Wprowadzenie

Mięśnie pośladkowy średni i mniejszy są ważne dla funkcji odwodzicieli biodra oraz wydajności chodu. Uszkodzenia ich ścięgien są coraz częściej wskazywane jako jeden z czynników odpowiadających za boczny ból biodra oraz ograniczenia funkcjonalne, takie jak chód Trendelenburga. Choć funkcja może zostać poważnie upośledzona i wymagać zabiegu chirurgicznego w celu naprawy uszkodzonych ścięgien, literatura nie dostarcza obiektywnych i wiarygodnych danych dotyczących siły odwodzicieli biodra przed i po procedurach operacyjnych. Większość doniesień opierała się na subiektywnych skalach oceny, takich jak skala MRC, co ogranicza powtarzalność wyników. Dodatkowo, mimo że naprawa chirurgiczna ma na celu przywrócenie ciągłości ścięgna, nie wiadomo, czy przekłada się to na istotne odzyskanie funkcji mięśni, ani czy nasilenie rozerwania wpływa na wyniki leczenia. Badanie to uzupełnia te braki, dostarczając obiektywnych danych dotyczących siły na podstawie pomiarów dynamometrem, z okresu przed zabiegiem oraz 1 rok po rekonstrukcji operacyjnej. Jako cel wtórny analizowano wyniki funkcjonalne oraz czynniki prognostyczne.

Metody

Przeprowadzono prospektywne badanie kohortowe zgodnie z wytycznymi STROBE w latach 2018–2023. Uczestniczki z rozpoznanymi w badaniu MRI naderwaniami ścięgna pośladkowego obserwowano od okresu poprzedzającego operację (wartość wyjściowa) do 12 miesięcy po zabiegu. Do badania kwalifikowano naderwania ścięgna mięśnia pośladkowego średniego (gluteus medius) z obecnością lub bez towarzyszącego naderwania mięśnia pośladkowego małego (gluteus minimus). Kobiety z izolowanymi naderwaniami ścięgna mięśnia pośladkowego małego zostały wykluczone z badania. Do badania włączano wyłącznie uczestniczki poddane otwartej operacyjnej rekonstrukcji ścięgna, dlatego poza samą naprawą ścięgna nie wykonywano żadnych dodatkowych zabiegów. Do grupy kontrolnej włączono 24 zdrowe kobiety dopasowane pod względem wieku.

Zabieg chirurgiczny

Zabieg wykonano techniką otwartej naprawy przez podejście boczne z cięcia bezpośredniego. Ubytki ścięgna ponownie anatomicznie zespolono przy użyciu kotwic kostnych. Chirurdzy sklasyfikowali uszkodzenia śródoperacyjnie według klasyfikacji Horsens, jako uszkodzenia pełnościenne i częściowo pełnościenne.

Rehabilitacja pooperacyjna

Faza 1 (0–6 tygodni):

Zwykle wypisywano pacjentów ze szpitala w dniu zabiegu. Pacjenci mogli poruszać się (ambulation) z częściowym obciążeniem 20 kg, przy użyciu kul, przez pierwsze 6 tygodni. Aktywne odwodzenie lub przywodzenie było zabronione. Przez te pierwsze 6 tygodni pacjent wykonywał ćwiczenia domowe bez obciążania kończyny (non-weight-bearing) w celu kontroli obrzęku i delikatnej aktywacji. 

Etap 2 (6–12 tygodni):

W tej drugiej fazie dojście do pełnego obciążenia przebiegało stopniowo, aż wzorzec chodu został znormalizowany. Rehabilitację zlecono do realizacji w lokalnej przychodni fizjoterapeutycznej pacjenta, zgodnie z protokołem wdrożonym i nadzorowanym przez specjalistę fizjoterapii z ośrodka chirurgicznego. W tej fazie postępy były bardziej zindywidualizowane i nadzorowane przez lokalnego fizjoterapeutę.

Faza 3 (+12 tygodni):

Od 12. tygodnia rehabilitacja była w dużej mierze samodzielnie prowadzona, bez zorganizowanego nadzoru fizjoterapeuty — aż do kontroli po 1 roku.

Mierniki wyników

1. Maksymalną izometryczną siłę odwodzenia biodra mierzono za pomocą ręcznego dynamometru według znormalizowanego protokołu (Kemp i wsp. 2013). Wykonano trzy próby, a do analizy brano najlepszy zarejestrowany wynik. Znormalizowane oznaczenia zapewniały powtarzalne ustawienie dynamometru oraz pomiar ramienia momentu. Długość ramienia momentu mierzono od osi obrotu stawu do punktu przyłożenia siłomierza (przetwornika siły) dla każdego testu. W przypadku siły odwodzenia biodra przetwornik siły przykładano dystalnie na boczną część podudzia, 5 cm powyżej bocznej kostki (kości skokowej bocznej), a ramię momentu wyznaczano od krętarza większego do tego punktu. Dla każdej próby obliczano moment (torque), mnożąc siłę (mierzoną w niutonach (N)) przez długość ramienia momentu (mierzoną w metrach (m)), a następnie dane normalizowano względem masy ciała (mierzonej w kilogramach (kg), aby wyrazić wartość w Nm/kg. Wszystkie testy przeprowadzono obustronnie. Minimalnie klinicznie istotna różnica nie została podana wprost. 
2. Limb Symmetry Index (LSI) wyliczono na podstawie bezwzględnych pomiarów siły podczas testowania izometrycznego. Siłę chorej kończyny podzielono przez siłę przeciwległej kończyny dolnej i pomnożono przez 100.
3. Objaw Trendelenburga wykonano w celu oceny funkcji mięśni odwodzicieli biodra. Badany stanął na jednej nodze przez 30 sekund, a oceniający, stojąc za pacjentem, położył dłonie na kolcach biodrowych, aby obserwować opadanie miednicy po obu stronach. Test uznawano za dodatni, gdy na przeciwległej stronie wystąpiło opadanie miednicy poniżej linii poziomej poprowadzonej między oboma kolcami biodrowymi.
4. Uwzględniono wyniki zgłaszane przez pacjenta
   • Średni ból bocznej części biodra (NRS) w ciągu ostatnich 14 dni: w spoczynku, podczas codziennych czynności oraz w najgorszym nasileniu bólu.
   • Funkcja biodra mierzona za pomocą kwestionariusza Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS)

Wyniki

Włączono 36 pacjentów i 24 zdrowe osoby z grupy kontrolnej. 

Dane z testów siły pokazały, że pacjenci zwiększyli maksymalną siłę odwodzenia biodra operowanego o 1 rok po rekonstrukcji ścięgna pośladkowego.

Autorzy zauważyli, że po 1 roku od zabiegu 61% osiągnęło 95% zakresu referencyjnego maksymalnej siły odwodzenia. 

Ponadto podali, że 69% pacjentów osiągnęło w 12-miesięcznej obserwacji poziom referencyjny „zdrowej” symetrii siły odwiedzenia.

Przy bliższym przyjrzeniu się pacjentom z częściowym vs. pełnotowarczym zerwaniem ścięgna pośladkowego autorzy podają „tendencję do tego, że u pacjentów z pełnotowarczym zerwaniem występuje mniejsza siła niż u tych z częściowym zerwaniem”. To jednak wynik nieistotny statystycznie. Jednocześnie zgłosili, że 73% osób z częściowym zerwaniem osiągnęło prawidłowe wartości referencyjne siły odwodzenia biodra, podczas gdy w grupie z pełnotowarczym zerwaniem zrobiło to tylko 46%.

Oceniając związek pomiędzy odzyskiwaniem siły a funkcją, mierzoną na podstawie objawu Trendelenburga, zauważono, że osoby z dodatnim objawem Trendelenburga po 1 roku obserwacji miały istotnie mniejszą maksymalną siłę odwodzenia biodra niż osoby z wynikiem ujemnym (0.51 [0.42, 0.95] Nm/kg vs 0.80 [0.64, 1.06] Nm/kg, P = .021).

Pytania i przemyślenia

Dane, które uzyskujemy z tego prospektywnego badania kohortowego, mogą pomóc w ocenie rokowania po zabiegu i zawierają istotne informacje o tym, jakie wartości siły można uznać za prawidłowe lub patologiczne. Możemy też na podstawie takich badań wyznaczyć spodziewane ramy czasowe powrotu siły, zwłaszcza gdy nasz pacjent ma cechy porównywalne z tymi z opisywanej kohorty. Chociaż nie zaobserwowano istotnych różnic w odzyskiwaniu siły pomiędzy uczestnikami z częściowymi a pełnotkankowymi uszkodzeniami ścięgna pośladkowego po rekonstrukcji, u niektórych powrót funkcji odwiedzenia biodra może przebiegać nieco wolniej. Autorzy opisują „tendencję”, że w przypadku pełnotkankowych uszkodzeń ścięgna pośladkowego odzyskiwanie — w zakresie generowania siły — po chirurgicznej rekonstrukcji następuje wolniej. Rzeczywiście, analiza Ryciny 3 wskazuje, że osoby z częściowym uszkodzeniem szybciej dochodzą do obszaru referencyjnego 95%, zdefiniowanego przez autorów jako „wartości prawidłowej siły”, natomiast osoby z pełnotkankowymi uszkodzeniami ścięgna pośladkowego zdają się zbliżać do tego punktu odniesienia dopiero około 1 roku pooperacyjnie. Tak więc te informacje pomagają nam ukierunkować oczekiwania pacjenta, wesprzeć ocenę rokowania i ustalić realistyczne cele długoterminowe.

Autorzy wyrazili siłę izometryczną w Nm/kg, aby ujednolicić wyniki w zależności od długości ramienia dźwigni uczestnika oraz masy ciała. To dobrze, że ujednolica się wyniki, aby umożliwić trafne porównania między osobami, ale nie wszystkie urządzenia do pomiaru siły przedstawiają siłę w ten sam sposób. Skąd więc możemy mieć pewność, że nasi pacjenci są porównywalni z tymi wartościami odniesienia? 

Ponieważ badanie przedstawiało siłę jako moment obrotowy znormalizowany do masy ciała, wartości siły z innych dynamometrów trzeba najpierw przeliczyć na niuton i pomnożyć przez ramę momentu pacjenta, a następnie podzielić przez masę ciała. Dlatego surowe wartości siły podawane w kilogramach nie są bezpośrednio porównywalne, chyba że stosuje się identyczną pozycję testową, ustawienie dynamometru oraz sposób liczenia ramienia momentu.

Poniżej znajdziesz sposób na przeliczenie wyników siły na inne jednostki.

Porozmawiaj ze mną

Dane dotyczące siły uzyskane od zdrowych uczestników kontrolnych posłużyły do wyznaczenia progu odniesienia dla maksymalnej siły odwiedzenia biodra. Autorzy określili dolną granicę zdrowego przedziału odniesienia jako 5. percentyl rozkładu wyników w grupie zdrowych uczestników kontrolnych. Oznacza to wartość, poniżej której znalazło się jedynie 5% zdrowych osób z próby kontrolnej. W przypadku siły odwiedzenia biodra ten próg wynosił 0,624 Nm/kg. Dlatego pacjentów, którzy uzyskali 0,624 Nm/kg lub więcej, klasyfikowano jako mieszczących się w zdrowym przedziale odniesienia, natomiast osoby poniżej tej wartości nie osiągały dolnej granicy zdrowych wartości odniesienia. Ten próg nie powinien jednak być interpretowany jako pełna regeneracja ani przeciętna „normalna” siła; wskazuje on wyłącznie najniższą granicę zdrowych wartości odniesienia.

Na to, dlaczego wybrano 5. percentyl, można byłoby postawić znak zapytania. Zwłaszcza że autorzy następnie policzyli odsetki pacjentów powyżej tego progu oraz tych, którzy osiągnęli prawidłową symetrię kończyny. Po pierwsze, ta rama odniesienia opierała się tylko na 24 zdrowych kobietach, więc w praktyce to bardzo mała próba, by wyznaczyć próg istotny dla całej populacji. Ale co najważniejsze: czy uznałbyś siebie za w pełni wyzdrowiałego, skoro jesteś dopiero na poziomie 5. percentyla? Chyba nie, więc dlaczego stawiamy pacjentom tak niski próg? 5. percentyl oznacza dolną granicę zdrowych wartości referencyjnych — nie typowe ani pełne wyzdrowienie. Osoby na tym poziomie nadal są zdrowe, ale ewidentnie poniżej przeciętnej.

To nie są tylko semantyki — to zmienia całą interpretację, bo niski próg dla „wartości prawidłowych” zawyża postrzeganie powodzenia rekonwalescencji. Stwierdzenie „61% osiągnęło wartości prawidłowe” brzmi uspokajająco, ale w praktyce wielu z tych pacjentów nadal może być słabszych w porównaniu z przeciętnymi, zdrowymi osobami. Bardziej trafna interpretacja jest taka, że 61% pacjentów osiągnęło najniższą akceptowalną granicę zdrowej siły odwiedzenia biodra — niekoniecznie przeciętną, optymalną ani pełną siłę funkcjonalną. Ta różnica ma znaczenie kliniczne, zwłaszcza że mediana siły odwiedzenia biodra u zdrowych grup kontrolnych wynosiła 0,92 Nm/kg, podczas gdy próg 5. percentyla był tylko 0,624 Nm/kg.

Wyniki sugerują, że wielu pacjentów poprawiło się na tyle, by przekroczyć minimalny próg zdrowia, ale niekoniecznie na tyle, by odzyskać typową, zdrową siłę. Jest to szczególnie istotne przy wyznaczaniu celów rehabilitacji, ponieważ przerwanie jej w momencie, gdy pacjent przekroczy 5. percentyl, może pozostawić niezaadresowane istotne, resztkowe braki siły.

Przesłania na przyszłość

To prospektywne, podłużne badanie kohortowe daje wgląd w to, jak wygląda powrót sprawności mięśni odwodzicieli biodra po rekonstrukcji ścięgna pośladkowego (gluteal) — od poziomu wyjściowego do 1 roku po operacji. Dane pacjentów zaplanowanych do częściowej lub pełnej naprawy zerwanego mięśnia pośladkowego średniego (z towarzyszącym zerwaniem ścięgna mięśnia pośladkowego mniejszego lub bez niego) porównano ze zdrowymi grupami kontrolnymi dopasowanymi wiekowo, żeby lepiej określić, w jakich ramach czasowych wraca siła. Jednym z kluczowych ograniczeń jest ustalony minimalny próg, który ma oznaczać odzyskanie „prawidłowej” siły. Autorzy ustawili ten próg na 5. percentylu danych dotyczących siły w grupie zdrowych kontroli. Chociaż to dobry sposób, żeby wyznaczyć cel, nie da się traktować 5. percentyla jako „normy”. To raczej najniższa akceptowalna granica tego, co jeszcze uznaje się za „normalne”, a interpretowanie tego jako pełnej regeneracji może prowadzić do przeszacowania wyników pacjentów.

Odniesienie

Bohn, M. B., Lange, J., Lund, B., Spoorendonk, K., & Kierkegaard, S. (2025). Funkcja odwodzicieli biodra 1 rok po otwartej chirurgicznej rekonstrukcji przyczepu ścięgna pośladkowego. J Orthop Sports Phys Ther, 3(3), 302–309.