Wprowadzenie

Obszar barku i szyi są ze sobą ściśle powiązane, dlatego zaleca się, aby w ramach oceny przesiewowej uwzględniać lokalne zaburzenia, tak by wdrożyć podejście multimodalne obejmujące oba stawy. Zespół bólu podbarkowego (SAPS) to określenie dla problemów barku o niezależnym od urazu i nieswoistym podłożu, które zwykle objawiają się dyskomfortem podczas ruchów nad głową. To nazewnictwo odchodzi od tradycyjnych teorii mechanicznego konfliktu, kładąc nacisk na szersze czynniki, takie jak przetwarzanie czuciowe, miejscowa zdolność tkanek i wzorce motoryczne. 

W praktyce fizjoterapeuci często koncentrują się na lokalnych czynnikach dotyczących barku: obciążaniu stożka rotatorów, kontroli łopatki, sztywności tylnej torebki stawowej, ruchu w zakresie bez bólu oraz stopniowym wzmacnianiu. Jednocześnie to badanie wychodzi od szerszego pytania klinicznego: czy w leczeniu osób z SAPS powinniśmy brać pod uwagę również odcinek szyjny kręgosłupa? Autorzy twierdzą, że region szyjny i barkowy mogą być powiązane zarówno drogami biomechanicznymi, jak i neurofizjologicznymi. Opisują wcześniejsze dowody sugerujące, że dysfunkcja barku i niepełnosprawność szyi mogą współistnieć, a terapia manualna w obrębie szyjno-piersiowym bywała wiązana z poprawą bólu, zakresu ruchu i funkcji. Literatura jest jednak niespójna. Część badań wspiera dołączanie terapii manualnej w odcinku szyjnym lub piersiowym, inne z kolei nie pokazują wyraźnej dodatkowej korzyści. Ponieważ wyniki mają charakter zależności (asocjacji) i pozostają niespójne, a niewiele badań sprawdzało przetwarzanie czuciowe jako wynik — zamiast koncentrować się wyłącznie na bólu i funkcji — to badanie postanowiło wejść w ten temat jako główny miernik efektu.

To ma znaczenie, ponieważ przewlekły ból barku może wiązać się ze zmianami w przetwarzaniu bólu, obniżonymi progami bólu wywoływanego uciskiem, zaburzeniami czucia dotykowego oraz cechami pasującymi do obwodowej lub ośrodkowej sensytyzacji. Dlatego obecne badanie było potrzebne, bo nie tylko sprawdzało: „Czy mobilizacja odcinka szyjnego zmniejsza ból barku?” Dodatkowo pytano, czy mobilizacja odcinka szyjnego może wpływać na przetwarzanie czuciowe w okolicy barku.

Metody

Głównym celem badania było sprawdzenie, czy dodanie mobilizacji szyi do konwencjonalnej fizjoterapii oraz mobilizacji barku poprawi wyniki czuciowe, ból, zakres ruchu, zakres ruchu bez bólu i funkcjonowanie u osób z SAPS. Utworzono trzyramienne, randomizowane badanie kontrolowane z udziałem dorosłych uczestników z rozpoznaniem SAPS. 

Do badania włączono uczestników, jeśli mieli ból barku przynajmniej przez 3 miesiące, uzyskali w skali VAS wynik co najmniej 4/10 oraz nie korzystali z leczenia barku w poprzednich 6 miesiącach. Wykluczono ich, jeśli występowały u nich wcześniejsze operacje barku, odcinka szyjnego lub odcinka piersiowego, bark zamrożony, niestabilność barku, pełnotkankowe uszkodzenie stożka rotatorów, ogólnoustrojowe choroby reumatologiczne lub neurologiczne, złamanie kończyny górnej albo rozpoznana skolioza.

Rozpoznanie w ramach SAPS zostało klinicznie potwierdzone przez fizjoterapeutę i w razie potrzeby poparte obrazowaniem, takimi jak MRI lub RTG. Przed włączeniem do badania uczestników ponownie oceniano również na podstawie klastra obejmującego następujące testy kliniczne: Neera, test Hawkinsa–Kennedy’ego, test Jobego, oraz test bolesnego łuku.

Uczestników przydzielono do trzech równych grup:

1. Grupa leczenia standardowego
2. Grupa leczenia konwencjonalnego + mobilizacje barku
3. Zwykłe leczenie + mobilizacja barku + mobilizacja odcinka szyjnego grupy

We wszystkich trzech ramionach badania przeprowadzono łącznie 15 sesji terapii, zaplanowanych pięć razy w tygodniu przez okres trzech tygodni.

Standardowe leczenie obejmowało stosowanie ciepła (gorące okłady), terapię ultradźwiękami, TENS oraz ćwiczenia. TENS stosowano przez 20 minut przy 80–100 Hz, czasie trwania impulsu 100 µs, intensywności na poziomie czuciowym (sensory-level), bez skurczu mięśni. Elektrody umieszczano dookoła bolesnego barku. Ultradźwięki stosowano z częstotliwością 1 MHz, 1,0–1,5 W/cm² w trybie ciągłym przez 5 minut nad okolicą podbarkową (subacromial).

Program ćwiczeń obejmował rozciąganie i wzmacnianie. Rozciąganie obejmowało rozciąganie mięśni piersiowych przy unoszeniu barku o 90° i 135° przy ścianie oraz rozciąganie tylnej torebki stawowej. Wykonywano to jako 1 serię po 5 powtórzeń, a każde rozciąganie było utrzymywane przez 15 sekund. Wzmacnianie obejmowało opór dla rotacji wewnętrznej i zewnętrznej, retrakcję łopatki przy 90° zgięciu łokcia oraz pełne wyprostowanie łokcia, a także unoszenie w płaszczyźnie łopatki w pozycji „full can”. Wzmacnianie wykonywano jako 3 serie po 10 powtórzeń. Obciążenie indywidualizowano, stosując gumy TheraBand (czerwone lub zielone) oraz hantle 0,5–2,5 kg, w oparciu o 10RM. Co istotne, obciążenie pozostawało stałe przez całą 3-tygodniową interwencję.

Grupa mobilizacji barku otrzymała powyższe oraz mobilizacje stawu ramienno‑głowowego wg Maitlanda w stopniu III, oprócz standardowego leczenia. Zastosowane techniki obejmowały dystrakcję boczną, ślizg przednio‑tylny oraz ślizgi dolne. Mobilizacje wykonywano jako 30 oscylacji w każdej serii, przy czym jedna oscylacja trwała 1–2 sekundy, przez 3 serie.

Zespół mobilizacji odcinka szyjnego otrzymał wszystko, co powyżej, plus mobilizację odcinka szyjnego. Techniki szyjne obejmowały trakcji, zgięcie boczne, ślizg przednio–tylny oraz ślizg boczny — również stosowane w zakresie stopnia III. Ponownie dawka wynosiła 30 oscylacji na serię, 1–2 sekundy na oscylację, w 3 seriach.

Cała terapia manualna była prowadzona przez tego samego fizjoterapeutę, z 7-letnim doświadczeniem klinicznym.

Miary wyniku

Oceny przeprowadzono przed i po ostatniej interwencji. Jako główne miary wyniku wybrano wyniki czuciowe i uwzględniono: 

• Próg bólu uciskowego (PPT), mierzony za pomocą ręcznego dynamometru, z użyciem końcówki gumowej o powierzchni 1 cm². Pomiary wykonano nad mięśniem czworobocznym górnym, mięśniem nadgrzebieniowym oraz środkową częścią mięśnia naramiennego. Uciskano aż do momentu, w którym badany po raz pierwszy zgłosił ból. Każde miejsce badano trzy razy, a do analizy wykorzystano wartość średnią.
• Wrażliwość dotykową mierzono metodą dwupunktowej dyskryminacji w obrębie dermatomów barku C5, C6 i C7. Autorzy badali przednie, środkowe i tylne obszary barku metodą wstępującą: zaczynali od 0 mm i zwiększali odległość o 2–3 mm, aż uczestnik zgłosił dwa wyraźnie odrębne punkty. Niższe wartości dwupunktowej dyskryminacji oznaczają lepszą czucie dotykowe (ostrość czucia). Na przykład osoba, która potrafi wyczuć dwa oddzielne punkty, oceniając rozdzielenie wynoszące 3 mm, ma lepszą ostrość czucia dotykowego niż osoba, która wyczuwa dwa różne punkty przy rozdzieleniu wynoszącym 6 mm.

Wynikami drugorzędnymi były:

• Intensywność bólu mierzono za pomocą skali VAS — jako najgorszy ból barku podczas czynnych ruchów barku w ciągu ostatniego tygodnia.
• Bezbolesny ROM mierzono podczas czynnego odwodzenia barku. Uczestnicy unieśli kończynę aż do chwili, gdy po raz pierwszy pojawił się ból, a następnie kontynuowali ruch aż do maksymalnego dostępnego zakresu i zgłaszali, kiedy ból w bolesnym zakresie ustępował. Zapisano kątową różnicę między momentem pojawienia się bólu a jego ustąpieniem.
• Czynny zakres ruchu barku mierzono goniometrem dla zgięcia, wyprostu, odwiedzenia, przywiedzenia, rotacji wewnętrznej i rotacji zewnętrznej.
• Funkcję mierzono za pomocą tureckiego kwestionariusza DASH, w tym wyniku niepełnosprawności/objawów oraz opcjonalnych modułów dotyczących sportu/muzyki i pracy.

Wyniki

Do badania RCT włączono 45 uczestników w wieku od 27 do 65 lat i losowo przydzielono ich do trzech ramion interwencji. Statystyki opisowe na początku badania wskazywały na równe grupy. 

W analizie ANOVA z metodami mieszanymi nie wykazano istotnych różnic między grupami na początku badania pod względem bólu i zakresu ruchu bezbólowego. Stwierdzono istotny główny efekt czasu w odniesieniu do bólu i zakresu ruchu bezbólowego we wszystkich grupach, co oznacza, że wszystkie grupy poprawiły się w trakcie trzech tygodni. 

Zaobserwowano istotny efekt interakcji grupa × czas w zakresie bólu oraz zakresu ruchu bez bólu. Porównania post-hoc z korekcją Bonferroniego pokazały, że grupa poddana mobilizacjom szyjnym miała istotnie większą redukcję bólu oraz poprawę zakresu ruchu bez bólu w porównaniu z pozostałymi dwiema grupami.

Analiza głównego punktu końcowego pokazała, że na początku badania (baseline) wszystkie grupy były porównywalne pod względem PPT i czucia dotykowego we wszystkich lokalizacjach pomiaru. W każdej grupie we wszystkich pomiarach czucia dotykowego i PPT stwierdzono istotny główny efekt czasu. W ten sposób wszystkie grupy poprawiły się w trakcie 3 tygodni. U pacjentów w grupie mobilizacji odcinka szyjnego zaobserwowano istotny efekt interakcji grupa × czas w przypadku PPT mięśnia czworobocznego górnego oraz czucia dotykowego przedniej części barku. 

Nie zaobserwowano różnic wyjściowych między grupami w zakresie zakresu ruchu. Podobnie, zaobserwowano istotny główny efekt czasu dla wszystkich kierunków we wszystkich grupach. Nie stwierdzono istotnego efektu interakcji grupa × czas. Zaobserwowano istotny efekt przynależności do grupy dla rotacji zewnętrznej po leczeniu; autorzy podają, że grupa stosująca postępowanie konwencjonalne uzyskała niższe wartości w porównaniu z grupami mobilizacji barku i odcinka szyjnego. 

Wyniki funkcjonalne DASH nie różniły się między grupami na początku badania. Zaobserwowano istotny główny efekt czasu we wszystkich grupach. Stwierdzono istotną interakcję grupa × czas dla poddomeny dotyczącej niepełnosprawności/objawów. Porównania post-hoc skorygowane metodą Bonferroniego wykazały, że grupy stosujące mobilizację barku i mobilizację odcinka szyjnego miały istotnie większą poprawę w porównaniu z grupą otrzymującą standardowe leczenie. 

Pytania i przemyślenia

Możemy się zastanawiać, dlaczego autorzy najpierw opisali drugorzędowe punkty końcowe. Prawdopodobnie zaczęli od bólu i zakresu ruchu bezbólowego, ponieważ te wyniki są bardziej klinicznie intuicyjne i dały czytelniejsze rezultaty, mimo że wyniki czuciowe podano jako główne punkty końcowe. Metodologicznie nie jest to idealne: główne punkty końcowe powinny zwykle pojawiać się na początku, ponieważ to one stanowią punkt odniesienia dla hipotezy badania i wyliczeń dotyczących wielkości próby. Ma to znaczenie, ponieważ wyniki czuciowe były selektywne, a nie ogólnie pozytywne: mobilizacja szyi okazała się lepsza tylko dla progu bólu uciskowego w górnym mięśniu czworobocznym oraz dla przedniego czucia dotykowego barku — nie we wszystkich punktach oceny czuciowej. Tak więc kolejność może sprawiać, że interwencja wygląda bardziej przekonująco, niż gdyby rezultaty prowadziły od głównych punktów końcowych.

Czytając testy progu bólowego, zastanawiałem się, jak autorzy odróżniali PPT dla mięśnia czworobocznego górnego od PPT dla mięśnia nadgrzebieniowego, skoro oba obszary nachodzą na siebie? Niestety, artykuł nie wyjaśnia jasno, w jaki sposób anatomicznie oddzielili miejsce pomiaru PPT w obrębie mięśnia czworobocznego górnego i mięśnia nadgrzebieniowego. Nie podaje też szczegółów wyznaczania punktów, takich jak dokładna odległość od wyrostka barkowego, kręgosłupa łopatki, obojczyka, ani tego, jak uniknęli nałożenia się badania powierzchownych włókien mięśnia czworobocznego górnego na głębszy obszar mięśnia nadgrzebieniowego. Klinicznie ma to znaczenie, bo mięsień czworoboczny górny przykrywa część dołka nadgrzebieniowego, a ocena PPT nie jest w ścisłym sensie anatomicznym specyficzna dla jednego mięśnia. Ucisk przykładany nad obszarem mięśnia nadgrzebieniowego może nadal pobudzać skórę, powięź, włókna mięśnia czworobocznego górnego, mięsień nadgrzebieniowy, okostną lub inne tkanki miejscowe. Dlatego ocena PPT dla mięśnia nadgrzebieniowego z tego badania prawdopodobnie powinna być interpretowana raczej jako regionalna wrażliwość na ból przy ucisku w obszarze nadgrzebieniowym, a nie jako odrębny, izolowany pomiar wrażliwości samego mięśnia nadgrzebieniowego.

Dlaczego zastosowano czucie dotykowe mierzone w testach 2-punktowej dyskryminacji jako miarę wyniku? Dyskryminacja 2-punktowa pokazuje, jak dobrze dana osoba potrafi odróżnić dwa osobne bodźce dotykowe na skórze; gorsza dyskryminacja bywa interpretowana jako oznaka zmienionej czucia dotykowego, a także potencjalnych zmian w przetwarzaniu czuciowo-ruchowym lub korowym w stanach przewlekłego bólu. Autorzy twierdzili, że przewlekły SAPS może obejmować zarówno elementy obwodowej, jak i ośrodkowej sensytyzacji — a nie tylko lokalne podrażnienie tkanek barku — szczególnie dlatego, że ta kwestia rzadko jest oceniana jako miara wyniku. Ważne zastrzeżenie: sama dyskryminacja 2-punktowa nie dowodzi bezpośrednio o ośrodkowej sensytyzacji ani o reorganizacji korowej. To pośrednia miara kliniczna czucia, i w tym badaniu mogła zostać zaburzona przez metodę testowania, zaangażowanie uwagi, oczekiwania oraz zmienność pomiarową. 

Możemy też zastanowić się, czy między grupami występowała różnica w całkowitym czasie leczenia. Chociaż praca nie podaje wprost całkowitego czasu leczenia w każdej grupie, jest niemal pewne, że tak właśnie było. Wszystkie grupy otrzymały ten sam standardowy pakiet: okład cieplny, TENS, ultradźwięki i ćwiczenia. Następnie grupa z mobilizacją barku otrzymała dodatkowe mobilizacje stawu ramienno-barkowego (glenohumeral). Grupa z mobilizacją odcinka szyjnego dostała leczenie konwencjonalne, uzupełnione o mobilizację barku oraz mobilizację odcinka szyjnego. To może być istotne ograniczenie, ponieważ badanie nie wskazuje, czy dodatkowa korzyść wynikała konkretnie z mobilizacji odcinka szyjnego, czy raczej z dłuższego całkowitego czasu leczenia, większej liczby kontaktów z terapeutą, silniejszych efektów oczekiwań/kontekstu, albo po prostu z większej dawki terapii manualnej. Bardziej przejrzysty projekt badania uwzględniałby porównanie dopasowane pod względem czasu, np. pozorowaną (sham) mobilizację szyi albo inną nieswoistą interwencję manualną o identycznym czasie trwania.

Innym, istotnym pytaniem jest to, dlaczego nie zwiększano oporu w ćwiczeniach w trakcie okresu badania. Najbardziej prawdopodobny powód, jaki przychodzi mi do głowy, to standaryzacja. Utrzymując podobną i kontrolowaną dawkę ćwiczeń w grupach, zakładam, że autorom chodziło o to, by jeśli pojawiły się jakiekolwiek różnice międzygrupowe, to przy standaryzacji miały one bardziej wiarygodnie wynikać z dołożonych elementów mobilizacji, a nie z odmiennej progresji obciążenia ćwiczeniowego. Jednocześnie, klinicznie jest to ograniczenie. Nieprogresywny program wzmacniania realizowany przez 15 sesji to nie jest sposób, w jaki wielu fizjoterapeutów prowadziłoby w praktyce ból podbarkowy. To mogło sprawić, że badanie było „czystsze” eksperymentalnie, ale mogło też oznaczać, że ćwiczenia zostały zbyt słabo „dawkowane”. W takim układzie efekty dodatkowej terapii manualnej mogą wyglądać na bardziej atrakcyjne, niż byłyby w porównaniu z dobrze zaprogramowanym, progresywnym treningiem obciążeniowym.

Z perspektywy klinicznej standardowy pakiet leczenia był mieszaną grupą porównawczą: część obejmująca ćwiczenia była istotna w rehabilitacji SAPS, ale stosowanie okładów termicznych, TENS i ultradźwięków może nie odzwierciedlać najlepszych aktualnych praktyk, gdy są używane jako podstawowe elementy leczenia. Program wzmacniania również nie był stopniowo zwiększany w ciągu 3 tygodni — co wprawdzie poprawia standaryzację, ale pomija (zaniża) to, w jakim zakresie większość fizjoterapeutów normalnie progresuje rehabilitację barku. Dlatego, gdy grupy mobilizacyjne osiągały lepsze wyniki niż standardowe leczenie, może to odzwierciedlać częściowo dodatkową opiekę manualną w porównaniu z dość pasywnym, nienakierowanym na progres programem bazowym, a nie dowodzić, że mobilizacje barku lub odcinka szyjnego dodają ten sam zysk ponad zoptymalizowane, progresywne podejście oparte na ćwiczeniach.

Porozmawiaj ze mną

Ocena PPT została wykonana z użyciem ręcznego dynamometru — ale czy to w ogóle jest miarodajny pomiar? Nie traktowałbym tego jako odpowiednika dedykowanego algometru ciśnieniowego bez ostrożności. Ręczny dynamometr potrafi mierzyć siłę, ale testy PPT w dużej mierze zależą też od wielkości sondy, tempa przykładania nacisku, kontroli ze strony badającego, wyznaczania punktów anatomicznych, instrukcji dla uczestnika oraz powtarzalności wewnątrz-raterowej. Autorzy nie sprawdzili bezpośrednio powtarzalności wewnątrz-raterowej i nie podali szczegółów dotyczących wyznaczania punktów anatomicznych. Dlatego pomiar jest prawdopodobnie akceptowalny jako miara wrażliwości uciskowej w danym regionie, ale nie jako bardzo precyzyjna ocena ani specyficzna dla mięśnia. Może być na tyle sensowny, by wykonywać wstępną (eksploracyjną) ocenę PPT, ale brak testów wiarygodności specyficznych dla tego badania oraz brak szczegółowej standaryzacji miejsca osłabiają zaufanie do wniosków czysto sensorycznych.

Wycofani uczestnicy zostali zastąpieni, ale nie odzwierciedla to powszechnej praktyki. W trakcie badania pięciu uczestników wycofało się, ale zastąpiono je nowymi, kwalifikującymi się osobami, aby utrzymać liczebność grup i ich równowagę. Jest to klinicznie wygodne, ale metodologicznie istotne, ponieważ odbiega od ścisłego podejścia intention-to-treat. Zastępowanie uczestników pomogło autorom utrzymać równe liczebności grup, ale jest mniej wiarygodne niż analiza w podejściu intention-to-treat, jeśli chodzi o zachowanie randomizacji i szacowanie pragmatycznych efektów leczenia. To nie jest „statystyczne zastępowanie” w tym samym sensie co imputacja brakujących danych; bardziej przypomina rekrutowanie zastępczych uczestników po rezygnacji, co może wprowadzać bias selekcyjny i powinno być uznane za istotne ograniczenie.

Autorzy jednak głównie wykorzystali odpowiednie różnice międzygrupowe, żeby opisać zmiany w czasie przy użyciu ANOVA z projektem mieszanym. Wynik pokazał, że mobilizacja szyi dała większą poprawę w zakresie bólu, zakresu ruchu (ROM) bez bólu, progu bólowego ucisku dla mięśnia czworobocznego górnego oraz czucia dotykowego w okolicy barku (tactile sensation). Interpretacja czasem jednak zbyt mocno opierała się na tym, że wszystkie grupy poprawiły się, co nie dowodzi przewagi. Zwracają też uwagę na niektóre różnice po leczeniu, takie jak ROM dla rotacji zewnętrznej, mimo że rzeczywista zmiana w czasie nie była inna między grupami. Jeśli chodzi o DASH, obie grupy z mobilizacją poprawiły się bardziej niż leczenie konwencjonalne, ale mobilizacja szyi nie była lepsza niż mobilizacja barku. Dlatego wnioski dotyczące mobilizacji specyficznej dla szyi powinny pozostać ograniczone do tych wyników, które wykazały istotny efekt interakcji grupa × czas.

Przesłania na przyszłość

• Globalna poprawa nie jest dowodem wyższości. Ponieważ każda grupa otrzymała aktywne leczenie, kluczowe pytanie kliniczne brzmi, czy jedna grupa poprawiła się bardziej niż inna — a nie czy każda z grup poprawiła się względem wartości wyjściowych.
• Mobilizacja odcinka szyjnego wykazała przewagę tylko w krótkim okresie dla wybranych wyników. Grupa szyjna poprawiła się bardziej w zakresie bólu, odwiedzenia bez bólu, PPT (punktu bólowego) mięśnia czworobocznego górnego oraz przedniej dwupunktowej dyskryminacji barku, ale nie w sposób konsekwentny we wszystkich miarach zakresu ruchu (ROM), czucia ani funkcji.
• Funkcja poprawiła się bardziej dzięki mobilizacji ogólnie, a nie konkretnie mobilizacji odcinka szyjnego. W obu grupach mobilizacji wyniki dotyczące niepełnosprawności/objawów w skali DASH poprawiły się bardziej niż w leczeniu konwencjonalnym, ale mobilizacja odcinka szyjnego nie była jednoznacznie lepsza niż mobilizacja barku.
• Wnioski powinny pozostać ostrożne, ponieważ projekt nie był dopasowany pod względem czasu i nie zastosowano rygorystycznej analizy zgodnie z zasadą intention-to-treat. Grupa szyjna otrzymała łącznie więcej terapii manualnej, a wycofani uczestnicy zostali zastąpieni, więc dodatkowa korzyść może częściowo wynikać z dawki leczenia, kontaktu z terapeutą, efektów kontekstowych lub błędu selekcji — a nie z konkretnego efektu mobilizacji odcinka szyjnego.

Odniesienie

Uzer O, Isintas M. Czy dodanie mobilizacji szyjnej do mobilizacji barku poprawia ból, czucie i funkcję u pacjentów z podbarkowym zespołem ciasnoty (subacromial impingement syndrome)? Trójramienne badanie randomizowane kontrolowane. BMC Musculoskelet Disord. 2026 cze 2. doi: 10.1186/s12891-026-10000-1. Opublikowano online przed drukiem (Epub ahead of print). PMID: 42231228.