Ból pachwiny jest częstym urazem spowodowanym przeciążeniem u sportowców uprawiających wiele dyscyplin, takich jak piłka nożna, rugby i hokej. Biegacze są również dotknięci, choć rzadziej. Częstość występowania waha się od 5% do 18%, przy czym biegacze zazwyczaj znajdują się na dolnym końcu.
Leczenie bólu w pachwinie jest trudne ze względu na złożoną anatomię tego regionu. Obejmuje to wiele struktur i możliwość różnych współistniejących patologii. Dlatego zrozumienie tej anatomii jest niezbędne do diagnozy i leczenia.
Źródło bólu może pochodzić z podbrzusza, okolicy pachwinowej, mięśni przywodzicieli, stawu biodrowego, zginaczy biodra lub krocza. Dlatego dobre zrozumienie anatomii tego regionu jest kluczowe zarówno dla diagnozowania, jak i leczenia problemów związanych z pachwiną.
The Porozumienie z Doha: Ramy kliniczne
Konsensus z Doha kategoryzuje ból pachwiny na cztery podstawowe jednostki kliniczne, w oparciu o lokalizację i objawy:
- Ból pachwiny związany z przywodzicielem: Ból wewnętrznej części uda, z tkliwością i dyskomfortem podczas oporowego przywodzenia biodra.
- Ból pachwiny związany z Iliopsoas: Ból z przodu biodra. Nasila się przy oporowym zgięciu biodra lub rozciąganiu zginaczy biodra.
- Ból pachwiny związany z pachwiną: Ból w okolicy kanału pachwinowego. Nasila się wraz ze skurczem brzucha lub działaniami zwiększającymi ciśnienie w jamie brzusznej, takimi jak kaszel.
- Ból pachwiny łonowej: Ból zlokalizowany w okolicy spojenia łonowego, z tkliwością nad kością.
W przypadku wszystkich typów ból jest zlokalizowany i nasila się wraz z aktywnością fizyczną. Klasyfikacja ta wspiera dokładną diagnozę i dostosowane leczenie.
U biegaczy najczęstsze przyczyny bólu pachwiny wynikają z urazów grupy mięśni przywodzicieli lub okolicy krocza.
Kluczowe czynniki ryzyka
Kilka badań wysokiego szczebla identyfikuje główne czynniki przyczyniające się do urazów pachwiny:
- Poprzednie urazy: Nic dziwnego, że występowanie bólu pachwiny w przeszłości jest silnym czynnikiem prognostycznym jego wystąpienia w przyszłości. Stąd tak ważna jest dokładna rehabilitacja i zajęcie się wszelkimi pozostałościami po pierwszym urazie.
- Wyższy poziom gry: Elitarni sportowcy są bardziej podatni na urazy ze względu na intensywność treningu i obciążenie związane z rywalizacją.
- Zmniejszona siła przywodzenia biodra: Słabość tych mięśni osłabia stabilność miednicy, zwiększając prawdopodobieństwo urazu.
- Niewystarczający trening specyficzny dla sportu: Brak dostosowanego treningu i przygotowania do fizycznych wymagań sportu zwiększa ryzyko urazów.
- Płeć męska: Sportowcy płci męskiej doświadczają urazów pachwiny częściej niż kobiety.
Możliwe, choć mniej znaczące, czynniki ryzyka obejmują:
- Starszy wiek
- Wyższe lub cięższe typy sylwetki
- Pozycja w sporcie wielokierunkowym
- Ograniczony zakres ruchu biodra: odwodzenie, przywodzenie, wyprost, zgięcie, rotacja wewnętrzna
- Siła dolnego zginacza biodra
Patofizjologia
U biegaczy najczęstsze przyczyny bólu pachwiny wynikają z problemów z grupą mięśni przywodzicieli lub okolicą krocza. W tym artykule omówimy przyczyny i objawy oraz sposoby oceny i leczenia bólu pachwiny związanego z przywodzicielami.
Anatomia grupy przywodzicieli
Grupa przywodzicieli składa się z pięciu mięśni:
- Pectineus: Rozciąga się od kości łonowej do kości udowej, między krętarzem mniejszym a proksymalną częścią kresy bocznej.
- Adductor Brevis: Pochodzi z dolnego ramienia kości łonowej i wchodzi w proksymalną część kresy bocznej kości udowej.
- Przywodziciel długi: Powstaje z przedniej części kości łonowej poniżej guzka łonowego, a także przyczepia się do środkowej części linii aspera.
- Przywodziciel wielki: Największy z grupy, pochodzący zarówno z dolnego ramienia kości łonowej, jak i guzowatości kulszowej, i wnikający do linii aspera i guzka przywodziciela kości udowej.
- Gracilis: Gracilis: rozciąga się między kością łonową a kością kulszową do kości piszczelowej.
Mięśnie te stabilizują miednicę i umożliwiają przywodzenie biodra. Większe z nich również wspomagają zgięcie lub wyprost biodra w zależności od pozycji kości udowej. Są unerwione przez nerwy zasłonowe i udowe (L2-L4).
Prezentacja kliniczna: Rozpoznawanie objawów
Ból związany z przywodzicielem często wynika z naderwania, patologii ścięgien lub obu tych czynników. Sportowcy mogą zgłaszać nagłe urazy lub stopniowe nadużywanie.
- Tendinopatia przywodziciela: Zazwyczaj objawia się zlokalizowanym bólem, osłabieniem i tkliwością. Ból nasila się podczas izometrycznego przywodzenia.
- Najczęściej zaangażowany mięsień: Najczęściej dotknięty jest mięsień przywodziciel długi.
- Wzorzec bólu: Zwykle zaczyna się łagodnie i pogarsza się wraz z trwającym treningiem.
- Ból może: Zmniejszyć się po rozgrzewce, a następnie powrócić silniejszy po aktywacji.
- Początek: Często podstępny. Biegacze opisują go jako głęboki, tępy i przypominający ból zęba.
- Progresja: Początkowo po biegu, następnie pojawia się podczas porannego ruchu, ostatecznie utrudniając aktywność.
- Promieniowanie: Ból może rozprzestrzeniać się do okolicy pachwinowej lub podbrzusza.
- Ostre zaostrzenie: W przewlekłych przypadkach nagły wzrost może sygnalizować ostre rozdarcie oprócz przewlekłej patologii.
Ocena
BADANIE PRZESIEWOWE
Podczas oceny sportowców zgłaszających się z bólem pachwiny ważne jest badanie przesiewowe pod kątem zaburzeń narządów jamy brzusznej i miednicy, przerzutów w pachwinie lub biodrze, jałowej martwicy stawu biodrowego. Kolejnym ważnym etapem badań przesiewowych jest wykluczenie złamań przeciążeniowych kości udowej i ramienia kości łonowej. Urazy te mogą początkowo przypominać ból biodra lub pachwiny.
Kluczowym wskaźnikiem pozwalającym podejrzewać złamanie przeciążeniowe jest ból, który znacznie nasila się podczas aktywności z obciążeniem. Nieleczony dyskomfort może przerodzić się w ból spoczynkowy, ostatecznie zmuszając sportowca do całkowitego przerwania treningu. Dlatego utrzymanie wysokiego wskaźnika podejrzeń złamań przeciążeniowych jest niezbędne w diagnostyce różnicowej bólu pachwiny.
Ocena fizykalna
Poszukaj tkliwości na początku przywodziciela. Poproś sportowca o wykonanie przywodzenia z oporem. Jeśli pojawi się ból, może to oznaczać, że masz do czynienia z bólem pachwiny związanym z przywodzicielem.
Pozytywnym wynikiem podczas manewrów prowokacyjnych jest odtworzenie bólu znanego sportowcowi, w szczególności w miejscu wprowadzenia ścięgna przywodziciela wspólnego lub połączenia mięśniowo-ścięgnistego (Serner i in., 2016). Następujące testy kliniczne mogą pomóc w potwierdzeniu zajęcia przywodziciela:
Testy prowokacyjne:
- Test ściskania przywodziciela (0°): Sportowiec ściska stopy razem z kolanami wyprostowanymi, leżąc na wznak. Wynik pozytywny w przypadku odtworzenia znanego bólu.
- Test ściskania przywodziciela (90°): W pozycji leżącej na plecach i z nogami zgiętymi pod kątem 90°, pacjent naciska kolana do wewnątrz wbrew oporowi.
- Test przywodzenia biodra w zakresie zewnętrznym: Noga pacjenta jest biernie, maksymalnie odwodzona z palcami skierowanymi do góry. Następnie pacjent aktywnie wypycha nogę do przywodzenia wbrew oporowi.
Running Rehab: Od bólu do wydajności 2.0
Weź udział w tym kursie i zostań specjalistą od rehabilitacji biegowej!
Rehabilitacja bólu pachwiny związanego z mięśniem przywodzicieli
Programy, które strategicznie łączą stabilizację bioder, wzmocnienie miednicy i odcinka lędźwiowego oraz ćwiczenia ekscentryczne, okazały się obiecujące w poprawie biomechaniki biegu i zmniejszeniu bólu. Oto etapowe podejście, które pomoże Ci pokierować Twoją praktyką kliniczną:
Faza 1: Wczesna REHABILITACJA
Cele: Leczenie bólu, edukacja i rozpoczęcie delikatnego obciążania.
- Edukacja pacjenta: Wyjaśnij chorobę, jej harmonogram, rokowania i cele rehabilitacji.
- Uśmierzanie ostrego bólu: Stosuj leki przeciwbólowe, terapię manualną i techniki tkanek miękkich, aby złagodzić ból, jeśli to konieczne.
- Przywracanie mobilności: Skoncentruj się na bezbolesnym wyproście biodra, ER i abdukcji.
- Unikaj agresywnego pasywnego rozciągania: Może pogorszyć objawy.
- Strategiczne zarządzanie obciążeniem: Wdrażaj ostrożne strategie zarządzania obciążeniem, aby zapobiec dalszym podrażnieniom, jednocześnie umożliwiając gojenie się tkanek.
- Utrzymanie sprawności fizycznej: Aktywacje o niskim obciążeniu, takie jak pływanie lub jazda na rowerze, pozwalają utrzymać sprawność układu sercowo-naczyniowego pacjenta.
- Rozpocznij obciążenie izometryczne: Rozpocznij delikatne ćwiczenia z masą ciała na przywodziciele.
- Rozpoczęcie pracy z mięśniami core: Rozpoczęcie obciążania dolnych partii mięśni brzucha.
Kryteria progresji:
- Brak bólu podczas snu, chodzenia lub siedzenia przez 30 minut
- Test wydolności: wytrzymanie w pozycji deski przez 30 sekund
- Test ściskania 0° i 45° z bólem < 3/10
Faza 2: Budowanie siły i integracja łańcucha kinetycznego
Cele: Budowanie siły zginaczy biodra, odwodzicieli biodra, przywodzicieli i core; reintegracja łańcucha kinetycznego.
Ćwiczenia:
- Copenhagens: Odmiana izometryczna lub obejmująca przywodzenie biodra w zależności od obciążenia i poziomu bólu.
- Łyżwiarze
- Deska bokiem i jej wariacje
- Wspinacze górscy
- Ćwiczenia zgięcia BIODRO
- Martwy ciąg
- Kraje nordyckie
- Unoszenie łydki na jednej nodze, jeśli to możliwe
- Spacery z krabami
Kryteria progresji:
- Codzienna aktywność bez bólu
- 30 minut treningu cardio o niskiej intensywności bez bólu
- Deska: 60 s (VAS < 3/10)
- Deska boczna: 30 sekund na stronę (VAS < 3/10)
- Uścisk kopenhaski: 30 sekund na każdą stronę (VAS < 3/10)
Faza 3: Powrót do sportu lub biegania
Koncentracja: Przywracanie mocy eksplozywnej, plyometria i ruch specyficzny dla sportu.
Ćwiczenia:
- Kopenhaga zaawansowana (z przywodzeniem kończyny górnej)
- Eksplozywne ćwiczenia przywodzicieli
- Martwy ciąg sumo
- Unoszenie kolan na linkach z oporem w odwodzeniu.
- Ćwiczenia na dolne partie brzucha (np. pike-upy z suwakiem)
- Wznosy nóg z piłką
- Reverse Nordics
- Wykroki odwrotne z linkami (opór przy zgięciu bioder)
- Burpees
Referencje
Rankin, A. T., Bleakley, C. M., & Cullen, M. (2015). Patologia stawu biodrowego jako główna przyczyna bólu pachwiny w populacji sportowej: 6-letni przegląd 894 przypadków. The American journal of sports medicine, 43(7), 1698-1703. https://doi.org/10.1177/0363546515582031
Serner, A., Weir, A., Tol, J. L., Thorborg, K., Roemer, F., Guermazi, A., & Hölmich, P. (2016). Czy standaryzowane badanie kliniczne sportowców z ostrymi urazami pachwiny może przewidzieć obecność i lokalizację wyników MRI? British journal of sports medicine, 50(24), 1541-1547. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096290
Weir, A., Brukner, P., Delahunt, E., Ekstrand, J., Griffin, D., Khan, K. M., Lovell, G., Meyers, W. C., Muschaweck, U., Orchard, J., Paajanen, H., Philippon, M., Reboul, G., Robinson, P., Schache, A. G., Schilders, E., Serner, A., Silvers, H., Thorborg, K., Tyler, T., ... Hölmich, P. (2015). Spotkanie w Doha dotyczące terminologii i definicji bólu pachwiny u sportowców. British journal of sports medicine, 49(12), 768-774. https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-094869
