Wprowadzenie

Pacjenci zgłaszający się w praktyce klinicznej często cierpią na wiele schorzeń, określanych jako wielochorobowość. Stało się to coraz częściej badane i zostało określone jako priorytet dla globalnych badań zdrowotnych(Anon i in. 2018) Posiadanie wielu schorzeń wiąże się z gorszym zdrowiem fizycznym i psychicznym, częstszym zażywaniem leków i korzystaniem z opieki zdrowotnej, a także najwyraźniej zwiększa ryzyko przedwczesnej śmierci i czasu trwania hospitalizacji. Wcześniej opieka zdrowotna koncentrowała się głównie na leczeniu tych istniejących schorzeń oddzielnie. W dzisiejszych czasach znaczenie zindywidualizowanej terapii dla jednostki jako całości staje się coraz większe, co oznacza, że nacisk kładzie się bardziej na określone kombinacje schorzeń, powiązane czynnikami fizjologicznymi i czynnikami ryzyka. W przypadku choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego lub biodrowego, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2, depresji, niewydolności serca, choroby niedokrwiennej serca i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) ćwiczenia okazały się skuteczne i bezpieczne. Założenie, że w przypadku kombinacji tych schorzeń ćwiczenia mogą być również korzystne, wynika z faktu, że schorzenia te mają wspólny czynnik ryzyka (brak aktywności fizycznej) i patogenezę (ogólnoustrojowy stan zapalny o niskim stopniu nasilenia), w przypadku których ćwiczenia okazały się skuteczne. Niniejsze streszczenie podsumowuje dowody dotyczące terapii ruchowej dla osób z wielochorobowością z przeglądu systematycznego z metaanalizą Bricca i wsp. opublikowaną w 2020 roku.

Metody

W przeglądzie uwzględniono badania RCT badające interwencje terapii ruchowej z innymi interwencjami lub bez nich w porównaniu ze standardową opieką, terapią wyczekującą i placebo. Oceniane wyniki były następujące:

• Jakość życia związana ze zdrowiem
• Funkcja fizyczna
• Objawy depresji i lęku

Wyniki

Dwadzieścia trzy badania uznano za kwalifikujące się, z czego trzynaście badań włączono do metaanalizy.

Stwierdzono, że terapia ruchowa trwająca średnio trzynaście tygodni spowodowała niewielką poprawę jakości życia związanej ze zdrowiem, ale wyniki te są bardzo niejednorodne. Meta-regresja wykazała, że rosnący wiek wiązał się z mniejszą wielkością efektu, co oznacza, że im młodszy pacjent, tym większej poprawy można oczekiwać.

Badając wpływ ćwiczeń po roku, utrzymywała się niewielka poprawa jakości życia związanej ze zdrowiem, przy niskiej heterogeniczności.

Uwzględniono trzynaście badań oceniających wpływ ćwiczeń na obiektywnie mierzoną sprawność fizyczną. Ćwiczenia trwające średnio dwanaście tygodni wykazały niewielką poprawę funkcji fizycznych, choć ze znaczną niejednorodnością. Jednak biorąc pod uwagę badania wykorzystujące 6-minutowy test marszu jako miarę wyniku, zaobserwowano poprawę o prawie czterdzieści trzy metry dystansu marszu, przy niskiej heterogeniczności. Poprawa ta jest większa niż 30-metrowa granica zwykle stosowana u osób z chorobami przewlekłymi. Po 1 roku utrzymywał się niewielki efekt, przy znacznej niejednorodności. Nie stwierdzono wpływu ćwiczeń fizycznych na zgłaszane przez siebie funkcje fizyczne, chociaż zbadano to tylko w dwóch badaniach.

Terapia ruchowa trwająca średnio 13 tygodni była w stanie spowodować znaczne zmniejszenie depresji, ale wiąże się to z dużą niejednorodnością. Meta-regresja wykazała, że ćwiczenia u osób z wyższym poziomem depresji były w stanie spowodować większą redukcję tych objawów depresyjnych. Odkrycie to można częściowo wyjaśnić zjawiskiem regresji do średniej. Po roku terapia ruchowa nie miała wpływu na depresję.

Terapia ruchowa trwająca średnio trzynaście tygodni nie była w stanie wykazać obniżenia poziomu lęku.

Ogólnie rzecz biorąc, ćwiczenia nie powodowały większej liczby zdarzeń niepożądanych w porównaniu ze zwykłą opieką, a wręcz przeciwnie, terapia ruchowa była w stanie zmniejszyć ryzyko poważnych zdarzeń niepożądanych, takich jak hospitalizacja, śmierć, zapalenie płuc i zaburzenia serca.

Porozmawiaj ze mną

Przeprowadzono rygorystyczny przegląd systematyczny i metaanalizę. Należy zauważyć, że w wyszukiwaniu artykułów nie zastosowano żadnych ograniczeń językowych. Uwzględniono badania z całego świata, co sprawia, że wyniki tego artykułu mogą być szeroko uogólniane. Zastosowano ograniczenie daty od 1990 r., ale zostało to odpowiednio wyjaśnione zwiększoną liczbą zgłoszeń i znaczną zmianą w leczeniu wielochorobowości od tego czasu. Mocne strony to fakt, że w większości badań zastosowano odpowiednią randomizację i oceniano wyniki za pomocą zatwierdzonych miar. Nie pojawiły się żadne dowody na stronniczość publikacji, a autorzy uwzględnili stronniczość, obniżając jakość dowodów.

Pewne ograniczenia obejmują fakt, że niektóre badania nie obejmowały samych pacjentów z wielochorobowością. Ponieważ istnieje niejednorodność w definicji wielochorobowości i interwencji, może to oznaczać, że obserwowane efekty nie były prawdziwymi efektami samej terapii ruchowej.

Pytania i przemyślenia

Ogólnie rzecz biorąc, stwierdzono niewielkie efekty terapii ruchowej w zwiększaniu jakości życia związanej ze zdrowiem i funkcji fizycznych oraz w zmniejszaniu objawów depresji. Co ważne, ćwiczenia były w stanie spowodować znaczne zmniejszenie ryzyka poważnych zdarzeń niepożądanych, takich jak hospitalizacja, zgon, zapalenie płuc i zaburzenia serca. Chociaż wnioski te opierają się na dowodach niskiej jakości, ćwiczenia wydają się bezpieczne i korzystne, a zatem powinny być zalecane. Zanik efektów po roku można wytłumaczyć zmniejszeniem przestrzegania terapii ruchowej, w związku z czym zalecamy dłuższy czas trwania terapii ruchowej i wdrożenie ćwiczeń do codziennej rutyny tych pacjentów z chorobami wielochorobowymi. Interesujące byłoby przyjrzenie się efektom ćwiczeń w badaniach, w których odnotowano wysoki poziom przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Ale całkowite 100% przestrzeganie ćwiczeń może pozostać marzeniem dla nas jako dostawców opieki zdrowotnej...

Wiadomości do domu

Terapia ruchowa obejmująca ćwiczenia aerobowe, ćwiczenia wzmacniające, ćwiczenia równowagi i elastyczności lub ich kombinację może być zalecana w leczeniu pacjentów z wielochorobowością

Referencje

Bricca, A., Harris, L. K., Jäger, M., Smith, S. M., Juhl, C. B., & Skou, S. T. (2020). Korzyści i szkody związane z terapią ruchową u osób z wielochorobowością: przegląd systematyczny i metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych. Przeglądy badań nad starzeniem się, 63, 101166.

Boast, J., & Lancet. (2018). Większe wykorzystanie wielochorobowości: nowy priorytet. Lancet, 391(10131), 1637.