Wprowadzenie

Wstrząśnienie mózgu lub łagodny uraz mózgu może prowadzić do długotrwałych objawów somatycznych, poznawczych i emocjonalnych. Objawy te mogą negatywnie wpływać na codzienne funkcjonowanie i uprawianie sportu. Uważa się, że objawy wynikają z uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, ale mogą być komplikowane przez problemy z kręgosłupem szyjnym i/lub przedsionkowym. Jedną z podstawowych terapii, co potwierdzają wytyczne dotyczące praktyki klinicznej autorstwa Quatman-Yates i wsp. oraz przegląd systematyczny Langevin i wsp. z 2020 r., jest program ćwiczeń aerobowych sterowanych objawami (SLAE).

"Trening aerobowy wiąże się z szybszym ustępowaniem objawów i szybkością powrotu do sportu, a także poprawą powrotu do zdrowia neurologicznego, gdy jest stosowany samodzielnie lub w połączeniu z innymi aktywnymi terapiami rehabilitacyjnymi specyficznymi dla upośledzenia". - Quatman-Yates et al. (2020)

Trening aerobowy sterowany objawami jest ukierunkowany na objawy, przy czym nasilenie objawów powyżej umiarkowanego poziomu powinno skutkować przerwaniem sesji ćwiczeń, podczas gdy brak nasilenia objawów może uzasadniać zwiększenie intensywności i czasu trwania ćwiczeń. Wcześniej wykazano, że jest ona skuteczna wśród sugerowanych terapii po wstrząśnieniu mózgu. Ponieważ jednak niektóre mniejsze badania RCT wykazały, że rehabilitacja szyjno-przedsionkowa może skrócić czas powrotu do sportu, autorzy obecnego badania chcieli zbadać jej wartość dodaną w połączeniu z treningiem aerobowym sterowanym objawami.

Metody

Rekrutowano osoby dorosłe, które doznały wstrząsu mózgu. Diagnoza wstrząśnienia mózgu została oparta na oświadczeniu konsensusu w sprawie wstrząśnienia mózgu w sporcie z 5. międzynarodowej konferencji w Berlinie.

Uczestnicy mogli zostać włączeni do badania, jeśli doznali łagodnego urazu mózgu w wyniku wstrząśnienia mózgu w ciągu ostatnich trzech do dwunastu tygodni i doświadczyli objawów zawrotów głowy, bólu szyi i/lub bólów głowy, które rozpoczęły się 72 godziny lub mniej po urazie. Musieli oni wykazywać co najmniej jedną nieprawidłowość podczas badania fizykalnego odcinka szyjnego kręgosłupa (np. tkliwość lub skurcz, ból podczas badania segmentowego lub ograniczony ruch), oceny przedsionkowej (np. testy Dix Hallpike'a lub odruchu przedsionkowo-ocznego [VOR]) lub oceny motoryki gałek ocznych (np. konwergencja, płynne ruchy lub sakkady).

Co więcej, musieli oni mieć co najmniej jeden z następujących objawów poznawczych, który rozpoczął się 72 godziny lub mniej po urazie:

• uczucie spowolnienia,
• czuję się jak we mgle,
• "nie czujesz się dobrze,
• trudności z koncentracją,
• trudności z zapamiętywaniem,
• zamieszanie

W ciągu sześciu tygodni uczestnicy otrzymali osiem nadzorowanych sesji terapeutycznych od zespołu fizjoterapeutów, kinezjologów i neuropsychologów. Sesje te obejmowały ćwiczenia aerobowe pod kontrolą objawów w grupie kontrolnej. Grupa eksperymentalna wykonywała te same ćwiczenia aerobowe pod kontrolą objawów, ale z dodatkiem ćwiczeń szyjno-przedsionkowych. Obie grupy otrzymały zalecenie kontynuowania ćwiczeń po 6 tygodniach nadzorowanego treningu.

Dokładne elementy rehabilitacji zależały od uznania terapeuty i opierały się na wynikach wstępnej oceny. W grupie kontrolnej sesje były prowadzone przez kinezjologa, natomiast w grupie eksperymentalnej sesje były prowadzone przez dwóch fizjoterapeutów.

Podstawowym wynikiem była Skala Objawów Pourazowych (PCSS). Jest to wiarygodne i ważne narzędzie do oceny zgłaszanych przez siebie objawów u sportowców ze stwierdzonym lub podejrzewanym wstrząśnieniem mózgu. PCSS generuje wynik ciężkości z łącznej liczby 132 punktów i został wykorzystany do stratyfikacji pacjentów po wstrząśnieniu mózgu na grupy objawowe i bezobjawowe. Wyższe wyniki oznaczają poważniejsze objawy. Kwestionariusz ten wypełniano po 3, 6, 12 i 26 tygodniach.

Wyniki

Do badania włączono łącznie sześćdziesięciu uczestników, których podzielono równo na grupę kontrolną lub interwencyjną. Były one podobne na początku badania.

Wyniki wykazały, że obie grupy poprawiły się od punktu początkowego do tygodni 6, 12 i 26. Nie było znaczących różnic między grupami. Poprawa PCSS została przedstawiona w poniższej tabeli. Poprawa znacznie przekroczyła minimalną wykrywalną zmianę (MDC) wynoszącą 12,3 punktu w PCSS.

Pytania i przemyślenia

W oparciu o wyniki, całkowity wynik PCSS poprawił się w obu grupach w tygodniach 6, 12 i 26. Nie było znaczącej różnicy między grupami. Oznacza to, że grupa kontrolna wykonująca ćwiczenia aerobowe pod kontrolą objawów i grupa interwencyjna, która również uczestniczyła w programie aerobowym i ćwiczeniach szyjno-przedsionkowych, poprawiły się. Dlatego wydaje się, że dodanie ćwiczeń szyjno-przedsionkowych nie powinno być głównym celem. Najlepszym sposobem leczenia jest udział w programie ćwiczeń aerobowych dostosowanym do objawów pacjenta.

Ponieważ obie grupy osiągnęły znaczną poprawę poza minimalną wykrywalną zmianą wynoszącą 12 punktów w PCSS, program ćwiczeń aerobowych prawdopodobnie był w stanie poprawić objawy poza klinicznie istotnym progiem. Jest to zgodne z innymi badaniami skupiającymi się na efektach ćwiczeń aerobowych.

Gdy przyjrzymy się drugorzędowym pomiarom wyników, zauważymy, że klinicznie istotną poprawę w zakresie pierwotnego wyniku (PCSS) zaobserwowano również w przypadku wskaźnika niepełnosprawności szyi, inwentarza niepełnosprawności bólu głowy, inwentarza upośledzenia zawrotów głowy, bólu szyi i bólu głowy NPRS oraz GROC. Również w tym przypadku w obu grupach nastąpiła poprawa.

Jedyne różnice między grupami zaobserwowano w obiektywnych pomiarach zakresu ruchu kręgosłupa szyjnego, bólu odcinka szyjnego C0-C4, teście zgięciowo-obrotowym i teście impulsów głowy. Różnice te były na korzyść grupy eksperymentalnej wykonującej ćwiczenia szyjno-przedsionkowe oprócz programu ćwiczeń aerobowych. Badanie przedsionkowo-okulomotoryczne i odruch przedsionkowo-oczny również uległy poprawie tylko w grupie interwencyjnej. Poprawa ta nie znalazła jednak odzwierciedlenia w subiektywnych wynikach zgłaszanych przez pacjentów.

W badaniu tym zabiegi były wykonywane indywidualnie dla każdego przypadku, co oznacza, że nie stosowano ustandaryzowanego zestawu ćwiczeń. Leczenie było prowadzone w oparciu o wyniki oceny wyjściowej. Jest to plus, ponieważ lepiej odwzorowuje rzeczywistą praktykę.

Porozmawiaj ze mną

PCSS został oceniony pod kątem spójności wewnętrznej i stwierdzono, że ma umiarkowaną wiarygodność test-retest na poziomie r = 0,65 w 5,8-dniowym przedziale test-retest. Ponieważ pomiędzy poszczególnymi pomiarami upłynęły ponad 3 tygodnie, mogło to mieć wpływ na wyniki. Ponieważ jednak wyniki poprawiły się w tak dużym stopniu, jest mało prawdopodobne, aby różnice te nie odzwierciedlały rzeczywistych zmian.

Uczestnicy grupy kontrolnej częściej korzystali ze współinterwencji w porównaniu z uczestnikami grupy interwencyjnej. Mieli również wyższą symptomatologię i częstotliwość objawów.

Ponieważ badanie opierało się na wynikach pacjentów i nie wykorzystywało specjalistycznego sprzętu, wyniki mają zastosowanie w praktyce fizjoterapeutycznej. Zalecałbym ograniczenie liczby kwestionariuszy do wypełnienia przez pacjenta wyłącznie do głównego wyniku tego badania. PCSS został użyty do obliczenia mocy i wielkości próby. Ponieważ twój pacjent z trwałym wstrząsem mózgu prawdopodobnie cierpi na trudności z koncentracją, zalecałbym unikanie nadmiernego komplikowania oceny wyjściowej.

Wiadomości do domu

Ćwiczenia aerobowe prowadzone w zależności od objawów są podstawowym sposobem leczenia po wstrząśnieniu mózgu. Gdy pacjent odczuwa ból szyi i deficyty zakresu ruchu, przydatne mogą być dodatkowe ćwiczenia szyjno-przedsionkowe. Jednak dodanie ćwiczeń szyjno-przedsionkowych nie doprowadziło do większej poprawy w zakresie pierwotnego wyniku PCSS. Wyniki tego badania mogą być zastosowane w praktyce, w oparciu o wyniki Twojej oceny wyjściowej, w zależności od przypadku.

Odniesienie

Langevin P, Frémont P, Fait P, Dubé MO, Bertrand-Charette M, Roy JS. Rehabilitacja szyjno-przedsionkowa u dorosłych z łagodnym urazowym uszkodzeniem mózgu: Randomizowane badanie kliniczne. J Neurotrauma. 2022 Apr; 39 (7-8): 487-496. doi: 10.1089/neu.2021.0508. PMID: 35102743. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35102743/

Dodatkowe referencje

Langevin P, Fait P, Frémont P, Roy JS. Rehabilitacja szyjno-przedsionkowa u dorosłych z łagodnym urazowym uszkodzeniem mózgu: protokół randomizowanego badania kontrolowanego. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2019 Nov 11;11:25. doi: 10.1186/s13102-019-0139-3. PMID: 31737275; PMCID: PMC6844027. 

McCrory P, Meeuwisse W, Dvořák J, Aubry M, Bailes J, Broglio S, Cantu RC, Cassidy D, Echemendia RJ, Castellani RJ, Davis GA, Ellenbogen R, Emery C, Engebretsen L, Feddermann-Demont N, Giza CC, Guskiewicz KM, Herring S, Iverson GL, Johnston KM, Kissick J, Kutcher J, Leddy JJ, Maddocks D, Makdissi M, Manley GT, McCrea M, Meehan WP, Nagahiro S, Patricios J, Putukian M, Schneider KJ, Sills A, Tator CH, Turner M, Vos PE. Oświadczenie dotyczące konsensusu w sprawie wstrząsu mózgu w sporcie - 5. międzynarodowa konferencja na temat wstrząsu mózgu w sporcie, która odbyła się w Berlinie w październiku 2016 r. Br J Sports Med. 2017 Jun;51(11):838-847. doi: 10.1136/bjsports-2017-097699. Epub 2017 Apr 26. PMID: 28446457.