Wprowadzenie

Zindywidualizowane leczenie jest zalecane, ale jak dostosować interwencję do konkretnych potrzeb danej osoby? Obecne badanie miało na celu ustalenie, kto może odnieść korzyści z poznawczej terapii funkcjonalnej (CFT). Artykuł autorstwa Kent et al. (2023), który badał CFT, został przeanalizowany w jednym z naszych wcześniejszych przeglądów badań. CFT był bardziej skuteczny niż zwykła opieka w zakresie ograniczeń aktywności po 13 tygodniach. Efekty leczenia przewlekłego bólu pleców utrzymywały się przez rok po zakończeniu terapii. Jednak interwencja okazała się ogromnym sukcesem dla dwóch trzecich uczestników, prawie jedna trzecia pozostała bez poprawy lub z niewielką poprawą. Z tego powodu obecne badanie miało na celu zbadanie, które czynniki wyjściowe mogą moderować efekty leczenia CFT. Jeśli zrozumiemy, kto prawdopodobnie poprawi się dzięki CFT, będziemy mogli lepiej dostosować interwencje.

Metody

Dane z oryginalnego badania przeprowadzonego przez Kent i in. (2023) został wykorzystany w tej analizie wtórnej. Szczegóły dotyczące tego badania można znaleźć w formie podsumowania w naszym wcześniejszym przeglądzie badań.

W skrócie: 492 pacjentów z CLBP przydzielono losowo do trzech grup: zwykła opieka, CFT i CFT plus biofeedback. W obecnych analizach wtórnych połączono dwie grupy CFT. Dorośli z przewlekłym (> 3 miesięcy) bólem dolnej części pleców (CLBP) i co najmniej umiarkowanymi ograniczeniami aktywności związanymi z bólem, udokumentowanymi w pozycji 8 36-item Short-Form Health Survey.

Pierwszorzędowym wynikiem pierwotnego badania było związane z bólem ograniczenie aktywności fizycznej mierzone za pomocą 0-24 Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) po 13 tygodniach. Wyższe wyniki oznaczają wyższy poziom niepełnosprawności związanej z bólem. Minimalna klinicznie istotna różnica to zmniejszenie wyniku wyjściowego o 30%.

Autorzy wybrali 5 potencjalnych zmiennych moderujących:

• Początkowe ograniczenia aktywności mierzono za pomocą Kwestionariusza Niepełnosprawności Rolanda Morrisa (RMDQ). Wysokie wyniki oznaczają większą niepełnosprawność
• Elastyczność poznawczą oceniano za pomocą Skali Elastyczności Poznawczej. Wyższe wyniki wskazują, że uczestnik jest bardziej elastyczny.
• Wyjściowe natężenie bólu udokumentowano za pomocą numerycznej skali ocen 0-10, przy czym wyższe wyniki wskazywały na większy ból.
• Poczucie własnej skuteczności zostało określone na podstawie wyniku w Kwestionariuszu Poczucia Własnej Skuteczności (Pain Self-Efficacy Questionnaire - PSEQ), przy czym wyższe wyniki wskazywały na większe poczucie własnej skuteczności
• Katastrofizm został zarejestrowany poprzez ocenę w Skali Katastrofizmu Bólu. Wyższe wyniki wskazują na wyższy poziom katastrofizacji.

Tabela zawiera uzasadnienie autorów dotyczące wyboru tych 5 potencjalnych zmiennych. Zmienne te zostały wybrane albo dlatego, że zmienne te są specyficznymi celami leczenia CFT (poczucie własnej skuteczności i katastrofizowanie), albo dlatego, że autorzy założyli, że osoby otwarte na CFT i zmianę zachowania będą miały większe szanse na poprawę w wyniku interwencji (wysoka elastyczność poznawcza) lub osoby z wysokim poziomem bólu i niepełnosprawności mogą najbardziej potrzebować złożonej interwencji, takiej jak CFT.

Wyniki

W oryginalnym RCT, 492 uczestników zostało zrekrutowanych i randomizowanych, 165 do zwykłej opieki, 164 tylko do CFT i 163 do CFT z biofeedbackiem. W tym badaniu połączono obie grupy CFT. Na początku badania mediana czasu trwania bólu wynosiła 260 tygodni (5 lat), a średnia RMDQ wynosiła 13,5.

Kto może skorzystać z terapii poznawczo-behawioralnej?

Analiza moderatorów wykazała, że pacjenci z wyższym wyjściowym poziomem niepełnosprawności odnieśli większe korzyści z CFT po 13 i 52 tygodniach. Pacjenci z mniejszą niepełnosprawnością na początku badania również odczuli poprawę, ale w mniejszym stopniu.

Na każdy punkt w RMDQ na początku badania (więcej punktów = większa niepełnosprawność), efekt leczenia CFT wzrastał o 0,18 punktu po 13 tygodniach (95% CI: 0,01 do 0,34). Po 52 tygodniach każdy punkt RMDQ prowadził do zwiększenia efektu CFT o 0,23 (95% CI: 0,04 do 0,42).

Autorzy starali się to wyjaśnić, podając następujący przykład, biorąc pod uwagę, że skala RMDQ jest skalą 0-24 i jak uczestnicy uzyskali wyniki.

• Osoby w 10. percentylu, które miały niską niepełnosprawność RMDQ na początku badania, uzyskały wynik o 3,6 punktu lepszy, gdy otrzymały CFT w porównaniu ze zwykłą opieką (95% CI: 2,6 do 4,6).
• Jeśli osoba w 90. percentylu z wysokim wyjściowym wynikiem RMDQ otrzymała CFT, poprawiła się o 6,1 punktu więcej niż osoby otrzymujące zwykłą opiekę (95% CI: 4.8 do 7.4).

Nie stwierdzono efektu moderującego dla wyjściowych wyników elastyczności poznawczej, intensywności bólu, poczucia własnej skuteczności lub katastrofizacji.

Pytania i przemyślenia

Czym jest CFT? Poznawcza terapia funkcjonalna (CFT) ma na celu pomóc pacjentom w samodzielnym radzeniu sobie z uporczywym bólem dolnej części pleców poprzez zajęcie się konkretnymi psychologicznymi poznaniami, emocjami i zachowaniami związanymi z bólem, które przyczyniają się do ich bólu i niepełnosprawności. Obejmują one unikanie strachu, postrzeganie bólu jako zagrożenia, ochronę mięśni itp.

Czym jest elastyczność poznawcza? Elastyczność poznawcza odnosi się do otwartości na nowe sposoby myślenia. Został on opisany jako świadomość osoby na temat innych dostępnych alternatyw i opcji, gotowość do bycia elastycznym i dostosowania się do sytuacji oraz poczucie własnej skuteczności w byciu elastycznym. (Martin i in. 1995) Oznacza to stosowanie dynamicznych strategii, które pozwalają nam dostosować nasze myślenie i zachowanie do zmieniających się wymagań kontekstowych. (Hohl i in. 2024)

Porozmawiaj ze mną

Jeśli pacjent z wysokimi ograniczeniami aktywności otrzyma CFT, możemy spodziewać się większych korzyści niż w przypadku osoby z niskimi ograniczeniami aktywności. Jednak nawet osoby z dobrym poziomem funkcjonowania mogą oczekiwać korzyści z leczenia CFT, ponieważ nadal wykazano klinicznie znaczące korzyści. Jest to w przeciwieństwie do Hayden et al. (2020), gdzie wyjściowe ograniczenia aktywności nie moderowały efektu interwencji ćwiczeń. W związku z tym obecni autorzy zakładają, że większe korzyści z CFT u osób z bardziej wyraźnymi ograniczeniami aktywności na początku są przypisywane konkretnie samej interwencji CFT. Jednak regresja do średniej mogła nadal prowadzić do tych większych efektów u osób z wysokimi wyjściowymi ograniczeniami aktywności.

Autorzy zaproponowali również potencjalny umiarkowany wpływ elastyczności poznawczej po 13 tygodniach, ale nie po 52 tygodniach. Jednak przedział ufności wynosił zero w 13 tygodniu, więc nie wiem, dlaczego to zaproponowali. Stan: "Moderujący wpływ elastyczności poznawczej był mniejszy i nieistotny statystycznie, ale może być ważny dla efektów krótkoterminowych". Rozumiem ich powody, dla których podnoszą elastyczność poznawczą jako niezbędny warunek powodzenia poznawczej terapii funkcjonalnej. Rzeczywiście, "CFT ma na celu zmianę nieprzydatnych przekonań na temat bólu krzyża i obalenie powszechnych mitów, więc elastyczne myślenie powinno to ułatwić". Zanim jednak zostanie potwierdzony moderujący wpływ elastyczności poznawczej, trzymałbym się moderującego czynnika ograniczenia aktywności (RMDQ), ponieważ osiągnął on próg istotności w przedziale ufności.

Pozytywne aspekty tego badania obejmują wykorzystanie zmiennych ciągłych zamiast zmiennych dychotomicznych. Bardzo często w takich badaniach stosuje się zmienne dychotomiczne. Kategoryzują one na przykład wysokie i niskie ograniczenia aktywności przy użyciu arbitralnego progu powyżej lub poniżej ... punktów. W tym przypadku wykorzystano całe spektrum wyników w określonej zmiennej. Chociaż sprawia to, że interpretacja efektów jest znacznie trudniejsza, autorzy znaleźli sposób na wyraźne wskazanie efektów za pomocą percentyli w tabeli 4 (patrz wyżej).

Wiadomości do domu

Większych efektów CFT można oczekiwać u osób z większymi ograniczeniami aktywności. Oznacza to, że osoby te odnoszą większe korzyści z poznawczej terapii funkcjonalnej w porównaniu z osobami z mniejszymi ograniczeniami aktywności. Dlatego też CFT należy zdecydowanie rozważyć u pacjentów z przewlekłym bólem krzyża, u których występują znaczne ograniczenia aktywności. Brak efektów moderujących dla intensywności bólu, katastrofizacji i poczucia własnej skuteczności pokazuje, że CFT może być nadal przydatny w szerokim zakresie profili psychologicznych, wbrew pierwotnym przewidywaniom (że będzie bardziej przydatny u osób o wysokim negatywnym wpływie psychologicznym).

Odniesienie

Hancock M, Smith A, O'Sullivan P, Schütze R, Caneiro JP, Hartvigsen J, O'Sullivan K, McGregor A, Haines T, Vickery A, Campbell A, Kent P. Pacjenci z gorszą niepełnosprawnością najlepiej reagują na poznawczą terapię funkcjonalną przewlekłego bólu krzyża: wstępnie zaplanowana wtórna analiza randomizowanego badania. J Physiother. 2024 Wrz 25:S1836-9553(24)00081-X. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.005. Epub przed publikacją. PMID: 39327170.