Wprowadzenie

Rak jest drugą najczęstszą przyczyną zgonów, po chorobach układu krążenia, a jego obciążenie rośnie. Chociaż genetyka może odgrywać ważną rolę, wpływ czynników związanych ze stylem życia jest powszechnie uznawany. Zdrowa dieta i regularna aktywność fizyczna są zalecane w celu zmniejszenia ryzyka zachorowania na raka i poprawy przeżywalności, ponieważ nadwaga i brak aktywności są ważnymi czynnikami przyczyniającymi się do powstawania nowotworów. Współzależność między wagą a aktywnością pozostaje nieznana. W związku z tym w niniejszym badaniu przeanalizowano związek między tymi dwiema zmiennymi a ryzykiem zachorowania na raka.

Metody

Wykorzystano dane z UK Biobank, dużej prospektywnej kohorty, która zawiera informacje socjodemograficzne, dotyczące stylu życia i fenotypu. Osoby w wieku 40-69 lat były obserwowane i wypełniały oceny fizyczne i funkcjonalne, wywiady, kwestionariusze i dostarczały próbki biologiczne.

Analiza koncentrowała się na związku między obwodem talii jako miarą otyłości brzusznej a spełnieniem zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) dotyczących aktywności fizycznej na ryzyko zachorowania na raka w przyszłości.

• Obwód talii mierzono w najmniejszej części tułowia lub w okolicy pępka podczas wydechu.
• Aktywność fizyczną mierzono za pomocą krótkiego Międzynarodowego Kwestionariusza Aktywności Fizycznej (IPAQ). Dane IPAQ zostały wykorzystane do oszacowania równoważników metabolicznych wartości zadań (METs) zgodnie z kompendium Ainsworth et al. 2011. Umiarkowana aktywność fizyczna (4,0 METs) i intensywna aktywność fizyczna (8,0 METs) zostały pomnożone przez czas trwania i częstotliwość, aby obliczyć MET-godziny tygodniowo.

Przeanalizowano zbiór danych obejmujący ponad 315 000 osób. Uczestnicy zostali sklasyfikowani zgodnie z progami WHO dla otyłości brzusznej (obwód talii >88 cm dla kobiet i >102 cm dla mężczyzn) i wystarczającego poziomu aktywności tygodniowo (>10 MET-godzin/tydzień): 4 METs x 150 minut/60 minut).

W wyniku tej klasyfikacji powstały 4 podgrupy:

1. Szczupła sylwetka i wystarczająca aktywność fizyczna (grupa referencyjna)
2. Chudość brzucha i niewystarczająca aktywność fizyczna
3. Otyłość brzuszna i wystarczająca aktywność fizyczna
4. Otyłość brzuszna i niewystarczająca aktywność fizyczna

Osoby w UK Biobank były śledzone poprzez powiązanie z rutynowymi danymi opieki zdrowotnej i krajowymi rejestrami zgonów. Każda diagnoza raka została zarejestrowana i wykorzystana do analiz.

Wyniki

Z dużej bazy danych uwzględniono 315 457 osób i obserwowano je w czasie. Prawie połowę próby stanowiły kobiety (48,1%), a średni wiek uczestników wynosił 56,1 lat na początku badania.

Na początku badania stwierdzono, że grupa z otyłością brzuszną i wystarczającą aktywnością fizyczną miała lepsze nawyki żywieniowe i niższe wskaźniki siedzącego trybu życia i palenia tytoniu w porównaniu z grupą z otyłością brzuszną i niewystarczającą aktywnością fizyczną.

W okresie obserwacji wynoszącym 10,9 roku u 29 710 osób rozwinął się pierwotny nowotwór złośliwy. Grupa z otyłością brzuszną miała zwiększone ryzyko zachorowania na raka (HR= 1,11, 95%CI 1,09 do 1,14) w porównaniu z grupą referencyjną. Z drugiej strony, niewystarczający poziom aktywności fizycznej również zwiększał ryzyko zachorowania na raka (HR = 1,05, 95% CI 1,02 do 1,07) w porównaniu z osiągnięciem wystarczającego poziomu aktywności fizycznej.

Wspólne powiązania obwodu talii i poziomu aktywności fizycznej z całkowitym ryzykiem zachorowania na raka przedstawiono w tabeli 2. Ryzyko zachorowania na raka było zwiększone u osób z otyłością brzuszną, niezależnie od poziomu ich aktywności fizycznej, chociaż osoby osiągające dobry poziom aktywności fizycznej miały nieco mniejsze ryzyko (HR=1,11, 95%CI 1,08 do 1,15) w porównaniu do osób z niewystarczającym poziomem aktywności fizycznej (HR=1,15, 95%CI 1,11 do 1,19). Ale sama szczupłość brzucha, bez aktywności fizycznej, nie jest wystarczająca, biorąc pod uwagę HR = 1,04 (95% CI 1,01 do 1,07).

Analizy wrażliwości potwierdziły te ustalenia. Okazało się, że nie ma efektu zwielokrotnienia między obwodem talii a aktywnością fizyczną.

Pytania i przemyślenia

Co ważne, badanie to nie opierało się na wskaźniku masy ciała (BMI), ale na obwodzie talii, który jest lepszy do zrozumienia, gdzie rozkłada się nadmiar masy ciała ludzi. Wysoki obwód talii mierzy w szczególności otyłość brzuszną (tłuszcz trzewny) i jest powiązany z występowaniem problemów metabolicznych, takich jak insulinooporność, stany zapalne i zaburzenia równowagi hormonalnej, czynniki, które prawdopodobnie przyczyniają się do rozwoju raka. Wskaźnik BMI może być niemiarodajny, szczególnie w przypadku osób umięśnionych i związanych z wiekiem zmian w składzie ciała (wzrost masy tłuszczowej i spadek masy mięśniowej, pomimo utrzymania tej samej wagi). Ktoś może stracić masę tłuszczową i zwiększyć masę mięśniową, gdy stanie się bardziej aktywny, ale BMI może pozostać takie samo.

Współczynniki zagrożenia wykazały istotny wzrost całkowitego ryzyka zachorowania na raka, ale dla niektórych może on wydawać się niewielki. Oszacowano, że otyłość brzuszna, w połączeniu z niewystarczającą aktywnością, odpowiada za 2% wszystkich nowotworów. Jednak gdy autorzy skupili się na nowotworach związanych z otyłością i brakiem aktywności, ryzyko znacznie wzrosło. Niektóre rodzaje raka są silnie powiązane z brakiem aktywności i nadwagą. Należą do nich rak przełyku (gruczolakorak), jelita grubego, wątroby, endometrium i piersi po menopauzie. W przypadku tych konkretnych nowotworów wyniki były bardziej wyraźne w porównaniu z grupą referencyjną:

• Osoby otyłe brzusznie i wystarczająco aktywne miały HR na poziomie 1.38 (95% CI 1,30 do 1,47). Oznacza to o 38% wyższe ryzyko zachorowania na nowotwory związane z otyłością i brakiem aktywności fizycznej
• Osoby z otyłością brzuszną i niewystarczającą aktywnością fizyczną miały HR na poziomie 1.48 (95% CI 1,39 do 1,58). Oznacza to 48% zwiększone ryzyko nowotworów związanych z otyłością i brakiem aktywności.

Szacuje się, że otyłość brzuszna w połączeniu z brakiem aktywności odpowiada za 6,1% nowotworów związanych z otyłością i brakiem aktywności.

W analizach wrażliwości wykluczono pierwsze 2 i 5 lat obserwacji, aby rozwiązać problem odwrotnej przyczynowości. Odwrotna przyczynowość oznacza, że w przeciwieństwie do tego, czego możesz się spodziewać, zmienna A nie powoduje zmiennej B, ale jest odwrotnie. W tym badaniu wykluczono pierwsze 2 i 5 lat obserwacji, ponieważ autorzy chcieli uniknąć fałszywego wniosku, że mniejsza aktywność fizyczna lub zwiększona otyłość brzuszna prowadzi do raka, gdy było odwrotnie.

Jest to szczególnie ważne, ponieważ w badaniach obserwacyjnych, takich jak to, w których badacze obserwują skojarzenia, a nie bezpośrednio manipulują zmiennymi (jak w kontrolowanym eksperymencie), zawsze istnieje obawa o odwrotną przyczynowość. Oznacza to, że zamiast ekspozycji (obwód talii lub aktywność fizyczna) powodującej wynik (rak), wynik może w rzeczywistości wpływać na ekspozycję.

Na przykład:

• Może się wydawać, że wysoki obwód talii powoduje raka. Ale co, jeśli u kogoś rozwinie się wczesny, niezdiagnozowany rak, który spowoduje, że stanie się mniej aktywny i przybierze na wadze? W tym przypadku rak może powodować wysoki obwód talii, a nie odwrotnie.
• Może się wydawać, że niska aktywność fizyczna powoduje raka. Ale co, jeśli ktoś zaczyna doświadczać objawów niezdiagnozowanego raka, co prowadzi do zmniejszenia poziomu aktywności fizycznej? Ponownie, rak miałby wpływ na aktywność fizyczną, a nie odwrotnie.

Aby rozwiązać ten potencjalny problem, naukowcy przeprowadzili analizę wrażliwości, w której wykluczyli uczestników, u których rak rozwinął się w ciągu pierwszych 2 lat, a następnie w ciągu pierwszych 5 lat obserwacji. Jest to ważne, aby uniknąć przyjmowania fałszywych założeń.

• Wczesne diagnozy raka: Jeśli ktoś zachoruje na raka wkrótce po rozpoczęciu badania, bardziej prawdopodobne jest, że rak był już obecny (nawet jeśli nie został zdiagnozowany) na początku badania i miał wpływ na obwód talii lub aktywność fizyczną.
• Z wyłączeniem wczesnych przypadków: Wykluczając te wczesne przypadki raka, naukowcy zasadniczo usuwają osoby, u których odwrotna przyczynowość jest bardziej prawdopodobna. Pozwala im to uzyskać jaśniejszy obraz potencjalnego związku przyczynowego między obwodem talii/aktywnością fizyczną a rakiem.

Ponieważ wyniki badania pozostały spójne nawet po wykluczeniu tych wczesnych przypadków raka, znalezione powiązania są prawdopodobnie spowodowane obwodem talii i aktywnością fizyczną wpływającą na ryzyko raka, a nie odwrotnie. Tak więc, gdy usunięto osoby, które zachorowały na raka wkrótce po rozpoczęciu badania (które mogły już mieć raka, który wpływał na ich wagę lub aktywność), związek między obwodem talii / aktywnością a rakiem nadal istniał. Oznacza to, że jest bardziej prawdopodobne, że te rzeczy wpływają na ryzyko zachorowania na raka, a nie odwrotnie. Ten rodzaj analizy wrażliwości jest kluczowym krokiem w badaniach obserwacyjnych, aby zbudować zaufanie do wyników i zająć się potencjalnymi błędami, takimi jak odwrotna przyczynowość.

Inne analizy wrażliwości dotyczyły wpływu niepalenia tytoniu na ryzyko zachorowania na raka, ilości spożywanego alkoholu na ryzyko zachorowania na raka, wpływu poziomu aktywności fizycznej wynikającego z akcelerometru zamiast poziomu aktywności fizycznej zgłaszanego przez uczestników, wpływu skutecznego spełnienia zalecanych przez WHO 150 minut umiarkowanej do intensywnej aktywności fizycznej tygodniowo, wpływu płci, wpływu nowotworów związanych z otyłością i nowotworów związanych z brakiem aktywności oraz, co ważne, ciągłych, a nie dychotomicznych poziomów aktywności fizycznej w celu lepszego zdefiniowania zależności dawka-odpowiedź. Wszystkie analizy wrażliwości potwierdziły wyniki analizy pierwotnej.

Porozmawiaj ze mną

Wykorzystanie tak dużego podzbioru danych wzmacnia wyniki, ale jak w każdym badaniu, pojawiają się tu również pewne ograniczenia. Ważnym elementem, który należy podkreślić, jest pomiar obwodu talii i aktywności fizycznej na początku badania. Zmienne te mogły oczywiście ulec zmianie w ciągu lat obserwacji, ale zmiany te nie zostały uwzględnione w analizach. Podobnie, dane UK Biobank miały niski wskaźnik odpowiedzi, a osoby, które odpowiedziały, prawdopodobnie miały stosunkowo wysoki poziom aktywności fizycznej (błąd selekcji). Może to oznaczać, że rzeczywista sytuacja może być nawet gorsza niż oszacowano tutaj.

Podgrupa ponad 72 000 osób dostarczyła 7-dniowe dane z akcelerometru dotyczące ich aktywności fizycznej. W przypadku większości osób do analizy ich poziomu aktywności fizycznej wykorzystano subiektywne kwestionariusze IPAQ. Oczywiście dane oparte na IPAQ mogą podlegać błędom przywoływania i raportowania, ale autorzy wykorzystali te subiektywne dane IPAQ i przeprowadzili analizy wrażliwości przy użyciu obiektywnych danych akcelerometru w podgrupie uczestników. Analizy te wykazały spójne wyniki:

• Współczynnik ryzyka dla grupy z otyłością brzuszną i niewystarczającą aktywnością fizyczną, przy użyciu danych z akcelerometru, wynosił HR=1,22 (95%CI 1,10 do 1,36).
• Ten współczynnik ryzyka mieścił się w podobnym zakresie i w tym samym kierunku, co współczynnik ryzyka uzyskany na podstawie samodzielnie zgłaszanych danych IPAQ (HR 1,15, 95% CI 1,11 do 1,19).

Przesłania na przyszłość

Nieprzestrzeganie wytycznych WHO dotyczących obwodu talii (>88 cm dla kobiet i >102 cm dla mężczyzn) zwiększa ryzyko zachorowania na raka o 11%, a nieprzestrzeganie wytycznych dotyczących aktywności fizycznej (co najmniej 150 minut umiarkowanej do intensywnej aktywności fizycznej tygodniowo) prowadzi do 5% wzrostu ryzyka zachorowania na raka. Łączne nieprzestrzeganie wytycznych dotyczących obwodu talii i aktywności fizycznej zwiększa ryzyko zachorowania na raka o 15%.

Niezależnie od genetycznych czynników predysponujących, ryzyko zachorowania na raka można znacznie zmniejszyć poprzez utrzymywanie prawidłowej masy ciała przez całe życie i regularną cotygodniową aktywność fizyczną. Nawet jeśli ktoś spełnia wytyczne dotyczące aktywności fizycznej, otyłość brzuszna nadal znacznie zwiększa ryzyko niektórych nowotworów. Informacje te należy wykorzystać do podkreślenia znaczenia kontroli masy ciała, zwłaszcza redukcji tkanki tłuszczowej w jamie brzusznej, w strategiach zapobiegania nowotworom u pacjentów. Możemy wykorzystać te informacje, aby wyjaśnić pacjentom, że nawet jeśli są aktywni fizycznie, duży obwód talii nadal naraża ich na większe ryzyko, a zajęcie się oboma czynnikami ma kluczowe znaczenie.

Odniesienie

Bohmann P, Stein MJ, Amadou A, Baurecht H, Fervers B, Fontvieille E, Freisling H, Friedenreich C, Konzok J, Peruchet-Noray L, Leitzmann MF, Sedlmeier AM, Weber A. WHO guidelines on waist circumference and physical activity and their joint association with cancer risk. Br J Sports Med. 2025 Mar 3;59(6):360-366. doi: 10.1136/bjsports-2024-108708. PMID: 39843229; PMCID: PMC11874282.