Wprowadzenie

Ćwiczenia w wodzie są coraz częściej włączane do rehabilitacji fizjoterapeutycznej. Dwa wcześniejsze przeglądy systematyczne wykazały, że terapeutyczne ćwiczenia w wodzie były w stanie zmniejszyć intensywność bólu i poprawić funkcjonowanie u osób z przewlekłym bólem krzyża, ale wyniki były badane głównie w perspektywie krótkoterminowej. Badanie to miało zatem na celu zbadanie skuteczności ćwiczeń w wodzie w przypadku przewlekłego bólu krzyża i porównanie ich z "metodami fizykoterapii" w ciągu 12-miesięcznego okresu obserwacji.

Metody

W tym randomizowanym badaniu klinicznym uczestniczyły osoby w wieku od 18 do 65 lat z bólem między pasmem pośladkowym a łukiem żebrowym, z bólem kończyn dolnych lub bez niego oraz nasileniem bólu (gdy jest najbardziej bolesny) wynoszącym 3 lub więcej w numerycznej skali oceny. Ból przewlekły zdefiniowano jako ból trwający co najmniej 3 miesiące. Wykluczono określone przyczyny bólu pleców oraz osoby regularnie ćwiczące z powodu bólu pleców w ciągu ostatnich 6 miesięcy.

Za sesje interwencji wodnych odpowiedzialnych było trzech wykwalifikowanych fizjoterapeutów. Terapeutyczne ćwiczenia w wodzie odbywały się dwa razy w tygodniu przez 60 minut przez 12 tygodni. Z 60 minut 10 minut poświęcono na aktywną rozgrzewkę w celu zwiększenia aktywacji nerwowo-mięśniowej, a następnie na 10-minutowe ochłodzenie. Docelowa intensywność została określona przez indywidualny wynik około 13 w skali Borga, odpowiadający 60-80% maksymalnego tętna. Uczestnicy losowo przydzieleni do grupy "metod fizykoterapii" otrzymywali 30-minutową przezskórną elektryczną stymulację nerwów (TENS) i termiczną podczerwień przez 30 minut.

Głównym wynikiem zainteresowania była niepełnosprawność mierzona za pomocą kwestionariusza niepełnosprawności Rolanda-Morrisa, w którym wyższe wyniki odzwierciedlają poważniejszą niepełnosprawność.

Wyniki

Uczestnicy grupy rehabilitacji wodnej wykazali poprawę w zakresie niepełnosprawności we wszystkich punktach czasowych. Na poprawę nie miały wpływu wiek, płeć, wskaźnik masy ciała, czas trwania bólu pleców, poziom wykształcenia ani poziom bólu.

Pytania i przemyślenia

Najważniejsze pytanie brzmi: w jaki sposób udało im się uzyskać zgodę etyczną na to badanie? Ponieważ urządzenia porównawcze TENS i podczerwień są szczególnie zalecane w leczeniu bólu krzyża, nasuwa się pytanie, dlaczego w badaniu w ogóle zastosowano te metody. Zamiast na przykład zapewnić oparte na dowodach leczenie porównawcze lub alternatywne podejście "poczekaj i zobacz", narażali pacjentów na nieskuteczne i przeciwwskazane leczenie. W ten sposób nie tylko zwiększono ryzyko nieprzystosowawczego radzenia sobie, które jest już powszechne w przewlekłym bólu krzyża, ale także zmarnowano czas i prawdopodobnie zaszkodzono tym przewlekłym pacjentom, poddając ich nieskutecznemu leczeniu.

Porozmawiaj ze mną

Chociaż można zauważyć kilka dobrych aspektów metodologicznych tego badania (zaślepienie oceniających, zarejestrowany protokół, obliczenie wielkości próby na podstawie dowodów i przeprowadzone a priori, dostosowanie do kilku potencjalnych czynników wpływających, analiza intention-to-treat jako analiza pierwotna), wolałbym nie poświęcać zbyt wiele uwagi temu badaniu, ponieważ szczerze mówiąc uważam, że była to strata czasu. Zdecydowałem się jednak przejrzeć to badanie, aby podkreślić, że czasami nawet tak zwane badania wysokiej jakości (randomizowane kontrolowane badanie jest uważane za badanie wysokiej jakości) mogą być trywialne. Czego możemy się z tego nauczyć? Otoczenie mogło odegrać ważną rolę, ponieważ być może w niektórych krajach TENS i podczerwień są nadal uważane za powszechną praktykę i część fizykoterapii. Tak więc, przeglądając to badanie, mam nadzieję, że wiadomość ta dotrze do wielu ludzi na całym świecie i może pomóc w przejściu od tych pasywnych "metod leczenia" do wydajnej i skutecznej opieki wysokiej jakości opartej na ćwiczeniach.

Wiadomości do domu

Największym wnioskiem płynącym z tego badania było to, że w dziedzinie fizjoterapii wciąż jest wiele do zrobienia. Fizjoterapia powinna być postrzegana jako zawód, a nie jako metoda leczenia. W badaniu tym porównano ćwiczenia w wodzie w leczeniu przewlekłego bólu krzyża z dwiema biernymi metodami TENS i podczerwienią, co uzasadniono jako "powszechną praktykę". Kilka wytycznych zaleca PRZECIWKO stosowaniu TENS w przewlekłym bólu krzyża (wytyczne KNGF, wytyczne NICE). Z drugiej strony ćwiczenia w wodzie są zalecane przez kilka wytycznych. Zasadniczo więc zmarnowali czas, porównując skuteczną terapię z przeciwwskazaną "terapią", a zatem badanie to tak naprawdę nie wnosi nic do naszego pięknego zawodu.

Odniesienie

Peng, M. S., Wang, R., Wang, Y. Z., Chen, C. C., Wang, J., Liu, X. C., ... & Wang, X. Q. (2022). Skuteczność terapeutycznych ćwiczeń w wodzie w porównaniu z metodami fizykoterapii u pacjentów z przewlekłym bólem krzyża: randomizowane badanie kliniczne. JAMA Network Open, 5(1), e2142069-e2142069.

Dodatkowe referencje:

Wytyczne NICE (opublikowane 30 listopada 2016 r., ostatnia aktualizacja 11 grudnia 2020 r.): www.nice.org.uk/guidance/ng59

Wytyczne KNGF (niderlandzkie) (październik 2021 r.): https://www.kngf.nl/binaries/content/assets/kennisplatform/onbeveiligd/richtlijnen/lage-rugpijn-en-lrs-2021/kngf_richtlijn_lage_rugpijn_en_lrs_2021.pdf