Ból krzyża (LBP) jest główną przyczyną niepełnosprawności na całym świecie, dotykając miliony osób w różnych grupach wiekowych. Pomimo dziesięcioleci badań, złożoność LBP pozostaje wyzwaniem zarówno w zrozumieniu jego mechanizmów, jak i zapewnieniu skutecznego leczenia. Wśród wielu czynników, które przyczyniają się do LBP, przepuklina dysku, obciążenie mechaniczne i elementy psychospołeczne odgrywają znaczącą rolę. Opierając się na naszym ostatnim podcaście z dr Danielem Belavy, ten blog analizuje najnowsze badania dotyczące biomechaniki zdrowia dysku, wyzwań związanych z diagnozowaniem niespecyficznego LBP, wpływu czynników kontekstowych na wyniki leczenia oraz roli ćwiczeń w leczeniu przewlekłego LBP. Koncentrując się na spostrzeżeniach opartych na dowodach, staramy się podkreślić, w jaki sposób badania te wpływają na praktykę kliniczną i zapewniają ścieżki dla bardziej skutecznych interwencji.
Niespecyficzny ból pleców stanowi do 95% wszystkich przypadków bólu pleców, ale nie ma jasnego systemu klasyfikacji lub podgrup.
Wyzwanie klasyfikacji niespecyficznego bólu krzyża
Niespecyficzny ból krzyża (NSLBP) pozostaje jednym z najtrudniejszych aspektów leczenia LBP. Jest klasyfikowana jako diagnoza z wykluczenia, co oznacza, że jest stawiana, gdy nie można zidentyfikować wyraźnej patologii, takiej jak przepuklina dysku, zwężenie kręgosłupa lub ból korzeniowy. NSLBP stanowi do 95% wszystkich przypadków LBP, ale brakuje jasnego systemu klasyfikacji lub podgrup, co utrudnia personalizację leczenia.
Tradycyjne wytyczne dotyczące leczenia NSLBP są szerokie i oferują ogólne zalecenia, takie jak ćwiczenia i edukacja, ale często brakuje im konkretów dotyczących tego, które interwencje są najlepsze dla różnych podgrup pacjentów. Ten brak jasności pobudził wysiłki w celu znalezienia bardziej precyzyjnych podgrup w oparciu o czynniki biopsychospołeczne, w tym dane obrazowe, uczulenie na ból i skład mięśni. Korzystając z zaawansowanych technologii, takich jak sztuczna inteligencja, naukowcy gromadzą duże zbiory danych, aby pomóc zidentyfikować potencjalne podgrupy w populacji NSLBP. Te podgrupy, jeśli zostaną zidentyfikowane, mogą pozwolić na bardziej spersonalizowane i skuteczne leczenie ukierunkowane na określone mechanizmy przyczyniające się do bólu.
Wyzwanie związane z identyfikacją podgrup w populacji NSLBP jest znaczące, biorąc pod uwagę wieloczynnikowy charakter bólu pleców. Czynniki takie jak wpływy psychospołeczne, zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym i różnice w sposobie przetwarzania bólu dodatkowo komplikują poszukiwanie znaczących podgrup i personalizację leczenia.
Rola czynników kontekstowych w wynikach leczenia
Czynniki kontekstowe, takie jak oczekiwania pacjenta, przekonania terapeuty i środowisko terapeutyczne, mogą wpływać na wyniki leczenia LBP. Podczas gdy klinicyści często koncentrują się na szczegółach interwencji, takich jak fizjologiczny efekt określonej metody leczenia, nie należy zapominać o szerszym kontekście, w którym leczenie ma miejsce. Badania wykazały, że czynniki kontekstowe, takie jak wiara pacjenta w skuteczność leczenia lub relacje między pacjentem a terapeutą, mogą odpowiadać za znaczną część efektu leczenia.
Na przykład, dobrze przeprowadzone badanie może wykazać, że konkretna metoda leczenia, taka jak terapia manualna lub ćwiczenia, jest skuteczna. Jednakże, gdy uwzględni się czynniki kontekstowe, takie jak przekonanie pacjenta, pewność siebie terapeuty i środowisko terapeutyczne, leczenie może wydawać się bardziej skuteczne niż w warunkach neutralnych. Badanie sugeruje, że aż 70-90% efektu leczenia w przypadku bólu krzyża można przypisać czynnikom kontekstowym i historii naturalnej, a nie konkretnym czynnikom samego leczenia.
Chociaż wyniki te podkreślają znaczenie budowania silnego sojuszu terapeutycznego i radzenia sobie z obawami lub obawami pacjenta, budzą również pytania dotyczące wiarygodności i spójności wyników leczenia. Czy efekty niektórych terapii można uogólnić na różnych pacjentów, czy też zależą one w dużej mierze od czynników kontekstowych? Odpowiedź może nie być prosta, a klinicyści muszą znaleźć równowagę między zapewnianiem interwencji opartych na dowodach a projektowaniem leczenia w oparciu o to, co pacjent może uważać za najlepsze dla siebie.
Obejrzyj ten kurs mistrzowski
Obejrzyj ten darmowy Masterclass ze specjalistą od przewlekłego bólu Jo Nijs wyłącznie w aplikacji Physiotutors.
Wyzwania związane z prowadzeniem randomizowanych badań kontrolowanych: Trudności związane z placebo i interwencjami kontrolnymi
Prowadzenie wysokiej jakości badań klinicznych (RCT) jest często uważane za złoty standard oceny skuteczności leczenia. Jednak badania RCT w dziedzinie bólu krzyża napotykają kilka wyzwań, szczególnie jeśli chodzi o stosowanie placebo lub interwencji kontrolnych. Kluczowym wyzwaniem w badaniach nad LBP jest trudność w projektowaniu terapii placebo, które są zarówno skuteczne, jak i etycznie uzasadnione.
W wielu przypadkach interwencje placebo muszą być wystarczająco przekonujące, aby odtworzyć doświadczenie aktywnego leczenia, ale bez dostarczania żadnych rzeczywistych korzyści terapeutycznych. Na przykład, podczas testowania terapii manualnej lub interwencji opartych na ćwiczeniach, wyzwaniem staje się stworzenie pozorowanej lub placebo wersji tych zabiegów, w które pacjenci wierzą, bez potencjalnego wprowadzania stronniczości. Jeśli pacjenci są świadomi, że otrzymują placebo, może to wpłynąć na wyniki z powodu czynników psychologicznych, takich jak błąd oczekiwań.
Co więcej, nawet jeśli leczenie placebo jest starannie zaprojektowane, może ono nadal nie zapewniać odpowiedniej kontroli nad pełnym zakresem zmiennych związanych z LBP. Na przykład na przewlekły ból pleców wpływa wiele czynników, takich jak zachowania związane z unikaniem strachu, zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym i stres emocjonalny, które nie zawsze są łatwo uwzględniane w procedurze randomizacji i wynikach końcowych. W rezultacie badania kontrolowane placebo dotyczące bólu pleców mogą mieć trudności z dostarczeniem rozstrzygających dowodów na skuteczność określonych metod leczenia.
Wyzwanie związane z wyodrębnieniem rzeczywistych efektów interwencji rozciąga się również na projektowanie grup kontrolnych w badaniach RCT. W niektórych badaniach pacjenci mogą otrzymywać jedynie minimalną interwencję lub nie otrzymywać żadnego leczenia, co może nie być sprawiedliwym porównaniem z aktywnym leczeniem. Stwarza to dylemat: w jaki sposób badacze mogą zapewnić, że grupa porównawcza otrzymuje odpowiednie leczenie, które dokładnie odzwierciedla rzeczywisty kontekst kliniczny, a jednocześnie nadal izoluje efekt testowanej interwencji?
Te wyzwania w projektowaniu RCT często prowadzą do mieszanych lub niejednoznacznych wyników, co utrudnia wyciągnięcie ostatecznych wniosków na temat najlepszych metod leczenia bólu krzyża. W miarę jak naukowcy kontynuują badania nad skutecznością leczenia, rośnie świadomość znaczenia poprawy projektu badania, aby lepiej uchwycić złożoność bólu (krzyża) i wieloczynnikowy charakter jego leczenia.
Ćwiczenia, które podkreślają czas pod obciążeniem i te, które zmuszają osoby do pracy z większą intensywnością, mogą być bardziej korzystne w zmniejszaniu bólu.
Ćwiczenia na ból pleców: Który typ i jaka dawka?
Ćwiczenia są jedną z najczęściej zalecanych metod leczenia przewlekłego bólu pleców. Wykazano, że różne rodzaje ćwiczeń zmniejszają ból i poprawiają funkcjonowanie, w tym trening siłowy, ćwiczenia aerobowe, pilates, ćwiczenia stabilizacyjne itp. Trwa jednak debata na temat tego, który rodzaj ćwiczeń jest najskuteczniejszy.
Metaanaliza sieci randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) porównujących różne metody ćwiczeń w przewlekłym LBP wykazała, że wiele form ćwiczeń jest podobnie skutecznych. Dane sugerują, że ćwiczenia wzmacniające, stabilizacyjne i pilates są równie korzystne w zmniejszaniu bólu i poprawie funkcji. Warto zauważyć, że Pilates okazał się mieć najbardziej znaczący wpływ na zmniejszenie bólu, ale odkrycie to spotkało się z pewnym sceptycyzmem ze względu na ograniczoną liczbę badań RCT badających Pilates. Inne formy ćwiczeń, takie jak ćwiczenia aerobowe i trening siłowy, również przyniosły pozytywne rezultaty.
Pomimo tych odkryć, prawdziwym wyzwaniem jest określenie optymalnego rodzaju i dawki ćwiczeń w przypadku bólu krzyża. Badania sugerują, że intensywność, czas trwania i częstotliwość ćwiczeń odgrywają rolę w skuteczności leczenia. W szczególności ćwiczenia, które podkreślają czas pod obciążeniem i te, które zmuszają osoby do pracy z większą intensywnością, mogą być bardziej korzystne w zmniejszaniu bólu. Jednak idealna dawka ćwiczeń pozostaje niejasna, ponieważ badania badające optymalną dawkę ćwiczeń dla LBP obejmują jedynie badania korelacyjne i badania RCT o małej wielkości próby, z potencjalnymi czynnikami zakłócającymi nieuwzględnionymi. Trwające badania zapewniające wyższy poziom dowodów są niezbędne do określenia najskuteczniejszej recepty na przewlekły ból pleców i są potencjalnie w drodze od grupy naukowców w Niemczech.
Końcowe przemyślenia
W praktyce klinicznej konieczne jest dostosowanie interwencji do indywidualnych potrzeb każdego pacjenta, uznając, że żadna pojedyncza metoda leczenia nie jest uniwersalnie skuteczna. Preferencje pacjentów, cele i reakcje na różne rodzaje ćwiczeń powinny być głównymi czynnikami branymi pod uwagę przy opracowywaniu spersonalizowanego podejścia do leczenia bólu krzyża. To, co okaże się skuteczne dla jednej osoby, może nie przynieść takich samych rezultatów dla innej, dlatego dostosowanie schematów ćwiczeń jest ważne w celu optymalizacji długoterminowych wyników. Ponadto często korzystne jest połączenie różnych metod terapeutycznych, ponieważ takie holistyczne podejście dotyczy nie tylko fizycznych aspektów bólu, ale także jego składników psychologicznych. Łącząc ćwiczenia, edukację i wsparcie psychologiczne, lekarze mogą zapewnić kompleksową opiekę, która zapewnia zarówno powrót do zdrowia fizycznego, jak i poprawę samopoczucia emocjonalnego. Ponieważ badania nadal odkrywają najskuteczniejsze strategie radzenia sobie z bólem krzyża, należy zapewnić elastyczność w leczeniu, umożliwiając lekarzom dostosowanie ich podejścia w oparciu o zmieniające się potrzeby i reakcje każdego pacjenta. Zgodnie z obecnymi dowodami, spersonalizowany, wieloaspektowy plan leczenia jest prawdopodobnie najskuteczniejszym sposobem na osiągnięcie trwałej poprawy i jakości życia pacjentów zmagających się z tym wszechobecnym schorzeniem.
Referencje
Adams, M. A., Dolan, P., & Hutton, W. C. (1987). Dobowe wahania naprężeń w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Spine, 12(2), 130-137. https://doi.org/10.1097/00007632-198703000-00008
Apeldoorn, A. T., Swart, N. M., Conijn, D., Meerhoff, G. A., & Ostelo, R. W. (2024). Leczenie bólu krzyża i zespołu korzeniowego lędźwiowo-krzyżowego: wytyczne Królewskiego Holenderskiego Towarzystwa Fizykoterapii (KNGF). European journal of physical and rehabilitation medicine, 60(2), 292-318. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.24.08352-7
Belavy, D. L., Adams, M., Brisby, H. et al. (2016). Przepukliny dysków u astronautów: Co je powoduje i co nam to mówi o przepuklinach na Ziemi? European Spine Journal, 25, 144-154 . https://doi.org/10.1007/s00586-015-3917-y.
Belavý, D. L., Quittner, M. J., Ridgers, N., Ling, Y., Connell, D., & Rantalainen, T. (2017). Ćwiczenia biegowe wzmacniają krążek międzykręgowy. Scientific Reports, 7, 45975. https://doi.org/10.1038/srep45975
Belavy, D. L., Quittner, M., Ridgers, N. D., Ling, Y., Connell, D., Trudel, G., & Rantalainen, T. (2019). Korzystne adaptacje krążka międzykręgowego i mięśni u kolarzy szosowych o dużej objętości. Medicine and Science in Sports and Exercise, 51(1), 211-217. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000001770
Hangai, M., Kaneoka, K., Hinotsu, S., Shimizu, K., Okubo, Y., Miyakawa, S., Mukai, N., Sakane, M., & Ochiai, N. (2009). Zwyrodnienie lędźwiowego krążka międzykręgowego u sportowców. The American Journal of Sports Medicine, 37(1), 149-155 . https://doi.org/10.1177/0363546508323252.
Iatridis, J. C., MacLean, J. J., Roughley, P. J., & Alini, M. (2006). Wpływ obciążenia mechanicznego na metabolizm krążka międzykręgowego in vivo. Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 88 Suppl 2(0 2), 41-46. https://doi.org/10.2106/JBJS.E.01407
Lotz, J. C. (2004). Zwierzęce modele zwyrodnienia krążka międzykręgowego: wyciągnięte wnioski. Spine, 29(23), 2742-2750. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000146498.04628.f9
Mitchell, U. H., Bowden, J. A., Larson, R. E., Belavy, D. L. i Owen, P. J. (2020). Długoterminowe bieganie u mężczyzn w średnim wieku i zdrowie krążka międzykręgowego - przekrojowe badanie pilotażowe. PLOS ONE, 15(2), e0229457 . https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229457.
Neason, C., Miller, C. T., Tagliaferri, S. D., Belavy, D. L., Main, L. C., Ford, J. J., Hahne, A. J., Bowe, S. J. i Owen, P. J. (2024). Zmienne zalecane ćwiczenia przewidują zmniejszenie intensywności bólu u dorosłych z przewlekłym bólem krzyża: wtórna analiza randomizowanego badania kontrolowanego. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 10(1), e001744. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2023-001744
Pedersen, J. R., Strijkers, R., Gerger, H., Koes, B., & Chiarotto, A. (2024). Poprawa kliniczna spowodowana specyficznymi efektami i efektami placebo w interwencjach zachowawczych oraz zmiany obserwowane bez leczenia w randomizowanych kontrolowanych badaniach pacjentów z przewlekłym niespecyficznym bólem krzyża: przegląd systematyczny i metaanaliza. Pain, 165(6), 1217-1232. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000003151
Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Dokładność diagnostyczna klastrów testów prowokacji bólu w wykrywaniu bólu stawu krzyżowo-biodrowego: Przegląd systematyczny z metaanalizą. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 51(9), 422-431. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.10469
Saueressig, T., Braun, T., Steglich, N., Diemer, F., Zebisch, J., Herbst, M., Zinser, W., Owen, P. J., & Belavy, D. L. (2022). Pierwotna operacja a pierwotna rehabilitacja w leczeniu urazów więzadła krzyżowego przedniego: przegląd systematyczny i metaanaliza. British Journal of Sports Medicine, 56(21), 1241-1251 . https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105359.
Saueressig, T., Owen, P. J., Pedder, H., Arora, N. K., Simons, M., Kaczorowski, S., Miller, C. T., Donath, L., & Belavy, D. L. (2024). Poprawa wyników leczenia poprzez relację pacjent-praktyk, przekonania dotyczące leczenia lub otoczenie terapeutyczne. Przegląd systematyczny z metaanalizą efektów kontekstowych w przewlekłym bólu mięśniowo-szkieletowym. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 54(7), 440-456. https://doi.org/10.2519/jospt.2024.12259
Swain, C. T. V., Pan, F., Owen, P. J., Schmidt, H., & Belavy, D. L. (2020). Brak zgody co do związku przyczynowego między pozycją kręgosłupa lub narażeniem fizycznym a bólem pleców: Przegląd systematyczny przeglądów systematycznych. Journal of Biomechanics, 102, 109312. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2019.08.006
Tagliaferri, S. D., Armbrecht, G., Miller, C. T., Owen, P. J., Mundell, N. L., Felsenberg, D., Thomasius, F., & Belavy, D. L. (2020). Testowanie hipotezy dekondycji bólu krzyża: Badanie przeprowadzone na 1182 starszych kobietach. European Journal of Sport Science, 20(1), 17-23 . https://doi.org/10.1080/17461391.2019.1606942.
Tagliaferri, S. D., Mitchell, U. H., Saueressig, T., Owen, P. J., Miller, C. T., & Belavy, D. L. (2022). Klasyfikacja podejść do leczenia bólu krzyża ma niewielkie efekty, które nie mają znaczenia klinicznego: Przegląd systematyczny z metaanalizą. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 52(2), 67-84 . https://doi.org/10.2519/jospt.2022.10761.
Videman, T., Nurminen, M., & Troup, J. D. (1990). 1990 Nagroda Volvo w dziedzinie nauk klinicznych. Patologia kręgosłupa lędźwiowego w materiale zwłok w odniesieniu do historii bólu pleców, zawodu i obciążenia fizycznego. Spine, 15(8), 728-740.
