Leczenie zachowawcze choroby zwyrodnieniowej stawów: Uwolnij swój pełny potencjał

Wprowadzenie

Chociaż korzyści płynące z edukacji i terapii ruchowej są znane i wspierane w wytycznych dotyczących praktyki klinicznej, wiele osób z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego lub biodrowego przechodzi do operacji przed wypróbowaniem zalecanych opcji leczenia zachowawczego. Operacja wymiany stawu jest zalecana tylko po niewystarczającej zmianie po leczeniu pierwszego rzutu, w tym edukacji, ćwiczeniach i kontroli masy ciała. Badania przeprowadzone przez Svege i in. (2015) oraz Skou i wsp. (2015) i (2018) wskazali, że udział w zalecanych przez wytyczne i odpowiednio dawkowanych programach ćwiczeń może opóźnić lub uniknąć operacji wymiany stawu. Do tej pory w badaniach oceniano jedynie, które czynniki i cechy wyjściowe pacjentów są związane z progresją do operacji wymiany stawu. Obecne badanie jest pionierskie, ponieważ ocenia, w jaki sposób zmiany w wynikach zgłaszanych przez pacjentów lub wynikach funkcjonalnych po terapii ruchowej mogą wpływać na progresję do operacji wymiany stawu. Aktualne pytanie brzmi: czy leczenie zachowawcze choroby zwyrodnieniowej stawów może pomóc uniknąć operacji wymiany stawu?

Metody

W celu zbadania skuteczności leczenia zachowawczego choroby zwyrodnieniowej stawów i ryzyka operacji wymiany stawu, w niniejszym badaniu kohortowym wykorzystano dane z rejestru Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D). Uzyskane dane zostały powiązane z innymi krajowymi rejestrami zdrowia, takimi jak Krajowy Rejestr Pacjentów, który zawiera informacje o diagnozach, oraz Krajowy Rejestr Recept, który zawiera informacje o przepisanych lekach.

leczenie zachowawcze choroby zwyrodnieniowej stawów — Od: Ackerman et al., Arthr Care Res. (2024)

Ponieważ badanie to jest badaniem kohortowym, nie zastosowano żadnego leczenia, jak w randomizowanym badaniu kontrolowanym. Badanie kohortowe ma na celu śledzenie podgrupy osób w czasie. W tym przypadku autorzy wykorzystali dane pacjentów z rejestru GLA:D. Rejestr GLA:D jest szeroko stosowanym programem leczenia zachowawczego choroby zwyrodnieniowej stawów. Został zaprojektowany jako minimalna interwencja, która oferuje 2 sesje edukacyjne i 12 nadzorowanych lub domowych sesji ćwiczeń specjalnie zaprojektowanych dla choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego lub biodrowego i dostosowanych do każdej osoby. W Danii ludzie mogą samodzielnie zgłaszać się do programu lub być do niego kierowani przez lekarza pierwszego kontaktu lub specjalistę. Fizjoterapeuci prowadzący leczenie są przeszkoleni w zakresie stosowania protokołu GLA:D.

Kryterium włączenia osób do programu GLA:D jest kliniczna diagnoza choroby zwyrodnieniowej stawów. Diagnoza kliniczna opiera się na następujących kryteriach:

Wiek 45 lat lub więcej
Ból stawów związany z ruchem
Brak sztywności porannej lub sztywność poranna trwająca krócej niż 30 minut.

Po włączeniu do programu GLA:D, który oferuje leczenie zachowawcze choroby zwyrodnieniowej stawów, uczestnicy zostali zbadani i zebrano ich charakterystykę kliniczną. Obejmowały one

Wskaźnik masy ciała
Średnie natężenie bólu w ciągu ostatniego miesiąca oceniano za pomocą wizualnej skali analogowej
Jakość życia związaną ze stawami oceniano za pomocą skali HOOS (Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score) oraz KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score). Wyniki wahają się od 0 do 100, przy czym wyższe wyniki oznaczają lepszą jakość życia związaną ze stawami.
Poczucie własnej skuteczności oceniano za pomocą Skali Poczucia Własnej Skuteczności w Zapaleniu Stawów (ASES) oraz innych objawów ASES. Tutaj punktacja waha się od 0 oznaczającego "bardzo niepewny" do 100 "bardzo pewny".
Pytanie "Czy obawiasz się, że Twoje stawy zostaną uszkodzone w wyniku aktywności fizycznej i ćwiczeń?" zostało zadane w celu uzyskania odpowiedzi na pytanie o strach przed ruchem.
W ramach badania funkcjonalnego uczestnicy wykonali 30-sekundowy test stania na krześle i 40-metrowy test szybkiego marszu.

Uczestnicy badania GLA:D byli obserwowani w czasie. Pierwszorzędowym wynikiem był wskaźnik pierwotnej wymiany stawu biodrowego lub kolanowego w ciągu dwóch lat po zakończeniu programu. Wskaźnik pierwotnej wymiany stawu biodrowego i kolanowego został zwizualizowany przy użyciu krzywej przeżycia Kaplana-Meiera.

Zmienne predykcyjne obejmowały zmiany natężenia bólu w ciągu 3-miesięcznego programu, jakość życia wynikającą z kwestionariuszy KOOS i HOOS, poczucie własnej skuteczności z kwestionariusza ASES, wyniki testów funkcjonalnych i lęk przed ruchem od wizyty początkowej do trzech miesięcy. Skale intensywności bólu biodra i kolana zostały odwrócone, aby umożliwić bardziej spójną interpretację wyników. W przypadku intensywności bólu biodra i kolana pozytywna zmiana wskazywała na poprawę wyników.

Wyniki zostały zinterpretowane przy użyciu współczynników ryzyka dla każdej 10-jednostkowej zmiany zmiennej predykcyjnej w skali 0-100.

Wyniki

W badaniu uwzględniono duży zbiór danych. 2304 pacjentów zostało włączonych do kohorty biodrowej, a 7035 do kohorty kolanowej. Na początku zgłaszali umiarkowany ból i pogorszenie jakości życia oraz umiarkowane poczucie własnej skuteczności. Kohorty miały podobną charakterystykę wyjściową.

Po 12 sesjach leczenia zachowawczego choroby zwyrodnieniowej stawów i 2 sesjach edukacyjnych uczestnicy byli obserwowani przez dwa lata. W ciągu dwuletniego okresu badania 10% pacjentów z kohorty kolanowej i 30% pacjentów z kohorty biodrowej przeszło do pierwotnej wymiany stawu. Osoby, u których doszło do progresji do operacji wymiany stawu, przeszły tę operację średnio około rok po zakończeniu programu ćwiczeń GLA:D.

Charakterystyka progresji do operacji wymiany stawu biodrowego

Osoby, które przeszły do operacji wymiany stawu biodrowego, były o 2 lata starsze, miały wyższy ból i jakość życia związaną ze stawami oraz niższe poczucie własnej skuteczności na początku i po uczestnictwie w programie zachowawczego leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów. Badanie wykazało, że pacjenci ci mieli mniejszą poprawę w zakresie bólu i jakości życia związanej z biodrem w porównaniu z pacjentami, którzy nie przeszli do operacji wymiany stawu biodrowego. Co więcej, ich poczucie własnej skuteczności pogorszyło się, podczas gdy poczucie własnej skuteczności osób, które nie przeszły do operacji, poprawiło się. Frekwencja na nadzorowanych sesjach była podobna w przypadku osób, które przeszły do wymiany stawu biodrowego i tych, które nie przeszły do operacji.

Przejście do operacji wymiany stawu kolanowego

Wśród uczestników, którzy przeszli operację wymiany stawu kolanowego, stwierdzono podobną charakterystykę. Byli oni również średnio o 2 lata starsi. Ich wyjściowe wyniki w zakresie bólu, poczucia własnej skuteczności i jakości życia były znacznie gorsze niż u osób, które nie przeszły na wymianę stawu, a różnica ta utrzymywała się podczas obserwacji. Podobnie jak w przypadku kohorty biodrowej, uczestnicy, którzy przeszli do wymiany stawu kolanowego, mieli mniejszą poprawę w zakresie bólu i jakości życia związanej z kolanem oraz pogorszenie, a nie poprawę wyników własnej skuteczności.

Czynniki związane z progresją do wymiany stawu biodrowego

Analizy zostały dostosowane do zmiennych zakłócających i tylko poprawa jakości życia związanej ze stawami i poczucie własnej skuteczności były związane z ryzykiem wymiany stawu biodrowego.

Poprawa o 10 punktów w kwestionariuszu jakości życia HOOS wiązała się z 26-procentowym zmniejszeniem ryzyka przejścia do operacji wymiany stawu biodrowego 2 lata po zakończeniu programu leczenia zachowawczego choroby zwyrodnieniowej stawów.
Poprawa poczucia własnej skuteczności ASES o 10 punktów była związana z 10% zmniejszeniem ryzyka wymiany stawu biodrowego.

Czynniki związane z progresją do wymiany stawu kolanowego

Poprawa intensywności bólu kolana o 10 punktów doprowadziła do 19% redukcji w ciągu pierwszych 200 dni po zakończeniu programu leczenia zachowawczego choroby zwyrodnieniowej stawów i 10% redukcji w pozostałym okresie obserwacji.
Poprawa funkcjonalna w zakresie prędkości chodu na 40 metrów i liczby wstawania z krzesła była związana ze zmniejszeniem ryzyka wymiany stawu kolanowego w ciągu pierwszych 200 dni po zakończeniu programu zachowawczego.

Przejście do wymiany stawu biodrowego po osiągnięciu klinicznie istotnej poprawy

Klinicznie istotna poprawa jakości życia w skali HOOS o 15 punktów jest związana ze zmniejszonym o 36% ryzykiem operacji wymiany stawu biodrowego.
Klinicznie istotne zmniejszenie intensywności bólu nie było statystycznie istotnie związane z progresją do całkowitej wymiany stawu biodrowego.
Klinicznie istotna poprawa poczucia własnej skuteczności o 10 punktów jest związana ze zmniejszonym o 10% ryzykiem całkowitej wymiany stawu biodrowego.

Przejście na endoprotezoplastykę stawu kolanowego po uzyskaniu klinicznie istotnej poprawy

Klinicznie istotna poprawa intensywności bólu o 15 punktów jest związana ze zmniejszonym ryzykiem progresji do całkowitej wymiany stawu kolanowego o 27% w ciągu pierwszych 200 dni i 14% zmniejszeniem progresji do całkowitej wymiany stawu kolanowego w okresie powyżej 200 dni.
Klinicznie istotna poprawa jakości życia w skali KOOS o 15 punktów jest związana z 41% zmniejszonym współczynnikiem ryzyka progresji do całkowitej wymiany stawu kolanowego w ciągu pierwszych 200 dni i 30% zmniejszeniem w następnym okresie.
Klinicznie istotna poprawa poczucia własnej skuteczności o 10 punktów jest związana z 11% zmniejszeniem ryzyka wymiany stawu kolanowego.
Po osiągnięciu klinicznie istotnego wzrostu o 2,1 powtórzenia w teście stania na krześle ryzyko wymiany stawu kolanowego zmniejsza się o 10% w ciągu pierwszych 200 dni. Uwaga dodatkowa, należy wykonać co najmniej 3 powtórzenia, ponieważ oczywiście nie możemy wykonać 2,1 powtórzenia.

Pytania i przemyślenia

Często takie badania są przeprowadzane na pacjentach z listy oczekujących. Wtedy pojawia się problem, że osoby te często nie mają żadnych lub mają złe oczekiwania co do terapii ruchowej, przez co są mniej zmotywowane. Od samego początku zakładają, że operacja będzie jedynym rozwiązaniem, aby naprawić ich dolegliwości. Wręcz przeciwnie, w badaniu tym tylko 2% obu kohort zostało wpisanych na listę oczekujących na operację wymiany stawu biodrowego lub kolanowego.

Co więcej, kolejnym mocnym punktem tego badania była wysoka frekwencja na sesjach ćwiczeń, przy czym ponad 80% osób w kohorcie biodrowej i kolanowej uczestniczyło w co najmniej 10 z 12 sesji ćwiczeń.

Analiza wykazała, że odpowiednio 10% i 30% osób przeszło do operacji wymiany stawu kolanowego i biodrowego po programie leczenia zachowawczego choroby zwyrodnieniowej stawów, niezależnie od uczestnictwa w programie ćwiczeń.

Jeśli u 10% i 30% uczestników dojdzie do pogorszenia wyników, oznacza to, że również 90% i 70% uczestników nie przeszło do operacji wymiany stawu, a tym samym miało dobre wyniki. Ponieważ analiza wykazała, że progresja u pacjentów była niezależna od przestrzegania programu ćwiczeń, wydaje się prawdopodobne, że niektóre osoby odnoszą korzyści z udziału w terapii ruchowej (tzw. osoby reagujące), podczas gdy inne nie (osoby niereagujące). Charakterystyka przedstawiona w tym badaniu może pomóc w określeniu, kto może odnieść korzyści z programu fizjoterapii, a kogo możesz od razu skierować na konsultację chirurgiczną. Dane z tego badania mogą być zatem wykorzystane, aby pomóc Ci w stratyfikacji procesów opieki i dostosowaniu ich do indywidualnych potrzeb pacjenta.

Porozmawiaj ze mną

Obecne badanie dostarcza dowodów na poparcie programu ćwiczeń zachowawczych w chorobie zwyrodnieniowej stawów, który był realizowany w ramach badania GLA:D. W badaniu tym nie porównywano skuteczności leczenia, ponieważ nie było to badanie randomizowane. Zamiast tego, śledząc kohortę osób o tej samej charakterystyce (kliniczna diagnoza choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego lub kolanowego) w czasie i oceniając ich progresję do operacji wymiany stawu 2 lata po uczestnictwie w programie ćwiczeń, autorzy byli w stanie zbadać naturalny postęp choroby zwyrodnieniowej stawów i zbadać cechy osób reagujących i niereagujących.

Wymóg diagnozy klinicznej, a nie potwierdzonej obrazowaniem medycznym, można uznać za ograniczenie badania. Jednak wytyczne NICE Osteoarthritis: care and management wskazują, że diagnoza kliniczna może być ustalona pewnie i nie wymaga rutynowego obrazowania medycznego, jeśli nie pojawią się żadne sygnały ostrzegawcze lub nietypowe objawy. Stwierdzają oni, że "diagnoza kliniczna jest wystarczająca do zdiagnozowania OA, a dodatkowe procedury obrazowania zwiększyłyby koszty bez znaczących korzyści". Co więcej, zarówno Skou i in. (2020) oraz Young i in. (2020) podali, że kryteria NICE przewyższały kryteria EULAR i ACR, dodając, że kryteria NICE do ustalenia diagnozy choroby zwyrodnieniowej stawów są powszechnie zalecane i akceptowane.

Wiadomości do domu

Wiele osób z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego lub biodrowego poddaje się operacji przed zakończeniem zalecanego leczenia zachowawczego. Operacja wymiany stawu jest zalecana tylko wtedy, gdy leczenie pierwszego rzutu okazało się nieskuteczne. Badania wykazały, że udział w zalecanych i odpowiednio dawkowanych programach ćwiczeń może opóźnić lub zapobiec operacji wymiany stawu, a niniejsze badanie to potwierdza. Korzystając z protokołu, jak to zrobiono w bieżącym badaniu, możesz poprawić stan pacjenta do poziomu, w którym może on opóźnić lub uniknąć wymiany biodra lub kolana (wcześnie).