Wprowadzenie
Ból krzyża jest główną przyczyną niepełnosprawności na całym świecie. Chociaż większość epizodów bólu krzyża ma dobre rokowania, w których w ciągu pierwszych 6 do 12 tygodni można oczekiwać znacznej poprawy, nawracający charakter może być dość frustrujący dla pacjentów. Ponieważ ból pleców może nawracać, pacjenci często myślą, że ich plecy są słabe lub wrażliwe i mogą unikać pewnych czynności, aby uniknąć tego, co ich zdaniem naraża ich na ryzyko kolejnego epizodu. W ten sposób przyjmują pewne nieadaptacyjne strategie radzenia sobie, które mogą predysponować ich do nawracających epizodów.
Prewencja wtórna
Czy można zapobiegać bólom pleców u osób, które miały już epizod bólu? W 2016 r. przegląd systematyczny przeprowadzony przez Steffensa i wsp. wykazał, że ćwiczenia fizyczne w połączeniu z edukacją skutecznie zmniejszają ryzyko wystąpienia w przyszłości epizodu bólu krzyża, przy względnym ryzyku wynoszącym 0,55 (95% CI 0,41-0,73). Inne interwencje były nieskuteczne lub brakowało na nie dowodów. Co ważne, do badania włączono osoby, które nie cierpiały na bóle krzyża w momencie włączenia do badania. Jak jednak wspomniano wcześniej, nawracający charakter schorzenia sprawia, że ważne jest zbadanie, w jaki sposób można zapobiec przejściu od ostrego bólu krzyża do stanu przewlekłego.
W niedawnym przeglądzie systematycznym i metaanalizie przeprowadzonej przez de Campos i wsp. (2020) zbadano, czy istnieją strategie zapobiegawcze mające na celu zmniejszenie przyszłego wpływu bólu krzyża. Stwierdzili oni na podstawie umiarkowanej jakości dowodów, że ćwiczenia były w stanie zapobiec przyszłej intensywności bólu krzyża (MD -4,50; 95% CI -7,26 do -1,74) w krótkim okresie. Co ciekawe, gdy ćwiczenia połączono z edukacją, nie stwierdzono żadnych efektów zapobiegawczych w krótkim i długim okresie w odniesieniu do nasilenia bólu krzyża, ani w odniesieniu do niepełnosprawności w krótkim okresie. Jednak dowody umiarkowanej jakości wykazały, że edukacja i ćwiczenia skutecznie zmniejszają przyszłą niepełnosprawność (MD -6,28; 95% CI -9,51 do -3,06). Sama edukacja nie była skuteczna w zapobieganiu przyszłej niepełnosprawności i nasileniu bólu w krótko- i długoterminowej obserwacji.
Umiarkowanej jakości dowody oparte na trzech badaniach (612 uczestników) wskazują, że same ćwiczenia mogą zmniejszyć intensywność LBP w przyszłości (MD -4,50; 95% CI -7,26 do -1,74) w krótkim okresie obserwacji.
Leczenie LBP: skuteczność ćwiczeń aerobowych, takich jak chodzenie/bieganie
Prawdopodobnie znasz radę, aby pozostać aktywnym pomimo bólu pleców. Ale czy regularna aktywność fizyczna, taka jak chodzenie, bieganie, jazda na rowerze lub pływanie, może pomóc w powrocie do zdrowia po bólu krzyża? Pocovi i in. (2021) zbadali to i stwierdzili, że alternatywne interwencje, takie jak ćwiczenia stabilizacyjne, fizjoterapia i ćwiczenia ogólne, były bardziej skuteczne w zmniejszaniu intensywności bólu w krótkim okresie (SMD 0,81; 95% CI 0,28 do 1,34; I2 91%) i w średnim okresie (SMD 0,80; 95% CI 0,10 do 1,49; I2 94%) w porównaniu z bieganiem lub chodzeniem. Efekty te prowadzą do zmniejszenia bólu o około 14 punktów w numerycznej skali oceny bólu 0-100. Oba opierały się na dowodach o niskiej pewności.
Biorąc pod uwagę niepełnosprawność, zaobserwowano podobne efekty na korzyść alternatywnych interwencji. W krótkim okresie dowody o wysokiej pewności wykazały niewielki efekt (SMD 0,22; 95% CI 0,06 do 0,38; I2 0%) odpowiadający zmniejszeniu o 3,8 punktu w skali niepełnosprawności 0-100 Oswestry. Dość podobnie, w średnim okresie zaobserwowano niewielki efekt (SMD 0,28; 95% CI 0,05 do 0,51; I2 25%) prowadzący do zmniejszenia o 4,1 punktu na korzyść alternatywnych interwencji.
Fizjoterapia ortopedyczna kręgosłupa
Zdobądź pewność w zakresie badań przesiewowych, oceny i leczenia najczęstszych patologii kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowego w oparciu o najnowsze dowody z 440 artykułów naukowych.
Co więc odpowiesz swojemu pacjentowi, jeśli zapyta Cię o opinię na temat ćwiczeń aerobowych? Ok, efekty wydają się być niewielkie, ale mimo to mogą być ważnym krokiem w aktywizacji pacjenta i zapobieganiu unikania przez niego aktywności. W badaniu porównano również skuteczność tych trybów ćwiczeń aerobowych z brakiem lub minimalną interwencją w przypadku bólu krzyża i na podstawie dowodów o wysokiej pewności stwierdzono, że ćwiczenia były bardziej skuteczne niż minimalne lub brak leczenia bólu krzyża w krótkim okresie z niewielką wielkością efektu (SMD -0,23; 95% CI -0,35 do -0,10; I2 0%) odpowiadającą zmniejszeniu o 4,4 punktu w skali oceny bólu 0-100. Efekty te utrzymywały się w średnim okresie (SMD 0,26; 95% CI -0,40 do -0,13; I2 0%), co odpowiada szacowanej średniej różnicy 5,7 punktu w skali oceny bólu 0-100. Te same wyniki zaobserwowano w przypadku niepełnosprawności w krótkim okresie, w którym chodzenie i bieganie były bardziej skuteczne w zmniejszaniu niepełnosprawności niż brak lub minimalne interwencje ze średnią różnicą (SMD 0,26; 95% CI -0,40 do -0,13; I2 0%) odpowiadającą 2,3 punktu zmiany w skali niepełnosprawności 0-100 Oswestry.
Wydaje się, że biorąc pod uwagę niewielkie różnice między chodzeniem lub bieganiem a alternatywnymi interwencjami, możemy doradzić zarówno to, co odpowiada preferencjom, jak i możliwościom pacjenta. Kiedy przyjrzymy się w szczególności jednemu badaniu, które zostało uwzględnione w tej metaanalizie (Shnayderman i in., 2013), zarówno trening siłowy, jak i chodzenie były skuteczne w zmniejszaniu objawów, niepełnosprawności i unikania strachu oraz w zwiększaniu dystansu chodzenia i wytrzymałości mięśni. Dość oczywiste jest, że grupa treningu siłowego osiągnęła większą poprawę wytrzymałości mięśni, a interwencje chodzenia zwiększyły dystans chodzenia w większym stopniu, ale różnice między grupami treningu chodzenia i treningu siłowego nie były znaczące i obie doprowadziły do pozytywnej poprawy.
Co z bólem pleców u sportowców?
Podobieństwa do wyżej wymienionych badań są widoczne w szczególności w przypadku sportowców. Systematyczny przegląd z metaanalizą Thorntona i wsp. w 2021 r. wykazał, że wszystkie metody ćwiczeń skutecznie zmniejszają ból i poprawiają funkcjonowanie u sportowców z bólem krzyża. Również w tym przypadku każdy rodzaj ćwiczeń wydaje się być lepszy niż odpoczynek, a ukierunkowane, dynamiczne, funkcjonalne (specyficzne dla sportu) ćwiczenia mogą być najbardziej korzystne w tej konkretnej grupie pacjentów. Nie było wystarczających dowodów na poparcie terapii manualnej (masażu i manipulacji kręgosłupa) jako samodzielnych interwencji w leczeniu bólu krzyża u sportowców.
Co z opcjami leczenia inwazyjnego?
Podczas pracy z osobami cierpiącymi na bóle pleców możesz spotkać się z pytaniem, czy operacja mogłaby im pomóc. Może słyszeli od kogoś, że operacja może wyleczyć ich ból pleców. Fuzja lędźwiowa jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów w przypadku choroby zwyrodnieniowej dysku w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Metaanaliza przeprowadzona przez Xu i wsp. (2020) stwierdzili, że operacja fuzji u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową dysku nie była lepsza niż leczenie nieoperacyjne pod względem bólu i niepełnosprawności w krótkim lub długim okresie obserwacji. Ponadto, biorąc pod uwagę możliwe powikłania, które mogą się pojawić i luźne kryteria stosowane przy rekrutacji pacjentów do badań RCT, bezpieczniejsze wydaje się zalecanie fuzji tylko u bardzo ściśle wyselekcjonowanych pacjentów.
Kluczowe wiadomości do domu
- Dowody o niskim lub wysokim poziomie pewności wskazują, że chodzenie/bieganie było mniej skuteczne niż alternatywne metody leczenia w zmniejszaniu bólu i niepełnosprawności, ale różnice te były stosunkowo niewielkie.
- Gdy chodzenie/bieganie porównano z minimalną interwencją lub brakiem interwencji, dowody o wysokiej pewności wykazały, że chodzenie/bieganie było nieco bardziej skuteczne w zmniejszaniu bólu we wszystkich punktach czasowych i niepełnosprawności w krótkim okresie.
- Wybierz rodzaj interwencji w oparciu o preferencje i możliwości pacjenta. Pamiętaj, że bycie aktywnym i angażowanie się w aktywność fizyczną jest lepsze niż nierobienie niczego, niezależnie od wybranego rodzaju aktywności!
Referencje
Shnayderman I, Katz-Leurer M. Program marszu aerobowego w porównaniu z programem wzmacniania mięśni w przewlekłym bólu krzyża: randomizowane badanie kontrolowane. Clin Rehabil. 2013 Mar;27(3):207-14. doi: 10.1177/0269215512453353. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22850802/
Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, Traeger AC, Lin CC, Chenot JF, van Tulder M, Koes BW. Wytyczne praktyki klinicznej dotyczące leczenia niespecyficznego bólu krzyża w podstawowej opiece zdrowotnej: zaktualizowany przegląd. Eur Spine J. 2018 Nov;27(11):2791-2803. doi: 10.1007/s00586-018-5673-2. https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00586-018-5673-2.pdf
Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. Czerwone flagi przedstawione w aktualnych wytycznych dotyczących bólu krzyża: przegląd. Eur Spine J. 2016 Sep;25(9):2788-802. doi: 10.1007/s00586-016-4684-0. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27376890/
Xu W, Ran B, Luo W, Li Z, Gu R. Is Lumbar Fusion Necessary for Chronic Low Back Pain Associated with Degenerative Disk Disease? A Meta-Analysis. World Neurosurg. 2021 Feb; 146: 298-306. doi: 10.1016/j.wneu.2020.11.121. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33253955/
Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Niespecyficzny ból krzyża. Lancet. 2017 Feb 18;389(10070):736-747. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30970-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27745712/
de Campos TF, Maher CG, Fuller JT, Steffens D, Attwell S, Hancock MJ. Strategie profilaktyczne mające na celu zmniejszenie przyszłych skutków bólu krzyża: przegląd systematyczny i metaanaliza. Br J Sports Med. 2021 May;55(9):468-476. doi: 10.1136/bjsports-2019-101436. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32646887/
Thornton JS, Caneiro JP, Hartvigsen J, Ardern CL, Vinther A, Wilkie K, Trease L, Ackerman KE, Dane K, McDonnell SJ, Mockler D, Gissane C, Wilson F. Leczenie bólu krzyża u sportowców: przegląd systematyczny z metaanalizą. Br J Sports Med. 2021 Jun; 55 (12): 656-662. doi: 10.1136/bjsports-2020-102723. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33355180/
Steffens D, Maher CG, Pereira LS, Stevens ML, Oliveira VC, Chapple M, Teixeira-Salmela LF, Hancock MJ. Zapobieganie bólowi krzyża: Przegląd systematyczny i metaanaliza. JAMA Intern Med. 2016 Feb;176(2):199-208. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.7431. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26752509/
Pocovi NC, de Campos TF, Lin CC, Merom D, Tiedemann A, Hancock MJ. Chodzenie, jazda na rowerze i pływanie w przypadku niespecyficznego bólu krzyża: Przegląd systematyczny z metaanalizą. J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Nov 16:1-64. doi: 10.2519/jospt.2022.10612. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34783263/
Infografika oparta na wytycznych praktyki klinicznej George'a i wsp. zatytułowanych "Interwencje w leczeniu ostrego i przewlekłego bólu krzyża": Revision 2021"(J Orthop Sports Phys Ther. 2021;51(11):CPG1-CPG60. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.0304). Ilustracje Jeanne Robertson.
