Wprowadzenie

Ból rzepkowo-udowy to częsta dolegliwość układu mięśniowo-szkieletowego, dotykająca młodych i aktywnych fizycznie osób. Objawia się bólem wokół lub za rzepką, który zazwyczaj nasila się podczas takich aktywności jak skakanie, przysiady i wchodzenie po schodach. Jedno z podejść do zrozumienia bólu rzepkowo-udowego opiera się na paradygmacie biomechanicznym. Przeglądy systematyczne i metaanalizy wskazują na związek między bólem rzepkowo-udowym a dynamicznym koślawością kolana, co oznacza przyśrodkowe przemieszczenie kolana podczas czynności obciążeniowych. Zmieniona pozycja kolana może wynikać z nieoptymalnego ustawienia lub wzorców ruchu w obrębie dolno-kończynowego łańcucha kinetycznego. W szczególności nadmierna przywiedzenie uda i rotacja wewnętrzna, a także ewersja tyłostopia, zostały wskazane jako ruchy powiązane z dynamiczną koślawością kolana.

Wcześniejsze badania wykazały związek pomiędzy większą ewersją tyłostopia a bólem rzepkowo-udowym u biegających kobiet. Nie przeprowadzono jednak systematycznego przeglądu, który w sposób kompleksowy zbadałby zakres czynników biomechanicznych mogących przyczyniać się do bólu rzepkowo-udowego. Dlatego niniejszy systematyczny przegląd i meta-analiza miały na celu ocenę wkładu biomechaniki stawu skokowego w bólu rzepkowo-udowym. Dodatkowo badanie analizowało potencjalne źródła niejednorodności pomiędzy badaniami, aby lepiej interpretować istniejące dowody oraz wspierać kliniczne rozumowanie i kierować przyszłe badania.

Metody

To badanie to systematyczny przegląd z metaanalizą. 

Kryteria włączenia

Badania typu case-control, badania prospektywne oraz próby kliniczne badające biomechanikę stawu skokowego u uczestników z bólem rzepkowo-udowym i bez tego problemu. Do włączenia do badania kwalifikowały się prace, które spełniały następujące kryteria:

• Uczestnicy badania
• Uczestnicy z rozpoznaniem wyłącznie bólu rzepienno‑udowego
• Ocena biomechaniki kończyny dolnej — w tym siły mięśni, kinematyki i zakresu ruchu
• Ocena funkcjonalna stawu skokowego i stopy, w tym takie pomiary jak test opadania wyrostka łokciowego ocena ruchomości stopy

Kryteria wykluczenia

Wykluczono artykuły przeglądowe, materiały konferencyjne, listy oraz streszczenia z sympozjów. Wykluczono również badania obejmujące uczestników z innymi schorzeniami układu mięśniowo-szkieletowego, badania, które nie oceniały biomechaniki dystalnych stawów, oraz badania bez grupy kontrolnej.

Wyodrębnione dane

Dane dotyczące cech publikacji oraz demografii uczestników, w tym wieku, płci, masy ciała, wzrostu i profilu aktywności fizycznej, zostały wyodrębnione. Zanotowano także wyjściowe cechy kliniczne, w tym czas trwania objawów, nasilenie bólu, objawy jednostronne lub obustronne oraz funkcjonowanie fizyczne.

Średnie i odchylenia standardowe wyodrębniono zarówno dla grupy kontrolnej, jak i dla grupy bólu rzepkowo-udowego. W przypadku badań prospektywnych i klinicznych eksperymentów wyodrębniono dane wyjściowe z grupy bez bólu i grupy bólu rzepkowo-udowego; do analizy nie włączono danych po interwencji ani po ocenie.

Ocena jakości metodycznej

Jakość metodologiczna uwzględnionych badań została oceniona przy użyciu ustandaryzowanych narzędzi, dopasowanych do projektu badania. Do oceny jakości metodologicznej zastosowano checklistę Downs i Black w skali 16-punktowej. Badania uzyskujące <9 punktów uznawano za niskiej jakości, wyniki 10–11 punktów — za jakość umiarkowaną, a wyniki ≥12 punktów — za wysoką.

Analiza danych

Badania połączono w meta-analizie, gdy co najmniej dwa badania raportowały ten sam wynik. Siłę mięśniową, zakres ruchu (ROM) oraz wyniki kinematyczne analizowano osobno w zależności od ruchu i zadania, które oceniano. Gdy dane podawano dla różnych podgrup lub faz ruchu, łączono je za pomocą ważonych średnich oraz odchyleń standardowych na podstawie liczebności próby.

Zastosowano model efektów losowych. Efekty raportowano jako standaryzowane różnice średnich (SMD), stosując Hedgesa g, wraz z 95% przedziałami ufności. Rozmiary efektu sklasyfikowano jako małe (≤0,59), średnie (0,60–1,19) lub duże (≥1,20). Istotność statystyczną ustawiono na p < 0,05. Heterogeniczność oceniano za pomocą I² — wartości >25% i >50% oznaczały odpowiednio umiarkowaną i wysoką heterogeniczność.

Analizy podgrup wykonano, gdy dostępne były wystarczające dane, na podstawie czynników takich jak płeć lub metoda oceny. Dodatkowo przeprowadzono analizy wrażliwości typu leave-one-out, aby sprawdzić, czy wyniki były pod wpływem pojedynczych badań. 

Ogólny poziom dowodów sklasyfikowano jako silny, umiarkowany, ograniczony, bardzo ograniczony lub sprzeczny — w zależności od liczby i jakości badań, istotności statystycznej oraz heterogeniczności wyników.

Wyniki

Do przeglądu włączono łącznie 42 badania. Ze względu na niekompletne dane lub ograniczenia metodologiczne cztery badania wykluczono z metaanalizy. Spośród badań włączonych 41 miało charakter badań typu case-control, a jedno było prospektywne. Łącznie uwzględniono 2 314 uczestników, przy przewadze kobiet (70%). Uczestnicy mieli od 18 do 35 lat, a wartości BMI mieściły się w zakresie od 19 do 27 kg/m². Czas trwania objawów, nasilenie bólu i stan funkcjonalny znacząco różniły się między uczestnikami i uznano je za istotne potencjalne źródła heterogeniczności.

Ocena metodyczna 

Spośród uwzględnionych badań 35,6% sklasyfikowano jako wysokiej jakości, 57,1% jako średniej jakości, a 7,1% jako niskiej jakości. Co ważne, żadne z badań nie spełniło kryterium trafności zewnętrznej w checklistie Downs i Black. Dodatkowo, żadne z badań nie raportowało zaślepienia oceniającego ani nie uwzględniało potencjalnych czynników zakłócających.

Rotacja stopy w stronę pronacji — ewersja tyłostopia 

Nie zaobserwowano istotnych różnic między grupami w biomechanice stawu skokowego podczas chodu, biegu lub przysiadu na jednej nodze. Jednocześnie u grupy z bólem rzepkowo-udowym stwierdzono większą ewersję tyłostopia w trakcie lądowania oraz zadań typu step-up i step-down. Wyniki te należy interpretować ostrożnie, ponieważ do analizy lądowania włączono tylko dwa badania, natomiast ustalenia dotyczące step-up i step-down oparto na pojedynczej próbie badawczej.

Po analizie leave-one-out, w której usuwano pojedyncze badanie po kolei, aby ocenić jego wpływ na wyniki, ustalenia pozostały nieistotne statystycznie zarówno dla chodzenia, jak i biegania. Ogólnie rzecz biorąc, dowody uznano za sprzeczne w przypadku chodzenia, biegania i przysiadu na jednej nodze, a dla zadań związanych z lądowaniem, wejściem na stopień i zejściem z niego były bardzo ograniczone.

Zakres ruchu (ROM) zgięcia grzbietowego stawu skokowego oceniany na podstawie kinematyki 

Nie zaobserwowano istotnych różnic międzygrupowych podczas chodzenia, biegania ani lądowania. Dowody dotyczące tych wyników uznano za sprzeczne. U osób z zespołem bólowym rzepkowo-udowym zaobserwowano większą dorsyfleksję w stawie skokowym podczas zadania typu step-down. Jednak to ustalenie opierało się tylko na dwóch badaniach, z jednopersonową próbą, więc należy je interpretować z ostrożnością.

Analizy podgrup badające możliwe źródła heterogeniczności nie zmieniły wyników. Podobnie, chociaż analiza leave-one-out obniżyła heterogeniczność do 0%, to ogólne wnioski pozostały bez zmian.

Zakres ruchu (ROM) zgięcia grzbietowego stawu skokowego w oparciu o testy kliniczne 

Nie wykazano istotnych różnic międzygrupowych w zakresie ruchu (ROM) zgięcia grzbietowego stawu skokowego podczas testów klinicznych. Analizy oceniające wpływ heterogeniczności badań nie zmieniły tych wyników.

Zapadanie kości łódkowatej 

Na podstawie zebranych danych z czterech badań, obejmujących 168 uczestników, grupa bólu rzepkowo-udowego wykazała większy navicular drop w porównaniu z grupą kontrolną. Heterogeniczność była niska (I² = 3%). W związku z tym uznano, że to ustalenie ma wysoki poziom wiarygodności w zakresie dowodów.

Indeks postawy stopy

Nie stwierdzono istotnych różnic między grupami w zakresie wskaźnika nacisku na stopę. Heterogeniczność była znikoma, co sugeruje spójne wyniki we wszystkich uwzględnionych badaniach.

Ciśnienie w obrębie przodostopia 

Nie zaobserwowano istotnych różnic międzygrupowych w obrębie trzech przedziałów stopy (tyłostopie, śródstopie i przodostopie) ani dla rozkładu obciążenia na stronie przyśrodkowej, ani bocznej. Stwierdzono jednak dużą niejednorodność, co sugeruje znaczną zmienność metodyczną i/lub kliniczną między uwzględnionymi badaniami. W związku z tym poziom dowodów uznano za sprzeczny.

Siła mięśni

Autorzy nie byli w stanie przeprowadzić metaanalizy siły mięśniowej ze względu na istotne różnice w ocenianych grupach mięśni oraz zastosowanych metodach testowania, co uniemożliwiło sensowne połączenie wyników.

Pytania i przemyślenia

U osób z bólem rzepkowo-udowym obserwowano konsekwentnie większy spadek kości łódkowatej. Podczas lądowania oraz zstępowania po schodach odnotowano również większą ewersję tyłostopia. Te wyniki sugerują, że zmieniona mechanika dystalnej części stopy może przyczyniać się do bólu rzepkowo-udowego i stanowią pewne wsparcie dla paradygmatu biomechanicznego bólu rzepkowo-udowego. Jednak wyniki dotyczące innych pomiarów biomechanicznych były niespójne.

Można by oczekiwać, że u osób z objawami wystąpią szersze zmiany w biomechanice stawu skokowego w bólu rzepkowo‑udowym. Gdyby tak było, można by również oczekiwać różnic w rozkładzie nacisku stopy między osobami z bólem rzepkowo‑udowym a uczestnikami bezobjawowymi. Jednak nie zaobserwowano istotnych różnic w wynikach dotyczących nacisku na stopę.

Wyniki dotyczące ewersji tyłostopia i wyprostu grzbietowego skokowego także rodzą pytania. Większą ewersję tyłostopia zaobserwowano wyłącznie podczas lądowania oraz zadań typu step-down; nie stwierdzono różnic podczas chodzenia, biegania ani testu jednonóżnego przysiadu. Podczas step-down odnotowano większy wyprost grzbietowy skokowy. Może to wyglądać na zaskakujące, ponieważ ewersję tyłostopia powinno się obserwować bardziej konsekwentnie w zadaniach funkcjonalnych; dodatkowo, mniejszy wyprost grzbietowy skokowy wiązano z większą dynamiczną koślawością kolana podczas zadania step-down. Dlatego można by oczekiwać, że osoby z bólem rzepkowo-udowym będą prezentować mniejszy, a nie większy wyprost grzbietowy skokowy.

Co ciekawe, kilka z uwzględnionych miar najwyraźniej ocenia powiązane aspekty pronacji stopy. Ewersja tylnej części stopy, zgięcie grzbietowe stawu skokowego, rozkład ciśnienia w stopie oraz opuszczenie wyrostka łódkowatego mogą odzwierciedlać różne składowe dystalnej biomechaniki kończyny dolnej. Jednak tych miar nie można traktować jako zamiennych — mogą one zależeć od zastosowanej metody oceny, stawianych zadań oraz kontekstu klinicznego. To może częściowo wyjaśniać niespójne wyniki obserwowane w badaniach.

Porozmawiaj ze mną

Wyniki tej metaanalizy mogą na pierwszy rzut oka wydawać się sprzeczne. Ale zanim uznasz, że wkład biomechaniczny stopy i stawu skokowego w ból rzepkowo-udowy jest niespójny, warto zadać bardziej podstawowe pytanie: czy te testy kliniczne w rzeczywistości mierzą to samo zjawisko mechaniczne?

Celem przeglądu było ustalenie, czy u osób z bólem rzepkowo‑udowym i bez niego różnią się parametry biomechaniczne oraz kliniczne dotyczące stopy i stawu skokowego. To pytanie ma bardzo duże znaczenie kliniczne, ponieważ bardzo często stosujemy te testy, aby potwierdzić lub obalić hipotezę biomechaniczną. Niemniej jednak testy uwzględnione w tym przeglądzie oceniają różne aspekty mechaniki stopy i stawu skokowego, często w zupełnie innych warunkach.

Przyjrzyjmy się bliżej różnym testom.

Test upadku kości łódkowatej: Test upadku kości łódkowatej ocenia zmianę wysokości kości łódkowatej między ustandaryzowaną pozycją a rozluźnionym staniem. W ten sposób pozwala oszacować, o ile pod obciążeniem dochodzi do deformacji przyśrodkowego łuku podłużnego, i można go traktować jako pośrednią miarę ruchomości pronacji stopy. To proste i klinicznie przydatne badanie, ale wykonuje się je w statycznej, ustandaryzowanej pozycji. Dlatego dostarcza ograniczonych informacji o tym, jak zachowuje się stopa dynamicznie. Większy „drop” kości łódkowatej może wskazywać na większą strukturalną ruchomość pronacji, ale nie mówi nam, czy ten ruch faktycznie jest problematyczny ani czy wiąże się z objawami pacjenta.

Foot Posture Index (FPI): FPI ocenia ogólne ustawienie stopy w pozycji stojącej, dając wskazówkę, czy stopa ma bardziej pronowaną czy supinowaną postawę. Jednocześnie jest to ocena statyczna i nie pozwala określić, skąd bierze się dana postawa ani czy wpływa na ruch podczas aktywności funkcjonalnych. Metoda jest też zależna od osoby badającej — pomiar i ustawienie mogą się różnić. Dodatkowo, ponieważ ocena jest przeprowadzana w znormalizowanej pozycji stojącej, postawa pacjenta może zależeć od instrukcji oraz sposobu ustawienia zastosowanego przez badającego. To zwiększa ryzyko błędu pomiarowego lub biasu związanego z osobą badającą, choć nie zawsze trzeba zakładać, że pacjenci świadomie zmieniają postawę, żeby spełnić oczekiwania badającego.

Ciśnienie podeszwowe: Ciśnienie podeszwowe dostarcza informacji o tym, jak obciążenie mechaniczne rozkłada się na stopie podczas konkretnego zadania. Nie jest jednak bezpośrednią miarą pronacji stopy. Może na nie wpływać wiele czynników, w tym ból, kompensacje, strategia chodu lub biegu, obuwie, prędkość, wymagania zadania oraz indywidualne wzorce ruchu. Co ważne, badania uwzględnione w przeglądzie oceniały ciśnienie podeszwowe podczas bardzo różnych aktywności, takich jak chodzenie, bieganie, skakanie czy zadania związane ze schodami. Te różnice w warunkach testowania mogą częściowo wyjaśniać znaczny stopień niejednorodności obserwowany między badaniami. Co ważniejsze, różnice w ciśnieniu podeszwowym nie muszą oznaczać różnic w postawie stopy ani w pronacji.

Ewersja tylostopia: Ewersja tylostopia zapewnia bardziej bezpośrednią miarę ruchu tylostopia i jest powszechnie wykorzystywana jako wskaźnik (proxy) pronacji tylostopia. Jej interpretacja zależy jednak w dużym stopniu od tego, jaki zadanie jest wykonywane. Ewersja tylostopia podczas spokojnego stania nie musi być równoznaczna z ewersją tylostopia podczas biegu, lądowania lub schodzenia w dół. Na znaczenie kliniczne może mieć wielkość ruchu, jego czas oraz tempo. Dlatego samo stwierdzenie większej ewersji nie musi oznaczać, że ruch jest patologiczny ani że ma związek przyczynowo-skutkowy z bólem rzepkowo-udowym.

To porusza istotną kwestię kliniczną: różnica między grupami nie oznacza automatycznie, że mierzona zmienna ma znaczenie kliniczne. Test może wykazywać bardzo dobrą rzetelność, a mimo to mieć ograniczoną wartość kliniczną, jeśli nie obejmuje ruchu ani strategii obciążania istotnych z perspektywy objawów pacjenta.

Kolejnym ważnym aspektem jest różnica między niepełnosprawnością (impairment) a czynnikiem przyczyniającym się (contribution). Stwierdzenie większego spadku w kości łódkowatej (navicular drop) lub większej ewersji tyłostopia u pacjenta z bólem rzepkowo‑udowym nie dowodzi, że te czynniki spowodowały ból. Mogą to być cechy współwystępujące, strategie kompensacyjne albo po prostu właściwości, które razem z bólem rzepkowo‑udowym występują jednocześnie. Wartość kliniczna testu zależy więc nie tylko od tego, czy odróżnia pacjentów od osób bezobjawowych, ale również od tego, czy wyniki pomagają nam podejmować klinicznie istotne decyzje.

Na koniec warto spojrzeć na te testy raczej jak na różne elementy tej samej układanki niż jak na zamienne sposoby oceny pronacji stopy. Opad wyrostka łódeczkowatego ocenia deformację łuku, FPI ocenia statyczną postawę stopy, ciśnienie podeszwowe odzwierciedla rozkład obciążeń, a ewersja tyłostopia opisuje ruch tyłostopia. Choć te miary są ze sobą powiązane, przedstawiają odrębne aspekty biomechaniki stopy. Ostatecznie kluczowe pytanie kliniczne nie brzmi wyłącznie, czy występuje jakakolwiek zmiana biomechaniczna, ale czy obserwowana zmiana ma znaczenie dla objawów pacjenta i obrazu klinicznego.

Przesłania na przyszłość

• U osób z bólem rzepkowo‑udowym spadek kości łódkowatej był konsekwentnie większy, przy mocnych dowodach i niskiej heterogeniczności. Sugeruje to związek między bólem rzepkowo‑udowym a zwiększoną ruchomością przyśrodkowego łuku stopy pod obciążeniem.
• Dowody dotyczące innych aspektów biomechaniki stopy i kostki u pacjentów z bólem rzepkowo-udowym były niespójne. Pronacja tylnej części stopy różniła się tylko podczas niektórych zadań funkcjonalnych, podczas gdy nie stwierdzono spójnych różnic podczas chodzenia, biegania ani testu przysiadu jednonóż.
• Pomiar kliniczny nie zawsze odzwierciedla dynamiczną mechanikę stopy. Opad kości łódkowatej, FPI, nacisk podeszwy i ewersja tyłostopia oceniają różne aspekty funkcjonowania stopy i nie powinny być traktowane jako zamienne miary „pronacji stopy”.
• Różnice biomechaniczne nie zawsze oznaczają klinicznie istotne zaburzenie. Samo stwierdzenie większego opuszczania kości łódkowatej (navicular drop) lub większej ewersji tyłostopia nie dowodzi, że te czynniki powodują lub przyczyniają się do bólu rzepkowo‑udowego u danej osoby.
• Kontekst ma znaczenie przy interpretacji testów biomechanicznych. Dobór zadania, sposób przeprowadzania oceny, ból oraz indywidualne strategie ruchowe mogą wpływać na wyniki i przyczyniać się do zróżnicowania (heterogeniczności) obserwowanego w badaniach.
• Testy kliniczne trzeba interpretować w kontekście obrazu klinicznego pacjenta. Zamiast pytać, czy pacjent ma „nieprawidłowe” biomechanikę stopy, klinicyści powinni sprawdzić, czy wykryta cecha biomechaniczna ma związek z objawami pacjenta i może wspierać podejmowanie decyzji klinicznych.

Odniesienie

Chaffe LP, Silva JLF, Pereira NDS, Pompeo KD, da Rocha ES, Rodrigues R. Biomechanika stopy i stawu skokowego u osób z bólem rzepkowo‑udowym: przegląd systematyczny i metaanaliza. Transl Sports Med. 20 lipca 2026;2026:7859730. doi: 10.1155/tsm2/7859730. PMID: 42518708; PMCID: PMC13382359.