Studium przypadku
Kevin jest 48-letnim biegaczem, który ukończył wiele maratonów w ciągu ostatniej dekady. Od 8 miesięcy wystąpił u niego niejasny ból podbrzusza i pachwiny, a także ból z przodu miednicy, który rozpoczął się podczas treningu do ultramaratonu. Wyniki obrazowania potwierdziły diagnozę zapalenia kości łonowej, a jego stan nie poprawił się pomimo intensywnej rehabilitacji, terapii tkanek miękkich, terapii wspomagającej, takiej jak kompresjoterapia itp.
Jak więc radzisz sobie z pacjentem takim jak Kevin?
Co to jest Osteitis Pubis?
Osteitis Pubis odnosi się do niezakaźnego, zapalnego zespołu nadużywania wpływającego na spojenie łonowe i otaczające tkanki miękkie, takie jak mięśnie i powięź, głównie u osób uczestniczących w forsownych zajęciach sportowych. Może również wystąpić u kobiet po porodzie lub po niektórych operacjach w dolnej części brzucha. Po raz pierwszy został opisany przez Beera, urologa w 1924 roku, jako powikłanie operacji nadłonowych.
Sportowcy, u których rozwija się zapalenie kości łonowej, zazwyczaj uprawiają sporty wytwarzające siły skręcające / ścinające miednicę, takie jak piłka nożna, rugby, hokej na lodzie i futbol amerykański. Często schorzeniu temu towarzyszy współistniejąca patologia, w tym dysfunkcja stawu krzyżowo-biodrowego, sportowa przepuklina łonowa (przepuklina sportowa), uderzenie udowo-panewkowe (FAI), tendinopatia przywodziciela oraz osłabienie mięśni rdzenia i stabilizatorów miednicy(Beatty 2012).
Ból związany z zapaleniem kości często ustępuje po ponad 12 miesiącach i jest istotną przyczyną niepełnosprawności w populacji sportowców(Morelli & Weaver 2005). Jeśli nie jest odpowiednio leczony, stan ten może prowadzić do przedwczesnego zakończenia kariery sportowej.
Patofizjologia
Uważa się, że zapalenie kości łonowej jest urazem stresowym okołostawowych kości łonowych wtórnym do zwiększonego obciążenia przedniej części miednicy(Hiti i in. 2011). Biopsje kości górnej kości łonowej u pacjentów wykazały tworzenie się nowej tkanej kości, osteoblastów i neowaskularyzacji, przy braku komórek zapalnych i braku oznak martwicy kości, co jest zgodne z urazem stresowym kości(Verall i in. 2008). Istnieją jednak również doniesienia o etiologii zakaźnej i zapaleniu kości i szpiku kości łonowej, które mogą przebiegać w podobny sposób(Pham & Scot, 2007).
Przewlekłe przypadki zapalenia kości łonowej (> 6 miesięcy) mogą objawiać się zmianami torbielowatymi, stwardnieniem lub poszerzeniem spojenia na zdjęciach radiologicznych miednicy AP. Radiogram AP miednicy w pozycji stojącej na 1 nodze (widok Flamingo) może być wykorzystany do oceny związanej z tym niestabilności spojenia łonowego. Poszerzenie (>7 mm) lub przesunięcie pionowe (>2 mm) wskazuje na niestabilność spojenia łonowego(Garras i in. 2008).
Objawy kliniczne
Najczęstszym objawem zapalenia kości łonowej jest ból w przedniej części miednicy. Ból jest często centralny, choć może być silniejszy po jednej stronie niż po drugiej. Może również promieniować w dół uda lub do pachwiny. Typowe skargi obejmują następujące kwestie:
- Ból zlokalizowany nad spojeniem i promieniujący na zewnątrz
- Ból przywodziciela lub dolnej części brzucha, który następnie lokalizuje się w okolicy łonowej.
- Ból nasila się podczas takich czynności, jak bieganie, obracanie się na jednej nodze, kopanie lub odpychanie się w celu zmiany kierunku, a także podczas leżenia na boku.
- Ból występujący podczas chodzenia, wchodzenia po schodach, kaszlu lub kichania.
- Uczucie klikania lub trzaskania podczas wstawania z pozycji siedzącej lub przewracania się w łóżku.
- Pacjenci będą odczuwać tkliwość punktową podczas badania palpacyjnego bezpośrednio nad spojeniem łonowym.
Specyficzne testy badania fizykalnego, które mogą wywoływać klasyczny ból, obejmują test "sprężyny łonowej" i test "ucisku bocznego", jak pokazano w tabeli 1. Pozytywnym wynikiem jest ból odtworzony w spojeniu łonowym podczas manewru prowokacji.
Tabela 1 (Badania fizykalne w zapaleniu kości łonowej)
Diagnostyka różnicowa
Istnieje wiele przyczyn bólu pachwiny u biegaczy, w tym przepuklina pachwinowa, złamanie kości łonowej, choroba wewnątrzstawowa stawu biodrowego, choroba układu moczowo-płciowego i zapalenie kości i szpiku. Kluczową diagnozą różnicową bólu pachwiny jest przepuklina sportowa (zwana również pachwiną Gilmore'a, Athletic Pubalgia lub zaburzeniem pachwiny). Termin "przepuklina sportowa" zyskał szeroką akceptację w populacji ogólnej ze względu na jego powszechne stosowanie w mediach opisujących przewlekły ból pachwiny u sportowców. Jednak "przepuklina sportowa" jest mylącym terminem, ponieważ nie jest to prawdziwa przepuklina, ale uszkodzenie mięśni rdzenia i wskazuje na defekt tkanki miękkiej tylnej ściany brzucha i towarzyszący mu ból. Zazwyczaj dotyczy to ścięgien mięśni skośnych, ścięgna przegubowego lub powięzi poprzecznej. Aby odtworzyć ból przepukliny sportowej, pacjent powinien wykonać przysiad z oporem w pozycji leżącej, podczas gdy badający bada palpacyjnie wstawkę mięśnia prostego brzucha.
REHABILITACJA BIEGOWA 2.0: OD BÓLU DO WYDAJNOŚCI
NAJLEPSZE ŹRÓDŁO INFORMACJI DLA KAŻDEGO TERAPEUTY PRACUJĄCEGO Z BIEGACZAMI
Obrazowanie
Zdjęcia rentgenowskie pacjentów z zapaleniem kości łonowej zwykle pokazują nieregularne spojenie łonowe ze sklerotycznymi (grubymi) krawędziami kości i oznakami przewlekłego stanu zapalnego. Badanie MRI zwykle nie jest konieczne do postawienia diagnozy, ale wykaże stan zapalny stawu i otaczającej go kości.
Strategie zarządzania
Wczesna diagnoza i leczenie są ważne, ponieważ uraz ten może prowadzić do wysokiego stopnia niepełnosprawności i czasu wolnego od uprawiania sportu. Początkowe leczenie jest zachowawcze z względnym odpoczynkiem, modyfikacją aktywności, progresywnym programem obciążenia i ogólnoustrojową niesteroidową terapią przeciwzapalną w celu złagodzenia bólu.
Program rehabilitacji (obciążenie progresywne)
Kluczowymi elementami programu rehabilitacji są ćwiczenia rdzenia i odcinka lędźwiowo-miednicznego oraz stopniowe wzmacnianie przywodzicieli. W przypadku współistniejącej dysfunkcji dna miednicy można również rozważyć terapię dna miednicy. Stosowanie spodenek uciskowych może być przydatne u niektórych pacjentów w celu kontroli bólu.
Fala uderzeniowa Focus do regeneracji kości
Zogniskowana fala uderzeniowa jest dobrze ugruntowaną metodą leczenia urazów naprężeniowych kości(Moretti i in. 2009). W niedawnym badaniu RCT wykazano, że zogniskowana fala uderzeniowa znacząco zmniejszyła ból u sportowców z zapaleniem kości łonowej i umożliwiła powrót do gry w ciągu 3 miesięcy od urazu(Schoberl i in. 2017).
Aby dowiedzieć się więcej o opartym na dowodach zastosowaniu fali uderzeniowej w populacji klinicznej, kliknij TUTAJ.
Terapia iniekcyjna w łagodzeniu bólu
W przewlekłych przypadkach, które nie reagują na rehabilitację lub falę uderzeniową FOCUS, terapia iniekcyjna, taka jak kortykosteroidy i proloterapia, może być przydatna w łagodzeniu bólu(Choi i in. 2011).
Chirurgia jako ostateczność
W literaturze opisano wiele procedur chirurgicznych, od prostego oczyszczenia do zespolenia stawu. Większość zabiegów chirurgicznych uważa się za procedury ratunkowe o ograniczonej skuteczności i są one zarezerwowane wyłącznie dla najbardziej opornych przypadków.
Aby uzyskać więcej informacji, obejrzyj ten podcast z Matthew Boydem (Osteitis Pubis: Ból kości łonowej u biegaczy):
Aby dowiedzieć się więcej na temat leczenia biegaczy z kontuzjami, w tym wstępnej rehabilitacji, zarządzania obciążeniem, treningu siłowego i ponownego treningu biegowego, zapoznaj się z naszym kompleksowym kursem online Running Rehab Course z dostępem do wszystkich informacji związanych z rehabilitacją kontuzji biegowych.
Szczegółowo omawiam leczenie Osteitis Pubis i innych trudnych urazów związanych z bieganiem na moim KURSIE BIEGANIA ONLINE z biegaczami, a także na temat powrotu do biegania po urazach biodra i pachwiny.
Wielkie dzięki za przeczytanie!
Dzięki,
Benoy
Referencje
