Wprowadzenie

Diagnostyka tendinopatii Achillesa tradycyjnie opierała się na wynikach badań patoanatomicznych, w tym obrazowych i histologicznych, wraz z potwierdzonym badaniem fizykalnym i testami klinicznymi. Jednak nieprawidłowości strukturalne ścięgien nie zawsze korelują z bólem, co rodzi pytania o zasadność podejścia diagnostycznego opartego wyłącznie na tkankach. Pomimo ciągłego znaczenia tego modelu wśród klinicystów i badaczy, nadal istnieje potrzeba standaryzacji kryteriów oceny bólu tylnej części kostki - w szczególności w celu odróżnienia tendinopatii od innych schorzeń i identyfikacji przypadków wymagających interwencji medycznej.

To badanie konsensusu Delphi miało na celu ustalenie porozumienia ekspertów w sprawie trzech krytycznych aspektów diagnozy tendinopatii Achillesa:

• Kluczowe kryteria diagnostyczne - definiowanie podstawowych cech klinicznych,
• Diagnostyka różnicowa - odróżnianie tendinopatii od innych przyczyn bólu tylnej części stawu skokowego,
• "Czerwone flagi" - Identyfikacja objawów uzasadniających dalszą ocenę medyczną.

Metody

Najpierw zdefiniujmy, czym jest badanie konsensusu Delphi. Badanie Delphi to ustrukturyzowana metoda wykorzystywana do gromadzenia opinii ekspertów i osiągania konsensusu w danym temacie, gdy brakuje ostatecznych dowodów. Jest to szczególnie przydatne w opiece zdrowotnej do opracowywania wytycznych, protokołów leczenia lub definiowania najlepszych praktyk.

Badacze przeprowadzili internetową ankietę Delphi obejmującą cztery rundy dyskusji skupionej na domenach diagnostycznych, diagnozach różnicowych i stanach wymagających pomocy medycznej w przypadku tendinopatii Achillesa. Pracownicy służby zdrowia z doświadczeniem klinicznym lub badawczym w zakresie tendinopatii Achillesa byli rekrutowani za pośrednictwem wielu kanałów: Międzynarodowe Komitety Olimpijskie, baza danych Expertscape i próba kuli śnieżnej. Dążąc do 50-60 uczestników, priorytetowo traktowali zróżnicowaną reprezentację płci, dyscyplin zawodowych i regionów geograficznych. Ponieważ badanie to koncentrowało się na kryteriach diagnostycznych wymagających wiedzy klinicznej, rekrutowano wyłącznie pracowników służby zdrowia i badaczy bez udziału pacjentów.

Etap 1: identyfikacja domen i kryteriów diagnostycznych, różnicowych stanów diagnostycznych i stanów wymagających dalszej opieki medycznej.

Domeny diagnostyczne były szerokimi kategoriami (np. historia bólu lub testy kliniczne), podczas gdy kryteria diagnostyczne były konkretnymi szczegółami w tych domenach (np. stopniowy początek bólu lub tkliwość ścięgna środkowego).

Badacze zidentyfikowali kategorie diagnostyczne (np. wzorce bólu) i określone kryteria badania (np. tkliwe miejsca) z opublikowanego przeglądu Achillesa, jednocześnie zestawiając diagnozy różnicowe i sygnały ostrzegawcze z wytycznych. Eksperci mogli zasugerować dodatkowe elementy podczas początkowych rund.

Etap 2: generowanie pytań ankietowych

Uczestnicy oceniali znaczenie każdego elementu domeny diagnostycznej dla podtypów ścięgna środkowego, wstawkowego lub obu. Przedstawiono im domeny diagnostyczne i poproszono o ocenę znaczenia tendinopatii Achillesa przy użyciu pięciu opcji odpowiedzi: znaczenie dla tendinopatii środkowej części ciała, tendinopatii wstawkowej, obu, żadnej lub niepewnej (z opcją "niepewna" usuniętą w ostatniej rundzie zgodnie z metodologią Delphi). W ciągu pięciu rund ankietowych stopniowo udoskonalali kryteria poprzez ustrukturyzowane głosowanie i otwarte opinie, ze szczególnym uwzględnieniem wykorzystania obrazowania (np. "Czy normalne obrazowanie wyklucza tendinopatię?").

Pytania dotyczące diagnostyki różnicowej i stanów wymagających dalszej opieki medycznej

Uczestnicy oceniali, czy każdy proponowany warunek powinien służyć jako: (1) diagnostyka różnicowa tendinopatii Achillesa lub (2) wskaźnik skierowania do lekarza. Określili oni znaczenie dla podtypów ścięgien środkowych, wstawkowych lub obu za pomocą ustrukturyzowanych odpowiedzi ("tak/nie/nie jestem pewien"), przy czym "niepewny" został usunięty w ostatniej rundzie. W późniejszych rundach (3-5) eksperci przedstawili otwarte szczegóły dotyczące: (a) scenariuszy klinicznych uzasadniających rozważenie tych stanów oraz (b) konkretnych metod diagnostycznych (wywiad, badania, obrazowanie) w celu ich identyfikacji.

Etap 3: pięć rund badania

Elementy osiągające 70% porozumienia zostały wcześnie zablokowane, podczas gdy pozostałe elementy poddano dalszej dyskusji. Końcowe rundy dotyczyły pozostałych nierozwiązanych kwestii i koncentrowały się na praktycznym zastosowaniu - dokładnie, kiedy i jak zidentyfikować czynniki komplikujące za pomocą wywiadu, badań lub obrazowania.

Analiza danych

Charakterystyka uczestników i odpowiedzi zostały przeanalizowane opisowo przy użyciu częstotliwości i procentów w IBM SPSS Statistics (v29). W przypadku danych jakościowych pochodzących z odpowiedzi otwartych badacze przeprowadzili indukcyjną analizę treści. Diagnoza różnicowa i sugestie dotyczące skierowania do lekarza zostały dodatkowo przeanalizowane poprzez dedukcyjne kodowanie w czterech predefiniowanych kategoriach: wywiad, badanie fizykalne, badania obrazowe i inne.

Proces kodowania przebiegał w trzech etapach:

1. Przygotowanie: Kompilowanie odpowiedzi w programie Excel
2. Organizacja: Niezależne kodowanie przez dwóch badaczy (PM/VK/JB) z weryfikacją krzyżową
3. Raportowanie: Prezentowanie skategoryzowanych wyników z reprezentatywnymi cytatami

Wyniki

Uczestnicy

Spośród 59 zaproszonych ekspertów, 52 (88%) wzięło udział w co najmniej jednej rundzie głosowania, z pełną frekwencją w rundach 1, 4 i 5. Kohorta składała się z równej reprezentacji płci, głównie fizjoterapeutów (48%), specjalistów medycyny sportowej (17%) i chirurgów ortopedów (13%), ze średnim 21-letnim doświadczeniem w leczeniu tendinopatii Achillesa. Niewielka liczba uczestników w rundach 2 (n=51) i 3 (n=48) wynikała z konfliktów w harmonogramie.

Domeny i kryteria diagnostyczne

Siedem domen diagnostycznych osiągnęło konsensus (>70% zgodności) jako niezbędne do rozpoznania tendinopatii Achillesa: lokalizacja bólu, ból podczas aktywności, testy kliniczne wywołujące ból i tkliwość przy badaniu palpacyjnym. W przeciwieństwie do tego, samoocena funkcji, poranny ból lub sztywność oraz wzorce bólu zostały wykluczone jako kryteria nieistotne. Ponadto cztery domeny - lokalizacja sztywności, zachowanie bólowe, ból w spoczynku lub po braku aktywności oraz testy specjalne - nie były wyraźnie zalecane do użytku diagnostycznego.

Zastosowanie obrazowania w diagnostyce tendinopatii Achillesa

Chociaż badania obrazowe osiągnęły >70% konsensusu w zakresie włączenia ich do diagnostyki tendinopatii Achillesa, nie uznano ich za niezbędne. Pojawiły się kluczowe nieporozumienia dotyczące tego, czy prawidłowe obrazowanie wiarygodnie wyklucza tendinopatię. Zwolennicy argumentowali, że przypadki objawowe z prawidłowym obrazowaniem są "wyjątkowo rzadkie", co sugeruje silną korelację kliniczno-obrazową. Przeciwnicy twierdzili, że fałszywe wyniki negatywne mogą wynikać z: (1) ograniczenia czułości aparatury, (2) wczesne stadia choroby lub (3) niespójne definicje "normalnego" obrazowania ścięgien.

Diagnostyka różnicowa

Piętnaście rozpoznań różnicowych osiągnęło >70% konsensusu ekspertów, skategoryzowanych według lokalizacji patoanatomicznej. Rozpoznania różnicowe przedstawiono w tabeli 4.

Warunki wymagające dalszej opieki medycznej

Eksperci zgodzili się (konsensus ≥70%), że podczas oceny wszystkich przypadków tendinopatii Achillesa należy wykluczyć następujące sześć schorzeń. Diagnozy wymagające dalszych badań medycznych przedstawiono w tabeli 5.

Aby wykryć schorzenia wymagające dalszej opieki medycznej, eksperci najczęściej korzystali z wywiadu medycznego (rodzina, leki, otyłość) i badań krwi. Badania obrazowe były zarezerwowane dla podejrzenia zerwania ścięgna Achillesa (USG/MRI).

Kiedy należy rozważyć stany różnicowe i stany wymagające dalszych badań medycznych.

Eksperci zalecali rozszerzenie diagnostyki różnicowej w przypadku niejasnych przypadków lub słabej odpowiedzi na leczenie, kładąc nacisk na dokładne zebranie wywiadu (leki, wywiad rodzinny) i ocenę ryzyka (np. złamania niewydolności u kobiet po menopauzie, choroba Severa u dzieci). Tabela 6 zawiera dodatkowe kryteria oceny dla diagnoz różnicowych wymagających pomocy medycznej.

Pytania i przemyślenia

Chociaż konsensus Delphi nie ustalił radikulopatii lędźwiowej jako formalnej diagnozy różnicowej dla tendinopatii Achillesa (Tabela 4), klinicyści powinni pozostać czujni na jej potencjalny udział w objawach okolicy Achillesa. Pojawiające się dowody wskazują, że dysfunkcja kręgosłupa lędźwiowego często przenosi ból na kończynę dolną. Biorąc pod uwagę różne ścieżki leczenia i zazwyczaj szybszą progresję bólu związanego z odcinkiem lędźwiowym w porównaniu z miejscową tendinopatią, włączenie badań neurologicznych - w tym oceny kręgosłupa, testów neurodynamicznych i testów powtarzalnych ruchów - może być klinicznie uzasadnione w przypadkach opornych na leczenie.

Badanie to koncentrowało się głównie na patoanatomicznych kryteriach diagnostycznych, które z natury podkreślają nocyceptywne mechanizmy bólu. Jednak brak dyskusji na temat udziału ośrodkowego układu nerwowego stanowi krytyczną lukę, szczególnie w przypadku przewlekłych tendinopatii. Centralna sensytyzacja - nieprzystosowawcze wzmocnienie sygnalizacji neuronalnej - może leżeć u podstaw uporczywego bólu u niektórych pacjentów, nawet po wygojeniu tkanek.

Porozmawiaj ze mną

Dane ilościowe, w tym charakterystyka uczestników i odpowiedzi ankietowe, zostały przeanalizowane opisowo przy użyciu IBM SPSS Statistics (v29), a wyniki przedstawiono w postaci częstotliwości i procentów. W przypadku danych jakościowych pochodzących z odpowiedzi otwartych badacze zastosowali dwa uzupełniające się podejścia analityczne.

Indukcyjna analiza treści została wykorzystana do syntezy nieustrukturyzowanych odpowiedzi tekstowych. Ta metoda eksploracyjna polegała na systematycznym przeglądaniu komentarzy uczestników w celu zidentyfikowania naturalnie pojawiających się tematów, które następnie pogrupowano w podkategorie i szersze kategorie. Podejście indukcyjne pozwoliło na organiczne wyłonienie się tematów z danych bez ograniczania ich z góry określonymi ramami, zapewniając wgląd w nieograniczone perspektywy ekspertów.

Do analizy diagnoz różnicowych i stanów wymagających pomocy medycznej badacze zastosowali kodowanie dedukcyjne przy użyciu wstępnie zdefiniowanych ram klinicznych. Odpowiedzi podzielono na kategorie: (1) wywiad, (2) badanie przedmiotowe, (3) badania obrazowe i (4) inne. To ustrukturyzowane podejście zapewniło spójną klasyfikację klinicznie istotnych praktyk przesiewowych. Proces kodowania przebiegał w trzech rygorystycznych etapach: przygotowanie (kompilacja danych w programie Excel), organizacja (podwójne niezależne kodowanie przez badaczy z weryfikacją) i raportowanie (prezentacja skategoryzowanych wyników z reprezentatywnymi cytatami).

Aby zapewnić rygor metodologiczny, osoby kodujące zanurzyły się w danych poprzez wielokrotny przegląd i refleksyjną dyskusję. Tylko jeden analityk uczestniczył w głosowaniu Delphi, aby zachować niezależność analityczną i zminimalizować potencjalną stronniczość w interpretacji jakościowej. To połączenie metod indukcyjnych i dedukcyjnych zapewniło zarówno wgląd eksploracyjny, jak i znormalizowane klasyfikacje kliniczne.

Wiadomości do domu

1. Bezpieczeństwo przede wszystkim: Badania przesiewowe i czerwone flagi

• Zawsze oceniaj pod kątem czerwonych flag (np. stanów ogólnoustrojowych, infekcji, pęknięć), korzystając z kontinuum obaw.
• Badanie przesiewowe pod kątem bólu skierowanego w odcinku lędźwiowym i ocena wzorców modulacji objawów (np. ból mechaniczny vs. uporczywy).

2. Podstawowe kryteria diagnostyczne (konsensus ekspertów) Cztery kluczowe ustalenia potwierdzają rozpoznanie tendinopatii Achillesa:

• Lokalizacja bólu (pośrodku lub w miejscu wstawienia)
• Ból podczas/po aktywności
• Pozytywne wyniki testów prowokacyjnych (np. obciążenie ścięgna wywołuje ból)
• Miejscowa tkliwość przy badaniu palpacyjnym

3. Ukierunkowane wykorzystanie obrazowania

Zarezerwuj obrazowanie kliniczne (USG/MRI) dla:

• Nietypowe objawy (słaba odpowiedź na leczenie)
• Monitorowanie zmian strukturalnych (np. postęp łez, gojenie)

4. Zarządzanie osobami niereagującymi

Jeśli postęp się zatrzyma, rozszerz ocenę na:

• Ponownie oceń czerwone flagi (pominięte diagnozy)
• Oceń centralne uwrażliwienie (np. alodynia, rozległa wrażliwość).
• Uwzględnij czynniki biopsychospołeczne (np. zarządzanie obciążeniem, unikanie strachu, zdrowie metaboliczne).

W leczeniu tendinopatii ścięgna Achillesa stosuj strategie obciążania ścięgna Achillesa jako podejście pierwszego rzutu.

• Ten artykuł na blogu zawiera dogłębną analizę rehabilitacji tendinopatii Achillesa.
• Ten artykuł przeglądowy oferuje oparte na dowodach spostrzeżenia na temat progresji ćwiczeń ścięgna Achillesa.

Odniesienie

Malliaras P, Gravare Silbernagel K, de Vos R, et alDiagnostyczne domeny, diagnostyka różnicowa i stany wymagające dalszej pomocy medycznej, które są uważane za ważne w ocenie tendinopatii Achillesa: badanie konsensusu DelphiBritish Journal of Sports Medicine Opublikowano online jako pierwsze: 16 kwietnia 2025 r.