Wprowadzenie

Szyjny zawrót głowy (CD) jest złożonym schorzeniem charakteryzującym się zaburzeniami równowagi wywołanymi przez ruchy szyi, którym często towarzyszy ból, sztywność i ograniczenie ruchomości szyjnego odcinka kręgosłupa. Pojawiające się dowody sugerują, że wynika ona z dysfunkcji czuciowo-proprioceptywnych w kręgosłupie szyjnym, z czynnikami przyczyniającymi się, w tym zaburzeniami napięcia mięśniowego i dysfunkcją receptorów stawów. Objawy - zazwyczaj nierotacyjne zawroty głowy, ból szyi i ból głowy - mogą trwać od kilku minut do kilku godzin i nasilać się wraz ze stresem lub zmęczeniem.

Podczas gdy interwencje fizjoterapii (np. terapia manualna, ćwiczenia, suche igłowanie) są obiecujące w zmniejszaniu objawów, dowody wysokiej jakości pozostają ograniczone. Ten systematyczny przegląd ocenia skuteczność terapii manualnej w przypadku szyjnych zawrotów głowy, wyjaśniając jej rolę w poprawie intensywności zawrotów głowy i ROM szyjnego, aby pomóc w podejmowaniu decyzji klinicznych.

Metody

Dwóch niezależnych badaczy przeprowadziło systematyczne przeszukiwanie medycznych baz danych, w tym PubMed i Medline. Badacze uwzględnili randomizowane badania kontrolowane (RCT) z udziałem co najmniej 20 uczestników, którzy uzyskali wynik ≥7 w skali PEDro, koncentrując się na osobach dorosłych w wieku powyżej 18 lat, u których zdiagnozowano szyjne zawroty głowy. Kwalifikujące się badania musiały oceniać terapię manualną w przypadku zawrotów głowy pochodzenia szyjnego (takich jak mobilizacja lub manipulacja) w porównaniu z grupami kontrolnymi otrzymującymi placebo, brak interwencji lub alternatywne metody leczenia i zgłaszać wyniki, w tym intensywność zawrotów głowy, zakres ruchu szyjnego, ból, niepełnosprawność lub częstotliwość zawrotów głowy. Naukowcy wykluczyli badania, w których badano terapie inne niż manualne, zawroty głowy z przyczyn innych niż szyjne lub te, w których nie oceniano naszych głównych wyników dotyczących intensywności zawrotów głowy i ruchomości kręgosłupa szyjnego. Dane dotyczące badanej populacji, wielkości próby i charakterystyki pacjentów były systematycznie zbierane. Naukowcy wykorzystali skalę PEDro do oceny jakości metodologicznej badań, przy czym wyższy wynik na 10 koreluje z lepszą jakością pod względem ważności wewnętrznej, ważności zewnętrznej i raportowania statystycznego. Ryzyko błędu systematycznego oceniono za pomocą narzędzia Cochrane RoB 2.0, które ocenia błąd selekcji, błąd wykonania, błąd wykrywania, błąd ścierania i błąd raportowania.

Wyniki

Po procesie ekstrakcji badań uwzględniono 8 publikacji. Łączna liczba uczestników wszystkich badań wyniosła 312, w tym 140 kobiet i 138 mężczyzn. Średni wiek uczestników wynosił 53,27 lat. Badania, które nie zawierały szczegółowych informacji na temat wieku lub płci, zostały wykluczone z tych obliczeń. Spośród ośmiu uwzględnionych badań, w czterech porównywano terapię manualną szyjnych zawrotów głowy z leczeniem placebo. W dwóch badaniach oceniano protokół trakcji w połączeniu z techniką szybkiej terapii manualnej. Jedno z badań dotyczyło skuteczności podtrzymujących naturalnych ślizgów apofizjologicznych Mulligana (SNAG), podczas gdy inne porównywało podejście multimodalne z i bez dodania manewru trakcji-wyprostu.

Zgodnie ze skalą PEDro, wszystkie uwzględnione badania zostały ocenione jako "dobre" lub wyżej. W żadnym z badań terapeuci nie byli zaślepieni. Jednak we wszystkich badaniach, z wyjątkiem jednego, egzaminatorzy byli zaślepieni. Tabela 4 zawiera bardziej szczegółowe informacje dotyczące jakości metodologicznej włączonych badań. Jeśli chodzi o ryzyko stronniczości, w tabeli 5 podkreślono główne obawy, które wynikają z odchyleń od zamierzonych interwencji, w wyniku czego ogólne ryzyko stronniczości jest wysokie.

Mierniki wyników zastosowane w czterech domenach - Zakres Ruchu (ROM), Intensywność Zawrotów Głowy, Intensywność Bólu i Postrzegana Niepełnosprawność - obejmowały Wizualną Skalę Analogową (VAS) do oceny bólu i niepełnosprawności oraz Inwentarz Zawrotów Głowy (Dizziness Handicap Inventory) do oceny postrzeganej niepełnosprawności. Jednak nie wszystkie badania w tym przeglądzie oceniały wszystkie cztery domeny.

Intensywność zawrotów głowy

Ta miara wyniku została zgłoszona w sześciu z włączonych badań. W jednym z badań odnotowano statystycznie istotne różnice między grupami interwencyjnymi i kontrolowanymi w 48 godzin i miesiąc po leczeniu terapią manualną. Podobnie, w trzech badaniach przeprowadzonych przez tych samych autorów zaobserwowano pozytywne wyniki, porównując dane sprzed interwencji z wynikami po 6 i 12 tygodniach od leczenia SNAGs. Ten sam zespół badawczy zbadał mobilizację Maitland jako alternatywne podejście, stwierdzając klinicznie znaczącą poprawę, która utrzymywała się przez 12 tygodni obserwacji. Inna grupa badawcza zgłosiła porównywalne wyniki po 10 tygodniach leczenia i po rocznej obserwacji.

Szyjny ROM

Zmienna ta została oceniona we wszystkich ośmiu, ze statystycznie istotnymi wynikami faworyzującymi interwencje terapii manualnej nad grupami kontrolowanymi. W jednym z badań porównano dwie różne grupy interwencyjne - SNAGs Mulligana i mobilizacje Maitlanda - z większymi korzyściami zaobserwowanymi w grupie SNAGs.

Intensywność bólu

W jednym z badań odnotowano niskie wyniki intensywności bólu 48 godzin po leczeniu w grupie interwencyjnej, przy braku znaczącego efektu w grupie kontrolowanej. Podobne ustalenia zostały opisane przez inną grupę badaczy w ich badaniu.

Postrzegany stopień niepełnosprawności

We wszystkich badaniach, które mierzyły ten wynik, wyniki Dizziness Handicap Inventory (DHI) były znacznie niższe w grupie interwencyjnej po terapii manualnej. Tylko w jednym badaniu odnotowano podobne wyniki między grupami interwencyjnymi i kontrolnymi po 10 tygodniach obserwacji.

Pytania i przemyślenia

Ten systematyczny przegląd, choć wartościowy, ma nieodłączne ograniczenia, które osłabiają siłę jego wniosków. Włączone badania wykazywały znaczną niejednorodność w wielu dziedzinach, co utrudniało wyciągnięcie ostatecznych wniosków klinicznych. Co najważniejsze, badane populacje różniły się znacznie pod względem wieku (ze średnim wiekiem od 43 do 62 lat), zapewniając jednocześnie ograniczoną dodatkową charakterystykę demograficzną lub kliniczną. Ta różnorodność populacji prawdopodobnie wprowadziła znaczną niejednorodność kliniczną, której obecne analizy nie mogą w pełni uwzględnić.

Same interwencje stanowiły kolejną warstwę złożoności, z badaniami wykorzystującymi wyraźnie różne podejścia do terapii manualnej, w tym techniki trakcji / dystrakcji, mobilizacje Maitlanda i SNAG. Ta techniczna zmienność odzwierciedla różne cele leczenia, dodatkowo zwiększając heterogeniczność badania. Taka różnorodność podejść terapeutycznych sprawia, że trudno jest zidentyfikować, które konkretne techniki mogą być najbardziej skuteczne lub uogólnić wyniki w różnych warunkach praktyki klinicznej.

Kolejną istotną kwestią okazała się jakość metodologiczna. Sześć z ośmiu uwzględnionych badań wykazało wysokie ryzyko błędu systematycznego, głównie z powodu odchyleń od zamierzonych interwencji, podczas gdy pozostałe dwa wzbudziły pewne obawy w tej dziedzinie. Powoduje to znaczną niepewność co do konkretnych interwencji, które uczestnicy otrzymali podczas tych prób. Szczególnie niepokojąca jest nasza niezdolność do ustalenia, czy interwencje takie jak edukacja pacjenta lub wsparcie psychospołeczne - znane czynniki w leczeniu zawrotów głowy - były podawane w różny sposób w różnych grupach.

Pomimo tych ograniczeń, w przeglądzie zidentyfikowano spójny trend sugerujący wyższość terapii manualnej w przypadku szyjnych zawrotów głowy nad brakiem leczenia lub interwencjami pozorowanymi w przypadku szyjnych zawrotów głowy. Obecne dowody nie pozwalają jednak na ustalenie wielkości tej korzyści (ponieważ nie zgłoszono wielkości efektu), określenie, którzy pacjenci reagują najlepiej, ani określenie optymalnych parametrów leczenia. Chociaż korzyści wydają się spójne w różnych grupach wiekowych, jak wynika z tego systematycznego przeglądu, brakuje nam precyzji co do tego, które techniki działają najlepiej w przypadku konkretnych prezentacji klinicznych.

Ograniczenia te podkreślają krytyczne potrzeby przyszłych badań, w tym standaryzowane raportowanie wielkości efektów, rygorystyczną kontrolę współinterwencji i badanie czynników specyficznych dla pacjenta wpływających na wyniki. Poniższa sekcja przeanalizuje podejścia metodologiczne, które mogą pomóc w przezwyciężeniu tych ograniczeń - zarówno w celu pogłębienia naszego zrozumienia efektów terapii manualnej, jak i wyposażenia fizjoterapeutów w narzędzia do krytycznej oceny koncepcji statystycznych (np. wielkości efektów, heterogeniczności) w przyszłych badaniach.

Porozmawiaj ze mną

Ograniczenia metodologiczne zidentyfikowane w naszej poprzedniej dyskusji podkreślają kilka możliwości, w których silniejsze podejścia statystyczne mogłyby znacznie wzmocnić wyniki tego przeglądu systematycznego. Podczas gdy badanie wyodrębniło podstawowe parametry, w tym wiek pacjenta, przydział do grupy, interwencje terapeutyczne i miary wyników (jak pokazano w tabeli 3), brakowało mu krytycznej przejrzystości metodologicznej. Co najważniejsze, brak wystarczająco udokumentowanego protokołu ekstrakcji danych (w tym cech pacjentów poza wiekiem) zaciemnia dane populacyjne, które badacze wyodrębnili. Co więcej, raportowanie wyników koncentrowało się wyłącznie na wartościach p, pomijając kluczowe wskaźniki wielkości efektu, które są niezbędne do interpretacji klinicznej.

Znaczna niejednorodność zaobserwowana w badaniach, wynikająca z różnych populacji i podejść interwencyjnych, stanowiła ważną okazję do głębszej analizy. Formalna kwantyfikacja tej zmienności za pomocą statystyki I2 zapewniłaby cenny wgląd w spójność efektów leczenia. Dodatkowo, zaplanowane analizy podgrup badające czynniki takie jak rodzaj techniki lub przedziały wiekowe mogły pomóc w identyfikacji potencjalnych moderatorów wpływających na wyniki. Takie podejście wyjaśniłoby, czy korzyści płynące z terapii manualnej pozostają spójne w różnych scenariuszach klinicznych, czy też są specyficzne dla kontekstów.

Być może, co ma największe znaczenie dla zastosowań klinicznych, w przeglądzie zabrakło możliwości ilościowego określenia efektów leczenia w znaczący sposób. Zgłaszanie standaryzowanych średnich różnic (SMD) lub wartości d Cohena pozwoliłoby fizjoterapeutom lepiej zrozumieć rzeczywistą wielkość oczekiwanych korzyści z leczenia. Te miary wielkości efektu są szczególnie cenne, ponieważ pomagają klinicystom przełożyć wyniki badań na oczekiwania dotyczące leczenia ich pacjentów. Chociaż w przeglądzie z powodzeniem zidentyfikowano statystycznie istotne wyniki za pomocą wartości p, brak tych uzupełniających wskaźników ogranicza naszą zdolność do oceny klinicznego znaczenia terapii manualnej w przypadku szyjnych zawrotów głowy.

Wiadomości do domu

Obecne dowody sugerują, że terapia manualna może pomóc zmniejszyć ból, zawroty głowy, poprawić funkcjonowanie (ROM) i postrzegany stopień niepełnosprawności w szyjnych zawrotach głowy, ale siła tego wniosku jest ograniczona. Podczas gdy wiele badań wykazuje statystycznie istotne korzyści z terapii manualnej w przypadku szyjnych zawrotów głowy, duża zmienność technik leczenia i populacji pacjentów sprawia, że jest to niejasne:

• Które konkretne techniki działają najlepiej?
• Jak duże są rzeczywiste efekty leczenia?
• Którzy pacjenci najprawdopodobniej zareagują

Dopóki nie będą dostępne badania wyższej jakości ze standaryzowanymi metodami i raportowaniem (zwłaszcza wielkości efektów), klinicyści powinni:

1. Rozważ terapię manualną jako potencjalną opcję w przypadku szyjnych zawrotów głowy.
2. Połączyć z ćwiczeniami i edukacją (najlepsze aktualne dowody wspierają opiekę multimodalną).
3. Ścisłe monitorowanie reakcji poszczególnych pacjentów
4. Zachowaj krytycyzm wobec twierdzeń o wyższości jakiejkolwiek techniki.

Chcesz opanować leczenie zawrotów głowy pochodzenia szyjnego? Ten przewodnik Physiotutors zawiera oparte na dowodach strategie diagnozy i leczenia, które możesz zastosować już dziś.

Odniesienie

Skuteczność terapii manualnej w zakresie intensywności zawrotów głowy i zakresu ruchu kręgosłupa szyjnego u pacjentów z szyjnymi zawrotami głowy: Przegląd systematyczny. Casado-Sánchez, Adrián et al. Journal of Bodywork and Ruch Therapies, tom 42, 1141 - 1147 https://doi.org /10.1016/j.jbmt.2025.03.021