Badania
Ćwiczenia
16 października 2026
Sensytyzacja bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego: Czy stopniowana aktywność behawioralna może zadziałać tam, gdzie standardowe ćwiczenia zawodzą?
12-tygodniowy behawioralny program stopniowanej aktywności (BGA) zmniejszył ból i poprawił funkcjonowanie u pacjentów z KOA, którzy NIE zareagowali na ćwiczenia zgodne z wytycznymi
Próg bólu przy ucisku wzrósł, a sumowanie czasowe zmniejszyło się wraz z poprawą kliniczną, co sugeruje równoległe zmiany w sensytyzacji bólu
Wyjściowe uszkodzenia strukturalne (RTG/MRI) i sensytyzacja nie pozwalały przewidzieć, u kogo nastąpi poprawa — przewidywała ją jedynie większa wyjściowa liczba kroków
Wprowadzenie
Około 1 na 3 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego (KOA) nie uzyskuje istotnej ulgi w bólu dzięki ćwiczeniom zgodnym z wytycznymi. Jeśli zdarzyło Ci się prowadzić pacjenta z KOA, który nie reaguje na prawidłowo dawkowany program ćwiczeń, częścią odpowiedzi może być sensytyzacja bólu. Zmiany strukturalne widoczne w badaniach obrazowych często nie odpowiadają nasileniu objawów, a u części pacjentów obserwuje się zmienione przetwarzanie bólu (obniżony próg bólu przy ucisku, nasilone czasowe sumowanie bólu), które wydaje się osłabiać ich odpowiedź na standardową terapię ruchem.
Co więc zrobić z pacjentami, którzy nie reagują na leczenie? W tym badaniu sprawdzono behawioralną stopniowaną aktywność (BGA) — zupełnie inne podejście, które odchodzi od sztywnych protokołów ćwiczeń na rzecz stopniowego, ukierunkowanego na cel powrotu do ważnych codziennych aktywności. Zamiast pytać: „Jakie obciążenie wytrzyma to kolano?”, BGA stawia pytanie: „Do czego pacjent chce znów być zdolny i jak mu w tym pomóc, nie wywołując zaostrzenia objawów?” Dla klinicystów pracujących z pacjentami, u których standardowe ćwiczenia nie przynoszą dalszej poprawy lub nasilają objawy, badanie to pozwala wstępnie ocenić, czy BGA może przynieść zmianę — i czy osiąga to poprzez rzeczywisty wpływ na samo uwrażliwienie na ból.
Metody
W badaniu zastosowano schemat jednoramienny, bez grupy kontrolnej. W badaniu uczestniczyły kobiety powyżej 50. roku życia z radiologicznie potwierdzoną chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego (KOA; stopień ≥2 w skali Kellgrena-Lawrence’a), u których ból kolana utrzymywał się od ponad 6 miesięcy. Wcześniej ukończyły 3-miesięczny program ćwiczeń zgodny z wytycznymi, obejmujący trening aerobowy, oporowy i nerwowo-mięśniowy. Ćwiczyły 3 razy w tygodniu po 40 minut, ale nie uzyskały poprawy w zakresie bólu o ≥30% w skali VAS. Wcześniejszy program ćwiczeń opierał się na wytycznych, ale nie obejmował standaryzowanych procedur stopniowego zwiększania aktywności, które miały prowadzić do zmiany zachowania.
Badana interwencja obejmowała 12-tygodniowy program stopniowanej aktywności opartej na zasadach behawioralnych (BGA), zdefiniowany jako zindywidualizowany plan aktywności oparty na warunkowaniu sprawczym. Program koncentrował się na głównej dolegliwości i osobistych celach każdego pacjenta. Obejmował również edukację dotyczącą bólu i był prowadzony raz w tygodniu (około 40 min na sesję). Program składał się z 3 faz: początkowej, terapeutycznej i integracyjnej.
Źródło: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
Faza początkowa trwała tydzień. W tym czasie oceniano wyjściowy poziom aktywności, a fizjoterapeuci określali tolerancję wykonywania poszczególnych czynności oraz lęk przed ruchem. Przekonania związane z bólem analizowano z wykorzystaniem modelu błędnego koła. Wspólnie z pacjentem fizjoterapeuta określał długoterminowe i krótkoterminowe cele dotyczące aktywności oraz wybierał zadania, których trudność można było stopniowo zwiększać. Na podstawie oceny tolerancji wykonywania poszczególnych czynności ustalano indywidualne limity aktywności określone w czasie.
Faza leczenia obejmowała 12-tygodniową interwencję prowadzoną raz w tygodniu przez około 40 minut w warunkach ambulatoryjnych. Ustalane aktywności zwiększano stopniowo w oparciu o czas, systematycznie podnosząc wyznaczone normy, by zbliżyć się do wcześniej określonych celów. Uczestników poinstruowano, by realizowali cele czasowe, nie przekraczając ich ani nie wykonując mniej, niż zakładano. Tylko w przypadku oznak wskazujących na aktywną reakcję zapalną (zaostrzenie) można było tymczasowo wstrzymać zwiększanie obciążenia, a następnie wznowić je na niższym poziomie. Dzienniczki aktywności służyły do śledzenia codziennej realizacji zadań, wspierania samokontroli i zachęcania do przestrzegania zaleceń. Aktywne uczestnictwo w rozmowie wzmacniano pozytywnie.
Ostatnim etapem programu interwencji była faza integracji, w której uczestnicy włączali do codziennego życia aktywności o stopniowo zwiększanym poziomie trudności. Wspierano długoterminowe kontynuowanie tych działań oraz utrzymanie osiągniętej poprawy funkcjonalnej.
Jako główny punkt końcowy wykorzystano wynik KOOS. Minimalną istotną zmianę określono odpowiednio na 12,4 i 8,4 punktu w podskalach bólu i aktywności dnia codziennego. Drugorzędowe punkty końcowe obejmowały próg bólu uciskowego (PPT) w obrębie kolana i przedramienia, czasowe sumowanie bólu (TSP) oraz liczbę kroków mierzoną akcelerometrem przez 7 dni w punkcie wyjściowym i po interwencji.
- Do oceny PPT uciskano cztery standaryzowane punkty wokół rzepki kolana objętego dolegliwościami. Najniższy próg spośród tych punktów (moment, w którym ucisk zaczynał być odczuwany jako bolesny) przyjęto jako miarę miejscowej mechanicznej wrażliwości na ból. PPT mierzono również na mięśniu prostowniku promieniowym długim nadgarstka na przedramieniu, aby ocenić wrażliwość na ból w miejscu oddalonym od kolana. Wyższa wartość PPT oznacza, że można tolerować większy ucisk, zanim stanie się bolesny, a zatem wskazuje na mniejszą mechaniczną wrażliwość na ból.
- TSP mierzono w miejscu w obrębie kolana, w którym wyjściowy PPT był najniższy. Uczestnicy najpierw oceniali ból wywołany pojedynczym bodźcem uciskowym na 100-punktowej skali VAS. Po ustąpieniu ewentualnego bólu resztkowego stosowano dziesięć identycznych bodźców uciskowych w odstępach jednosekundowych. Po dziesiątym bodźcu uczestnik ponownie oceniał ból. TSP obliczano, odejmując ocenę bólu po pierwszym bodźcu od oceny po dziesiątym bodźcu. Większa dodatnia różnica wskazuje na silniejsze nasilenie bólu w odpowiedzi na powtarzaną stymulację, natomiast spadek TSP wskazuje na słabsze nasilenie bólu. Intensywność ucisku indywidualnie dostosowywano do PPT każdego uczestnika, a TSP mierzono tylko raz podczas każdej oceny, aby uniknąć przedłużonych odczuć następczych.
Źródło: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
Wyniki
Spośród 32 pacjentów, którzy rozpoczęli program, ukończyło go 26 (mediana wieku: 70,5 roku). Nie stwierdzono różnic pod względem wieku, BMI ani czasu trwania bólu między osobami, które ukończyły program, a tymi, które z niego zrezygnowały. Dwadzieścia osób zgłosiło, że przed rozpoczęciem interwencji stosowało NLPZ w razie potrzeby, w przypadku zaostrzeń bólu.
Źródło: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
Stwierdzono istotną poprawę przekraczającą minimalną istotną zmianę w zakresie:
– Ból w skali KOOS: +15,44 punktu (95% CI: 7,25–23,63)
– KOOS ADL: +11,78 pkt (95% CI: 2,12–21,44)
Miary uwrażliwienia na ból zmieniły się również w oczekiwanym kierunku: wzrosły progi bólu uciskowego w okolicy kolana i przedramienia, a czasowe sumowanie bólu się zmniejszyło. Liczba kroków wzrosła o 1 628,88 kroków dziennie (95% CI: 819,62–2 438,14)
Źródło: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
W analizach korelacji między pomiarami wyjściowymi a zmianami wyników KOOS jedynie wyjściowa liczba kroków była związana z poprawą wyniku KOOS w zakresie ADL (r = 0.43, p = 0.02). Wyjściowy stopień KL, wyniki MOAKS dotyczące zapalenia błony maziowej i zmian sygnału szpiku kostnego (BML) oraz wyjściowe wartości PPT/TSP nie wykazywały istotnego związku z poprawą kliniczną. W trakcie interwencji odsetek uczestników stosujących NLPZ zmniejszył się z 76.9% (n=20) do 30.8% (n=8).
Źródło: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
Pytania i przemyślenia
Średnio uczestnicy zgłaszali mniejsze nasilenie bólu i mniej ograniczeń w codziennych czynnościach. Oszacowania punktowe poprawy w obu wynikach KOOS przekroczyły wartości minimalnej istotnej zmiany przyjęte przez autorów. Nie oznacza to jednak, że każdy uczestnik odnotował klinicznie istotną poprawę, ponieważ przedziały ufności dla obu średnich zmian sięgały poniżej odpowiadających im progów minimalnej istotnej zmiany. Wyniki wskazują zatem na statystycznie wiarygodną poprawę średnią, ale dają mniejszą pewność, że przeciętna korzyść przekroczyła próg istotności klinicznej.
Uczestnicy tolerowali większy ucisk, zanim zgłaszali ból zarówno w kolanie, jak i w przedramieniu. Sumowanie czasowe bólu (TSP) podczas powtarzanej stymulacji uciskowej również się zmniejszyło. Wyniki te wskazują, że eksperymentalne miary miejscowej i uogólnionej wrażliwości na ból zmieniły się w trakcie interwencji, co jest bardzo interesującym wynikiem, który należy zbadać w przyszłych zaślepionych i kontrolowanych badaniach.
Jaki jest przykład podejścia do aktywności opartego na czasie?
Na przykład, jeśli celem pacjenta było nieprzerwane chodzenie przez 30 minut, początkowy limit ustalano nieco poniżej jego aktualnej tolerancji chodzenia, określonej w fazie początkowej. Następnie co trzy dni wydłużano czas chodzenia o około minutę, dzięki czemu pacjent mógł stopniowo osiągnąć cel 30 minut do końca 12-tygodniowego programu. W przypadku aktywności hobbystycznych i domowych uwzględniano liczbę powtórzeń lub czas wykonywania zadania.
Rysunek 2 przedstawia przykład: w fazie początkowej pacjent może jednego dnia chodzić bez bólu przez 1 minutę, następnego dnia przez 20 minut, kolejnego przez 2 minuty, a w kolejnych dniach przez 17 i 10 minut, zaś w ostatnim dniu tygodnia przez 1 minutę. Program oblicza następnie średni czas tych aktywności — 8,5 minuty — i uwzględnia 30-procentowy margines bezpieczeństwa, co daje prawie 6 minut. Pacjent ma następnie chodzić przez 6 minut dziennie przez 3 dni — ani dłużej, ani krócej. Czwartego dnia dodaje się około 1,5 minuty, więc w dniach 4–6 pacjent chodzi przez 7,5 minuty. Jeśli nie dochodzi do zaostrzeń, ten stopniowy wzrost czasu co 3 dni jest kontynuowany przez kolejne tygodnie, aż do osiągnięcia wyznaczonego celu.
Czy możemy uznać, że stopniowana aktywność behawioralna to najlepsze podejście w przypadku tej grupy osób, które nie reagują na leczenie?
Uczestnicy otrzymali indywidualnie dostosowany plan zwiększania aktywności, wyznaczanie celów, edukację na temat bólu, wskazówki dotyczące samokontroli, pozytywne wzmocnienie oraz cotygodniowy kontakt z fizjoterapeutą. Każdy z tych elementów lub wszystkie razem mogły przyczynić się do poprawy. Badanie nie pozwala wyodrębnić konkretnego wpływu progresji zależnej od czasu ani wyciągnąć wniosków na ten temat, ponieważ przeprowadzono je w jednej grupie.
Mimo to wyniki wskazują na coś naprawdę interesującego w przypadku podgrupy pacjentów, których leczenie jest wyjątkowo trudne: tych, u których standardowe ćwiczenia już „zawiodły”. Intrygujące jest to, że poprawie uległy zarówno PPT oceniane miejscowo i w obrębie przedramienia, jak i TSP. Może to sugerować, że BGA wpływa zarówno na obwodowe, jak i ośrodkowe szlaki modulacji bólu, a nie tylko zwiększa tolerancję bólu w obrębie kolana.
Mimo to warto oprzeć się pokusie wyciągnięcia wniosku, że BGA „odwrażliwia” układ nerwowy. To badanie z jedną grupą, bez grupy kontrolnej. Samo wielokrotne wykonywanie QST może prowadzić do habituacji, która naśladuje rzeczywiste zmniejszenie sensytyzacji. Nie da się tu oddzielić prawdziwego efektu leczenia od regresji do średniej, naturalnych wahań objawów ani po prostu dodatkowej uwagi klinicysty przez 12 tygodni.
Z klinicznego punktu widzenia najbardziej zwraca moją uwagę wynik dotyczący korelacji (a właściwie jej braku): ani nasilenie zmian w badaniu radiologicznym, ani wyniki MRI, ani wyjściowa sensytyzacja nie pozwalały przewidzieć, u kogo nastąpi poprawa. Pozwalała na to jedynie wyjściowa liczba kroków. Wpisuje się to w szerszy obraz rehabilitacji w chorobie zwyrodnieniowej stawów: wyniki badań obrazowych często mówią mniej o efektach leczenia niż to, co pacjent robi na co dzień. Jeśli Twój pacjent z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego, uwrażliwiony na ból i odczuwający zmęczenie po ćwiczeniach, jest już dość aktywny, sama ta aktywność może być lepszym wskaźnikiem rokowniczym niż cokolwiek, co pokazują badania obrazowe.
Porozmawiaj ze mną
Zanim zbytnio się tym podekscytujesz, warto zwrócić uwagę na kilka kwestii metodologicznych. Po pierwsze i najważniejsze: jest to badanie jednoramienne, bez grupy porównawczej, więc nie możemy przypisać zaobserwowanych zmian samemu BGA. Autorzy otwarcie to zaznaczają i przedstawiają całą dyskusję jako eksploracyjną — warto, żebyś również miał to na uwadze.
Po drugie, wyniki QST (PPT, TSP) miały charakter drugorzędowy i eksploracyjny, a wartości p nie zostały skorygowane pod kątem wielokrotnych porównań; korektę Bonferroniego (α = 0,025) zastosowano tylko do dwóch pierwszorzędowych wyników KOOS. Przebadano sześć wyników, a w przypadku pięciu z nich nie zastosowano korekty, dlatego wnioski dotyczące sensytyzacji należy traktować z pewną ostrożnością.
Po trzecie, próbę celowo ograniczono do osób, które nie odpowiedziały na wcześniejsze ćwiczenia, co zmniejsza zmienność wyjściowej sensytyzacji i wskaźników strukturalnych (ograniczenie zakresu). Prawdopodobnie wyjaśnia to przynajmniej częściowo, dlaczego stopień KL, wyniki MOAKS oraz wyjściowe PPT/TSP nie korelowały z wynikami — badana grupa mogła być po prostu zbyt jednorodna pod względem tych zmiennych, by wykryć związek, nawet jeśli występuje on w szerszej populacji osób z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego (KOA).
Ponadto była to próba obejmująca wyłącznie kobiety z jednej kliniki w Japonii, co ogranicza możliwość uogólniania wyników. Nie mierzono też w ogóle zmiennych psychologicznych, takich jak kinezjofobia, katastrofizacja i poczucie własnej skuteczności, które mogą wyjaśniać, dlaczego BGA działa. Biorąc pod uwagę, że BGA wywodzi się z warunkowania instrumentalnego i modeli unikania związanego z lękiem, to przeoczenie, które przyszłe badania RCT powinny naprawić.
Przesłania na przyszłość
Po tym, jak standardowe ćwiczenia nie przyniosły wystarczającej poprawy, można systematycznie zwiększać udział pacjenta w ważnych dla niego codziennych aktywnościach. U pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego, u których postępy się zatrzymały mimo ćwiczeń zgodnych z wytycznymi, stopniowana aktywność behawioralna (BGA) może być uzasadnionym kolejnym krokiem. W ciągu 12 tygodni przyniosła klinicznie istotną poprawę w zakresie bólu i funkcjonowania, a także korzystne zmiany wskaźników sensytyzacji bólowej. W tym badaniu cotygodniowy program BGA opierał się na celach istotnych dla pacjentów, realistycznych poziomach aktywności początkowej i stopniowym zwiększaniu jej w oparciu o czas. Ból nie był ignorowany, ale jego codzienne wahania nie determinowały każdej decyzji dotyczącej aktywności.
Nie bój się badań obrazowych. Zmiany strukturalne widoczne na zdjęciu RTG lub w badaniu MRI nie powinny zniechęcać Cię do wypróbowania tego podejścia — nie pozwalały przewidzieć, kto uzyska poprawę. Wyjściowy poziom aktywności fizycznej może być bardziej przydatnym czynnikiem prognostycznym niż wyniki badań obrazowych.
Poprawie klinicznej towarzyszyły zmiany w eksperymentalnie ocenianej wrażliwości na ból. Po 12 tygodniach uczestnicy zgłaszali mniejszy ból i mniejsze ograniczenia funkcjonalne, wykonywali więcej kroków dziennie, tolerowali większy ucisk i wykazywali mniejszą amplifikację bólu. Te równoległe zmiany sugerują, że wrażliwość na ból nie musi być stała, ale nie dowodzą, że BGA spowodowało zmiany w układzie nerwowym.
Wyniki są obiecujące, ale nie pozwalają stwierdzić, że poprawa była skutkiem BGA. Nie było grupy kontrolnej, a badanie ukończyło tylko 26 kobiet z jednej kliniki. Zmieniło się stosowanie leków, a ponadto przeprowadzono wiele analiz eksploracyjnych. BGA może być przydatną opcją kliniczną dla wybranych pacjentów, u których ćwiczenia nie przynoszą efektów. Zanim jednak uznamy, że BGA jest skuteczniejsze niż standardowe ćwiczenia lub specyficznie wpływa na sensytyzację bólu, potrzebne są porównawcze badania z randomizacją.
Mimo to potraktuj to jako podstawę do stawiania hipotez, a nie do zmiany praktyki klinicznej — dopóki badania kontrolowane nie potwierdzą, że za te zmiany rzeczywiście odpowiada BGA, a nie upływ czasu, poświęcona uwaga czy naturalne wahania.
Odniesienie
