Wywołać ból, aby złagodzić ból związany z mankietem rotatorów?

"Czy ćwiczenia powinny być bolesne czy nie?" Jest to popularne pytanie zarówno wśród fizjoterapeutów, jak i pacjentów, które nadal jest przedmiotem szerokiej debaty. Rzeczywiście, chociaż ćwiczenia są sprawdzoną skuteczną metodą leczenia przewlekłego bólu barku związanego z mankietem rotatorów, poziom bólu podczas ćwiczeń jest nadal niejasny.

Model monitorowania bólu

Model monitorowania bólu jest często stosowany podczas ćwiczeń, który opisuje skalę od 0 do 10, gdzie 0 oznacza "brak bólu", a 10 oznacza "najgorszy wyobrażalny ból"(Thomee i in. 1997). Ból między 0 a 2 jest uważany za "bezpieczny", między 2 a 5 za "akceptowalny", a powyżej 5 za "wysokie ryzyko". Co więcej, ból może osiągnąć 5 po ćwiczeniach, ale powinien zmniejszyć się do następnego ranka. Są to ogólne wytyczne, które zostały zastosowane w praktyce klinicznej, badaniach i przy różnych wskazaniach w rehabilitacji barku(Holmgren i in. 2012, Maenhout i in. 2012, Valles-Carrascocsa i in. 2018).

Jaka jest obecna praktyka fizjoterapeutów w rehabilitacji barku?

Brak jasnych wytycznych opartych na dowodach odzwierciedla również obecną praktykę kliniczną. W 4 różnych krajach (Wielka Brytania, Belgia, Holandia i Włochy) przeprowadzono kilka badań dotyczących postępowania fizjoterapeutycznego w przypadku podbarkowego bólu barku(Bury i in. 2018, Pieters i in. 2019, Brindisino i in. 2018) i wykazały zmienne wyniki w zakresie instrukcji dotyczących bólu podczas ćwiczeń. Większość fizjoterapeutów instruowała swoich pacjentów, aby nie odczuwali bólu lub przynajmniej nie odczuwali dyskomfortu większego niż akceptowalny. Eksperci w tej dziedzinie zasugerowali ostatnio stosowanie różnych rodzajów ćwiczeń w zależności od akceptowalności objawów, o ile mogą one w wystarczającym stopniu zmierzyć się z osłabieniem i trenować do zmęczenia (Littlewood i in. 2019).

Zranienie ≠ krzywda

Fizjoterapeuci zazwyczaj nie zachęcają pacjentów do treningu w bólu. Nie ma jednak silnych naukowych podstaw dla tego strachu przed "ćwiczeniem do bólu". Rzeczywiście, biorąc pod uwagę zasadę, że "ból nie równa się szkodzie", niedawny przegląd systematyczny podważa to przekonanie i sugeruje, że bolesne ćwiczenia są bardziej korzystne w krótkim okresie w porównaniu z ćwiczeniami bez bólu w przewlekłym bólu mięśniowo-szkieletowym(Smith i in. 2017). Biorąc pod uwagę, że ból nie zawsze odpowiada uszkodzeniu tkanki (np. zerwaniu lub zwyrodnieniu ścięgna), inne czynniki, takie jak strach przed ruchem i centralne uwrażliwienie, mogą odgrywać ważną rolę w rozwoju lub utrzymywaniu się bólu. Jeśli bolesne ćwiczenia są dozwolone z odpowiednimi "wskazówkami bezpieczeństwa", fizjoterapeuta może stopniowo zmniejszać postrzeganie zagrożenia związanego z bolesnym ruchem(Smith i in. 2018). Jeśli bark zostanie uznany za "pozbawiony kondycji", a celem jest wzmocnienie mięśni barku, pacjenci ponownie przemyślą i zmodyfikują pod kierunkiem fizjoterapeuty.

Nie ma bólu, nie ma zysku?

Z literatury wiemy, że bolesne ćwiczenia zwykle mają większe obciążenia lub dawki ćwiczeń (zestawy i powtórzenia). Wiemy również, że wyższe obciążenia lub dawki mogą dawać większe korzyści. Czy zatem bolesny program ćwiczeń jest lepszy od ćwiczeń bezbolesnych? Czy większe obciążenia będą wystarczającym wyzwaniem dla pacjenta, aby zwiększyć siłę i zmniejszyć ból? Czy możliwe jest ćwiczenie w przypadku bólu, a jeśli tak, to jakie ćwiczenia należy zalecić?

BÓL BARKU ZWIĄZANY Z MANKIETEM ROTATORÓW: ODDZIELANIE FAKTÓW OD FIKCJI

Czas skończyć z bezsensownymi metodami leczenia bólu barku i zacząć zapewniać opiekę opartą na dowodach naukowych.

Dowiedz się więcej

Próbujemy odpowiedzieć na te ważne pytania kliniczne na Uniwersytecie w Antwerpii w Belgii. Przeprowadziliśmy już studium wykonalności ćwiczeń na ból u 12 pacjentów z bólem barku z 4 zindywidualizowanymi bolesnymi ćwiczeniami (ból w zakresie od 4 do 7/10 podczas ćwiczeń). Wstępne wyniki pokazały, że większość pacjentów była w stanie trenować do bólu, ale dla niektórych 9 kolejnych tygodni to było za dużo. Jednak ogólnie rzecz biorąc, zwiększanie obciążeń z dostosowaną progresją poprawiło objawy i zwiększyło funkcjonalność. Dokładniejsze wyniki tego badania wykonalności i dużego randomizowanego badania kontrolowanego zostaną wkrótce opublikowane.

Referencje

Thomee R. Kompleksowe podejście do leczenia zespołu bólu rzepkowo-udowego u młodych kobiet. Phys Ther. 1997;77(12):1690-703.

Holmgren T, Bjornsson Hallgren H, Oberg B, Adolfsson L, Johansson K. Wpływ określonej strategii ćwiczeń na potrzebę operacji u pacjentów z zespołem ciasnoty podbarkowej: randomizowane badanie kontrolowane. BMJ. 2012;344:e787.

Maenhout AG, Mahieu NN, De Muynck M, De Wilde LF, Cools AM. Czy dodanie treningu ekscentrycznego z dużym obciążeniem do rehabilitacji pacjentów z jednostronnym uderzeniem podbarkowym skutkuje lepszymi wynikami? Randomizowane badanie kliniczne. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21(5):1158-67.

Valles-Carrascosa E, Gallego-Izquierdo T, Jimenez-Rejano JJ, Plaza-Manzano G, Pecos-Martin D, Hita-Contreras F i wsp. Porównanie bólu, ruchu i funkcji dwóch protokołów ćwiczeń dla stożka rotatorów i stabilizatorów łopatki u pacjentów z zespołem subacromialnym. J Hand Ther. 2018;31(2):227-37.

Bury J, Littlewood C. Zaburzenia mankietu rotatorów: badanie aktualnej (2016) praktyki fizjoterapeutycznej w Wielkiej Brytanii. Ramię Łokieć. 2018;10(1):52-61.

Pieters L, Voogt L, Bury J, Littlewood C, Feijen S, Cavaggion C et al. Zaburzenia rotatorów: Badanie aktualnej praktyki fizjoterapeutycznej w Belgii i Holandii. Musculoskelet Sci Pract. 2019;43:45-51.

Brindisino F, Matteuzzi I, Bury J, McCreesh K, Littlewood C. Choroby mankietu rotatorów: Badanie aktualnej (2018) włoskiej praktyki fizjoterapeutycznej. Physiother Pract Res. 2020;41(1):11-22.

Littlewood C, Bateman M, Connor C, Gibson J, Horsley I, Jaggi A et al. Zalecenia fizjoterapeutów dotyczące badania i leczenia bólu barku związanego ze stożkiem rotatorów: Ćwiczenie konsensusu. Physiother Pract Res. 2019;40(2):87-94.

Smith BE, Hendrick P, Smith TO, Bateman M, Moffatt F, Rathleff MS i wsp. Czy ćwiczenia powinny być bolesne w leczeniu przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego? Przegląd systematyczny i metaanaliza. Br J Sports Med. 2017;51(23):1679-87.

Smith BE, Hendrick P, Bateman M, Holden S, Littlewood C, Smith TO et al. Ból mięśniowo-szkieletowy i ćwiczenia - podważanie istniejących paradygmatów i wprowadzanie nowych. Br J Sports Med. 2019;53(14):907-12.