Wprowadzenie

Urazy więzadła krzyżowego przedniego (ACL) są poważnym problemem u sportowców, a programy zapobiegania urazom oparte na ćwiczeniach (IPP) mają na celu zmniejszenie tego ryzyka poprzez modyfikację wzorców ruchu kolana, takich jak zwiększenie zgięcia kolana i zmniejszenie koślawości kolana. Programy te często zawierają mieszankę elementów treningu nerwowo-mięśniowego, takich jak plyometria i core stability. Poprzednie badania wykazały sprzeczne dowody dotyczące skuteczności wieloskładnikowych IPP w modyfikowaniu wzorców ruchu kolana i dalszym zmniejszaniu ryzyka urazu ACL. Tradycyjne metaanalizy miały trudności z oceną porównawczej skuteczności różnych komponentów IPP ze względu na ograniczenia w analizie wielu interwencji jednocześnie. Aby temu zaradzić, autorzy wykorzystali metaanalizę sieci bayesowskiej (NMA) do oceny i uszeregowania wpływu różnych IPP na wzorce ruchu kolana podczas skoków pionowych i ruchów cięcia, które są powszechnymi testami ryzyka kontuzji ACL. Badania te mają na celu wyjaśnienie, które konkretne elementy IPP są najbardziej skuteczne w modyfikowaniu ruchu kolana, oferując nowe spojrzenie na optymalizację strategii zapobiegania urazom ACL.

Metody

Badanie to było zgodne z wytycznymi PRISMA 2020 dotyczącymi przeglądów systematycznych i metaanaliz. Jego celem była ocena interwencji opartych na ćwiczeniach mających na celu zmniejszenie ryzyka urazu ACL poprzez modyfikację wzorców ruchu kolana, koncentrując się na koślawości kolana i zgięciu kolana podczas ruchów sportowych. Badania zostały wybrane w oparciu o ramy PICOS, w tym aktywnych fizycznie sportowców bez urazów kończyn dolnych, którzy uczestniczyli w regularnych treningach sportowych. Interwencje polegały na programach opartych na ćwiczeniach mających na celu zapobieganie urazom ACL, podczas gdy grupa kontrolna składała się ze sportowców wykonujących swoje zwykłe rutyny treningowe.

Kryteria kwalifikacji

Badania z interwencjami opartymi na ćwiczeniach ukierunkowanymi na zapobieganie urazom ACL. Uczestnikami badania byli sportowcy, u których pomiary biomechaniczne zgięcia i koślawości kolana oceniano za pomocą systemów analizy ruchu, takich jak testy skoku pionowego z upadkiem (DVJ), skoku pionowego z pojedynczym upadkiem (SDVJ) i cięcia bocznego (SSC).

Wybór badania i gromadzenie danych

Po sprawdzeniu duplikatów i ocenie pełnotekstowych artykułów, dane zostały wyodrębnione przy użyciu wstępnie zaprojektowanego formularza, który zawierał szczegółowe informacje, takie jak wielkość próby, specyfika interwencji i wyniki biomechaniczne. Brakujące dane zostały uzupełnione przez autorów. Badania z wysokim ryzykiem błędu systematycznego, niewystarczającymi danymi lub brakiem grupy kontrolnej zostały wykluczone.

Ryzyko stronniczości i pewność dowodów

Ryzyko błędu systematycznego (ROB) oceniono za pomocą narzędzia Cochrane, a pewność dowodów oceniono za pomocą podejścia GRADE dla metaanalizy sieciowej (NMA). Autorzy ocenili jakość raportowania za pomocą list kontrolnych TIDieR i CERT.

Analiza danych

Przeprowadzono metaanalizy parami przy użyciu modeli efektów losowych w celu obliczenia średnich różnic (MD) dla kątów zgięcia i koślawości kolana. Przeprowadzono metaanalizę sieci bayesowskiej w celu porównania różnych IPP, uwzględniając zarówno bezpośrednie, jak i pośrednie dowody. Potencjalna skuteczność interwencji ćwiczeń została oceniona przy użyciu powierzchni pod skumulowaną krzywą rankingową (SUCRA), która określa ilościowo prawdopodobieństwo, że interwencja zostanie uznana za najbardziej skuteczną. Wyższe wartości SUCRA wskazują na większą skuteczność, podczas gdy niższe wartości sugerują, że interwencja jest mniej skuteczna. Spójność w sieci została oceniona przy użyciu techniki podziału węzłów, z progiem wartości P równym 0,05 wskazującym, czy obserwowaną spójność można przypisać przypadkowi lub losowej zmienności.

Oddzielne analizy przeprowadzono dla testów skoków i cięć, uwzględniając różnice specyficzne dla ruchu. Przeprowadzono analizy wrażliwości, w tym wykluczając badania na małych próbach i koncentrując się na tych z systemami analizy ruchu 3D. Do oceny błędu systematycznego publikacji wykorzystano wykresy lejka.

Wyniki

Spośród 891 wstępnie zidentyfikowanych rekordów, 22 randomizowane badania kontrolowane (RCT) spełniły kryteria włączenia. Badania te objęły 878 uczestników i oceniały 12 różnych programów profilaktycznych opartych na ćwiczeniach fizycznych (IPP). Uczestnikami byli sportowcy uprawiający różne dyscypliny sportowe, w tym piłkę nożną, koszykówkę, siatkówkę i gimnastykę. Interwencje trwały od 1 do 10 tygodni, a częstotliwość treningów wynosiła 2-5 razy w tygodniu.

Interwencje

IPP obejmowały trening nerwowo-mięśniowy, ćwiczenia stabilności rdzenia, trening plyometryczny, auto-wizualne i ekspercko-wizualne informacje zwrotne, zewnętrzne i wewnętrzne skupienie uwagi, trening zwinności i inne programy zapobiegania urazom sportowym.

Ryzyko stronniczości i jakość raportowania

Podczas gdy wszystkie 22 badania zawierały wystarczające szczegóły randomizacji, większość z nich nie zaślepiała uczestników ani personelu. Jakość raportowania była wysoka (lista kontrolna TIDieR: ≥9/12 pozycji zgłoszonych w 20 badaniach). Wyniki CERT wahały się od 9 do 14/16, chociaż ustalenia i strategie kontroli bez ćwiczeń były niedostatecznie zgłaszane.

Kluczowe ustalenia

Testy skoków

Instrukcje zewnętrznego skupienia uwagi (MD=26, CrI=7,5 do 44) i wewnętrznego skupienia uwagi (MD=19, CrI=0,19 do 37) znacząco poprawiły zgięcie kolana w porównaniu z grupą kontrolną. Trening stabilności rdzenia znacząco zmniejszył koślawość kolan (MD=-4,40, CrI=-7,7 do -1,1). Inne IPP nie wykazały statystycznie istotnych efektów.

Testy cięcia

Żadna z interwencji nie wpłynęła znacząco na zgięcie lub koślawość kolana podczas ruchów cięcia.

Ranking interwencji (SUCRA)

• Zgięcie kolana (skok): Instrukcje zewnętrznego skupienia uwagi uzyskały najwyższą ocenę (SUCRA=0,94), a następnie wewnętrzne skupienie uwagi (SUCRA=0,81).
• Koślawość kolan (skoki): Trening stabilności rdzenia był najbardziej skuteczny (SUCRA=0,96).
• Testy cięcia: Wewnętrzne skupienie uwagi (SUCRA=0,66) poprawiło zgięcie kolana, podczas gdy trening stabilności rdzenia (SUCRA=0,88) zajął najwyższe miejsce w redukcji koślawości kolana.

Niejednorodność i stronniczość

Nie wykryto istotnej heterogeniczności ani błędu w publikacji. Pewność dowodów była umiarkowana w przypadku najwyżej ocenionych interwencji w testach skoków, ale obniżona ze względu na ryzyko stronniczości i pośredniości.

Analiza wrażliwości

Wyniki były spójne dla testów skoczności, ale nieistotne dla testów cięcia.

Pewność dowodów

Programy prewencyjne oparte na ćwiczeniach, szczególnie te zawierające instrukcje zewnętrznego skupienia uwagi, wewnętrzne skupienie uwagi i trening stabilności rdzenia, skutecznie poprawiają mechanikę kolana (zgięcie kolana i koślawość) podczas testów skokowych. Interwencje te są jednak mniej skuteczne w przypadku testów skróconych. Jakość raportów była wysoka, ale często brakowało szczegółów dotyczących zaślepienia i strategii kontroli. Pewność dowodów była umiarkowana w przypadku najlepszych interwencji w testach skoków.

Pytania i przemyślenia

Test skoku z jednej nogi, test skoku obunóż i ruchy cięcia są powszechnie stosowane do oceny ryzyka urazu ACL. Badanie to przyjmuje podejście mechanistyczne, koncentrując się na tym, w jaki sposób nadmierna siła działająca na określone struktury prowadzi do obrażeń, ale może to nadmiernie uprościć złożone interakcje związane z wynikami sportowymi. Na urazy mają wpływ różne czynniki, a coraz większym zainteresowaniem cieszą się wpływy biopsychospołeczne i środowiskowe. Ważne jest, aby zastanowić się, jakie inne czynniki mogą przyczyniać się do urazów, co może pomóc w wyjaśnieniu niespójnych ustaleń dotyczących skuteczności programów zapobiegania ACL. Zmienność częstotliwości i objętości treningu dodatkowo zwiększa te niespójności.

Podczas omawiania tych interwencji wyłania się kilka interesujących wniosków. Wykazano, że instrukcje kładące nacisk na zewnętrzne i wewnętrzne skupienie uwagi znacząco zwiększają zgięcie kolana podczas testów skoczności. Jednak zewnętrzne skupienie często zależy od informacji zwrotnych, co rodzi pytanie, czy takie ulepszenia w kontrolowanych środowiskach przekładają się na rzeczywiste wyniki sportowe. Chociaż uważa się, że zewnętrzna koncentracja poprawia kontrolę motoryczną, trudno jest określić, czy korzyści te przenoszą się na rzeczywiste zadania sportowe.

Żadna z interwencji w tym badaniu nie była w stanie zmodyfikować zgięcia lub koślawości kolana podczas testów cięcia bocznego. Naukowcy postawili hipotezę, że dzieje się tak dlatego, że ruchy boczne i cięcia wiążą się z wielokierunkowymi siłami i szybkimi zmianami kierunku, co czyni te zadania bardziej złożonymi i mniej podatnymi na standardowe interwencje. Sugeruje to potrzebę ćwiczeń kontroli motorycznej, wzbogaconych o informacje zwrotne, które są wysoce specyficzne i koncentrują się na jakości samego ruchu. Innym możliwym wyjaśnieniem braku wyników w teście cięcia jest to, że uczestnicy przedkładali wydajność nad bezpieczeństwo stawów podczas tych zadań, co prawdopodobnie zwiększyło mechaniczne obciążenie kolana.

Porozmawiaj ze mną

Zagłębmy się w NMA, ramy bayesowskie i SUCRA wykorzystane w tym badaniu.

Metaanaliza sieciowa (NMA) jest potężnym narzędziem wykorzystanym w tym badaniu do porównania wielu programów zapobiegania ACL, nawet jeśli nie istnieją bezpośrednie porównania między wszystkimi interwencjami. W przeciwieństwie do tradycyjnych metaanaliz, NMA łączy zarówno bezpośrednie dowody (np. Program A vs. Program B) i dowody pośrednie (np. Program A vs. Program B). Program C, a następnie Program C vs. Program B) w celu stworzenia "sieci" interwencji. Pozwoliło to autorom ocenić, jak różne programy, takie jak ćwiczenia stabilności rdzenia i trening kontroli motorycznej oparty na skupieniu, wypadają na tle innych w różnych zadaniach.

W badaniu zastosowano ramy bayesowskie w ramach NMA, które wykraczają poza tradycyjne podejścia częstościowe poprzez uwzględnienie wcześniejszej wiedzy i generowanie prawdopodobieństw dla skuteczności każdej interwencji. Analiza bayesowska zapewnia wiarygodne przedziały (podobne do przedziałów ufności), uwzględniając zmienność i niepewność wyników. Dzięki temu wyniki te mają większe zastosowanie w rzeczywistych warunkach, ponieważ odzwierciedlają zakres prawdopodobnych wyników, a nie pojedyncze oszacowanie punktowe.

Skala SUCRA (Surface Under the Cumulative Ranking) przenosi wyniki NMA o krok dalej, określając ilościowo skuteczność każdej interwencji w skali 0-100%. Wyższy wynik w skali SUCRA wskazuje na większe prawdopodobieństwo, że jest to najbardziej skuteczna interwencja. W tym badaniu interwencje, takie jak ćwiczenia stabilności rdzenia, uzyskały wysokie wyniki w zakresie zmniejszania koślawości kolan podczas testów skoków, podczas gdy zadania cięcia bocznego wykazały niższe wyniki, odzwierciedlając ich odporność na poprawę w ramach obecnych programów.

Przesłania na przyszłość

Badanie to podkreśla złożoność zapobiegania urazom ACL i potrzebę zróżnicowanego, opartego na dowodach podejścia. Programy profilaktyczne, takie jak ćwiczenia stabilności rdzenia i strategie uwagi oparte na skupieniu, mogą poprawić biomechanikę koślawości i zgięcia kolana podczas kontrolowanych zadań, takich jak testy skoków jednonóż i obunóż. Interwencje te wykazują jednak ograniczoną skuteczność w poprawie wzorców ruchowych podczas bardziej złożonych zadań, takich jak cięcie bokiem, gdzie wymagania dotyczące wydajności mogą przeważać nad względami bezpieczeństwa stawów.

Dla klinicystów podkreśla to znaczenie dostosowania interwencji do specyficznych wymagań sportu sportowca. Ćwiczenia powinny powielać wielokierunkowe ruchy o wysokiej stawce, z którymi sportowcy mają do czynienia podczas zawodów, aby zapewnić ich kontynuację. Ponadto należy zwrócić uwagę na integrację zewnętrznych wskazówek i informacji zwrotnych, ponieważ strategie te są obiecujące dla poprawy kontroli motorycznej. Zintegrowanie zewnętrznego skupienia, tj. skierowanie uwagi zawodnika na zewnętrzną wskazówkę, można osiągnąć za pomocą pachołków, kijów lub innego sprzętu do kierowania ruchem. Na przykład, podczas skoku na jednej nodze ze skrzyni, umieść pachołek w pobliżu miejsca lądowania i poinstruuj: "Podczas lądowania twoje kolano powinno lekko dotykać dolnej krawędzi stożka". To zewnętrzne skupienie sprzyja prawidłowemu ustawieniu kolan i pomaga zapobiegać koślawości kolan.

Wreszcie, chociaż poprawa biomechaniki jest niezbędna, zapobieganie urazom ACL nie może opierać się wyłącznie na mechanice. Fizjoterapeuci powinni przyjąć ekologicznie holistyczne podejście, uznając, że na rzeczywistą wydajność i ryzyko kontuzji wpływa kombinacja czynników biomechanicznych, psychologicznych i środowiskowych.

Dowiedz się więcej

Odniesienie

Wang, D., Valtonen, A. M., Thiel, T., Stenroth, L., Gao, Y., & Kulmala, J. (2024). Wpływ opartych na ćwiczeniach interwencji zapobiegających urazom ACL na ruch kolana u sportowców : Przegląd systematyczny i metaanaliza sieci bayesowskiej. Journal Of Orthopaedic And Sports Physical Therapy, 1-45.