo wykazało, z bardzo niską pewnością, że wstrzyknięcie kortykosteroidu plus wstrzyknięcie środka znieczulającego było bardziej skuteczne w zmniejszaniu bólu i poprawie funkcji w krótkim okresie w porównaniu z pojedynczą sesją ESWT.

Zdarzenia niepożądane

Niestety, tylko w 8 badaniach odnotowano działania niepożądane. Zgłaszane zdarzenia niepożądane miały na szczęście charakter przejściowy i w większości były związane z wkłuciem igły powodującym ból. 

Pytania i przemyślenia

Tylko jedno z porównań opierało się na dowodach o umiarkowanej pewności: zastrzyki z kortykosteroidów plus zastrzyk znieczulający plus ćwiczenia były bardziej skuteczne w zmniejszaniu bólu i poprawie funkcji po 8 tygodniach w porównaniu z samymi ćwiczeniami. Efekt ten nie utrzymał się w średnim (26 tygodni) lub długim okresie (52 tygodnie). Oznacza to, że od 8. do 26. tygodnia grupa ćwicząca osiąga podobne wyniki w porównaniu do grupy otrzymującej zastrzyki oprócz ćwiczeń. Może to być ważna informacja dla pacjenta przy podejmowaniu decyzji, czy zdecydować się na zastrzyk kortykosteroidowy w przypadku RCRSP z dodatkowym zastrzykiem przeciwbólowym. Zakres bólu i sytuacja danej osoby będą miały kluczowe znaczenie przy podejmowaniu tej decyzji. 

Z drugiej strony, ponieważ nie każde badanie donosiło o niepożądanych skutkach tych zastrzyków, nie powinniśmy lekceważyć możliwości wystąpienia związanego z nimi ryzyka. Fakt, że w niektórych badaniach nie odnotowano działań niepożądanych, nie oznacza, że nie miały one miejsca. Co ważne, wykluczono inne rodzaje iniekcji poza iniekcjami kortykosteroidów w przypadku RCRSP (osocze bogatopłytkowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, kwas hialuronowy) lub iniekcje kortykosteroidów w innych lokalizacjach anatomicznych niż Przestrzeń Podbarkowa. 

Niejednorodność w badaniach powinna być dokładnie przeanalizowana w przyszłych badaniach. Ponieważ RCRSP jest terminem zbiorczym obejmującym różne etiologie bólu, sam badany może również charakteryzować się znaczną heterogenicznością, której nie można uwzględnić bezpośrednio. ZESPÓŁ BÓLU PODBARKOWEGO obejmuje zazwyczaj Tendinopatię Stożka Rotatorów, Zespół Bólu Podbarkowego, Częściowe Rozerwanie Stożka Rotatorów i Zapalenie Kaletki Podbarkowej. Ponieważ jednak objawy nakładają się na siebie, patologia ta jest objęta parasolem RCRSP. Pomimo faktu, że mamy do czynienia ze słabą precyzją diagnostyczną w okolicy barku, zastosowanie RCRSP w celu uwzględnienia szerokiego spektrum zaburzeń prowadzących do podobnej charakterystyki bólu, przejście od etykiet patologii specyficznych dla struktury może być dokonane w kierunku funkcjonalnym i opartym na obciążeniu. 

To, w jaki sposób pacjent określa swój ból, może znacząco wpłynąć na jego oczekiwania. Na przykład, etykieta impingement może negatywnie wpływać i utrudniać czyjś powrót do zdrowia z powodu nieprawidłowych przekonań na temat bólu. W tym badaniu, które przeanalizowaliśmy, uwzględniono inne definicje niż RCRSP, w tym uderzenie, co mogło również prowadzić do niespójności w wynikach. Na przykład: osoba, która uważa, że ścięgno jest w stanie zapalnym (-itis) może lepiej zareagować na zastrzyk kortykosteroidów niż osoba, która wie, że ścięgno jest mniej tolerancyjne na obciążenie.

Przegląd systematyczny nie opierał się na testach ortopedycznych w celu diagnozy, ze względu na ich niską wiarygodność. Jednak klaster testów ma odpowiednią wiarygodność, ponieważ łączy najlepsze testy ortopedyczne. Kombinacja 3 lub więcej z 5 pozytywnych testów wymienionych poniżej jest uważana za pozytywną i jest to związane z 75% czułością, 74% swoistością, 2,93 pozytywnym współczynnikiem prawdopodobieństwa i 0,34 negatywnym współczynnikiem prawdopodobieństwa. 

1. Wykonanie testu Hawkinsa-Kennedy'ego
2. Przeprowadzenie testu Neera
3. Wykonaj znak łuku Bólu
4. Przeprowadzenie testu pustej puszki/kuli
5. Wykonaj rotację zewnętrzną z oporem w pozycji zerowej.

Częściowe naderwania RC również kwalifikowały się do włączenia, wraz ze spektrum patologii związanej ze stożkiem rotatorów, ale ważne jest, aby pamiętać, że naderwania pełnej grubości zostały wykluczone. Niestety nie zostało dokładnie wspomniane, na jakiej podstawie częściowe rozdarcia były odróżniane od rozdarć pełnej grubości. Czy nie powinniśmy w ogóle unikać zastrzyku kortykosteroidowego w przypadku RCRSP, wiedząc, że jego wykonanie w przypadku rozdarcia częściowej grubości zwiększa ryzyko 12-tygodniowego rozdarcia pełnej grubości? W prospektywnym badaniu Ramírez i wsp. (2014), u 17% uczestników z częściowym naderwaniem doszło do naderwania pełnej grubości po 12 tygodniach od wstrzyknięcia kortykosteroidów. Chociaż nie było to kontrolowane badanie, a zatem czynniki zakłócające mogły wpłynąć na wyniki, narażanie pacjentów na takie ryzyko wydaje się być starannie rozważane w każdym indywidualnym przypadku, a nie rutynowo wykonywane. 

Autorzy zdecydowali się uwzględnić szerokie spektrum fizjoterapii, w tym niektóre formy, które wykorzystywały fizyczną aplikację, taką jak ciepło lub diatermia mikrofalowa. Pomijając fakt, że w tym porównaniu nie znaleziono żadnej różnicy, aplikacje te nie powinny być uważane za główny cel naszej profesji. Korzystanie z tych aplikacji może się znacznie różnić w zależności od kraju, jak wykazali Swinkels i in. już w 2008 r., co można zobaczyć w poniższej tabeli. Na przykład fakt, że prawie połowa badań została przeprowadzona w Turcji, można uznać za formę geograficznej stronniczości. Czynniki kontekstowe mogą być różne w różnych placówkach opieki i krajach. Chociaż badania w Turcji stanowiły <25% badanej populacji, należy o tym pamiętać. Nie sprawia to, że wyniki badania są nieważne, ale może to mieć wpływ na możliwość ich uogólnienia.

Porozmawiaj ze mną

Ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że porównanie zastrzyków kortykosteroidowych z zastrzykiem znieczulającym i ćwiczeniami z ćwiczeniami zostało poddane metaanalizie na podstawie pojedynczego badania. Stąd, nie można tego postrzegać jako metaanalizychociaż taki był cel tego artykułu. Ponieważ było tylko jedno badanie, nie ma wyników do zebrania, nie ma heterogeniczności do oceny i nie może być mowy o zwiększeniu precyzji efektów. Tytuł artykułu można uznać za mylący, a osoby, które nie mają dostępu do pliku PDF, prawdopodobnie błędnie oprą się na wynikach uzyskanych z abstraktu, zawierającego wnioski z tylko jednego badania RCT (Hopewell i in. 2021). Chociaż to RCT miało najmniejsze ryzyko błędu systematycznego ze wszystkich badań, obecny artykuł podsumowujący to RCT nie powinien być traktowany jako dowód na poziomie 1a.

Pozostałe badania, które dostarczyły danych do metaanalizy, były obarczone wątpliwym ryzykiem błędu systematycznego. Obejmowały one łącznie 131 uczestników, ale oba badania przeprowadzono w Turcji, co może ograniczać możliwość ich uogólnienia. Metaanaliza nie wykazała różnicy między zastrzykiem kortykosteroidowym plus zastrzykiem znieczulającym plus ćwiczeniami w porównaniu do Kinesio Taping plus ćwiczenia. Dowody te zostały ocenione jako bardzo mało pewne. Inne wyniki są narracyjnie opisane w tekście, ale są jedynie opisowe i mają bardzo niski poziom dowodów. 

Analizy podgrup dotyczące wpływu prowadzenia iniekcji w oparciu o badanie palpacyjne lub ultrasonograficzne nie zostały przeprowadzone ze względu na niewystarczającą ilość dostępnych danych. Podobnie było w przypadku błędu systematycznego publikacji. Ze względu na zbyt małą liczbę uwzględnionych badań nie można było ocenić błędu systematycznego publikacji. 

Około 80% włączonych badań mierzyło ból, podczas gdy wszystkie mierzyły funkcję, która jest niezbędna. Ból jest bardzo indywidualny i wpływa na niego znacznie więcej niż sam wyzwalacz nocyceptywny, jeśli nadal jest obecny. To przejście od skupiania się na bólu do funkcjonalności może, moim zdaniem, nadać większe znaczenie wynikom w ogóle.  

Wnioski na przyszłość

Pomimo tego, że artykuł ten został oznaczony jako "przegląd systematyczny i metaanaliza", przedstawia on głównie narrację i porównania pojedynczych badań, przy minimalnym łączeniu danych. Jedynym wnioskiem opartym na umiarkowanej pewności jest to, że w perspektywie krótkoterminowej dodatkowe wstrzyknięcie kortykosteroidu w przypadku RCRSP oprócz fizjoterapii i zaleconych ćwiczeń może złagodzić ból i poprawić funkcjonowanie, ale efekt ten zanika w perspektywie średnio- i długoterminowej. Możemy jednak krytycznie odnieść się do dowodów o umiarkowanej pewności, ponieważ nie zgłoszono żadnych zdarzeń niepożądanych, a efekt ten opierał się na wynikach jednego badania. W związku z tym dowody pozostają skąpe, a wnioski z tego artykułu są dyskusyjne. 

Odniesienie

Lazzarini SG, Buraschi R, Pollet J, Bettariga F, Pancera S, Pedersini P. Effectiveness of Additional or Standalone Corticosteroid Injections Compared to Physoterapeuta Interventions in Stożek Rotatorów Tendinopatia: Przegląd systematyczny i metaanaliza randomizowanych kontrolowanych badań. Phys Ther. 2025 Mar 3;105(3):pzaf006. doi: 10.1093/ptj/pzaf006. PMID: 39836429.