Poznaj naukę stojącą za suchym igłowaniem: Kompleksowy przegląd

Ten wpis na blogu w dużej mierze pochodzi z naszego podcastu z Barbarą Cagnie i został uzupełniony dowodami z kilku badań. Nie jest to w żadnym wypadku kompletny przegląd literatury naukowej na temat suchego igłowania, ale ma na celu dostarczenie dowodów na omawiane tematy. Miłej lektury!

Suche igłowanie to technika stosowana głównie przez fizjoterapeutów w leczeniu bólu mięśniowo-powięziowego. Suche igłowanie to cienka, nitkowata igła, która jest wprowadzana do mięśnia w określonym punkcie spustowym, a jej głównym celem jest zmniejszenie bólu i przywrócenie funkcji mięśni. Inne wskazania do leczenia to zaburzenia neurologiczne i tkanka bliznowata. Bardzo często porównuje się ją do akupunktury, ale filozofia stosowania tej techniki jest zupełnie inna. Akupunktura opiera się na tradycyjnej medycynie chińskiej, podczas gdy suche igłowanie powinno być postrzegane jako narzędzie w zestawie narzędzi dostawców opieki zdrowotnej w leczeniu bólu mięśniowo-szkieletowego.

Peryferyjne efekty fizjologiczne suchego igłowania: Napięta taśma

W jaki sposób suche igłowanie zmniejsza ból i jakie są jego fizjologiczne mechanizmy? Nasz podcast Barbara Cagnie opublikowała artykuł na temat fizjologicznych efektów suchego igłowania (Cagnie i in. 2013), co stanowi interesującą lekturę. Wspomina tam o kilku efektach, zarówno peryferyjnych, jak i centralnych. Większość badań dotyczyła efektów obwodowych suchego igłowania, ale aby zrozumieć podstawowy mechanizm suchego igłowania, ważne jest, aby krótko opisać patofizjologię rozwoju punktu spustowego. Najpopularniejszą hipotezą jest tak zwana hipoteza zintegrowanego punktu spustowego, która została pierwotnie opracowana przez Travell i Simons, a następnie rozszerzona przez Roberta Gervina, Jana Dommerholta i Jaya Shaha(Gervin i in. 2004).

Zgodnie z tą teorią, napięte pasmo rozwija się z powodu przeciążenia mięśni lub urazu i może wystąpić zahamowanie acetylocholinoesterazy. Jest to enzym, który rozkłada acetylocholinę, co powoduje wzrost acetylocholiny w szczelinie synaptycznej. W rezultacie pojawiają się miniaturowe potencjały płytki końcowej o wysokiej częstotliwości, które można określić eksperymentalnie za pomocą elektromiografii igłowej jako spontaniczną aktywność elektryczną. Ten wzrost spontanicznej aktywności elektrycznej i acetylocholiny prowadzi do zwiększonego uwalniania wapnia na poziomie siateczki sarkoplazmatycznej. To z kolei powoduje trwały skurcz sarkomerów prowadzący do powstania napiętego pasma. Badania na szczurach wykazały, że suche igłowanie dokładnie w punkcie spustowym może zwiększyć uwalnianie acetylocholinoesterazy, co zmniejsza uwalnianie acetylocholiny, a także spontaniczną aktywność elektryczną mięśnia. W konsekwencji następuje rozluźnienie mięśni.

Peryferyjne efekty fizjologiczne suchego igłowania: Ból i stan zapalny

Drugi efekt dotyczy bólu i stanów zapalnych. Z powodu utrzymującego się skurczu mięśni dochodzi do zwężenia naczyń włosowatych, co prowadzi do miejscowego niedokrwienia. Powoduje to zmniejszenie podaży energii. Z drugiej strony, ze względu na ciągły skurcz, mięsień potrzebuje dużo energii, co prowadzi do braku równowagi. Zmniejszona podaż energii w połączeniu ze zwiększonym zapotrzebowaniem na energię powoduje kryzys energetyczny, w wyniku którego uwalniane są mediatory stanu zapalnego, takie jak bradykinina, prostaglandyna i serotonina, stymulujące nocyceptory. Aktywacja tych nocyceptorów uwalnia inne neuropeptydy, takie jak substancja P i peptydy związane z genem kalcytoniny. Zmiany te powodują miejscowy ból podczas badania palpacyjnego punktu spustowego. Badanie na królikach wykazało, że suche igłowanie może zwiększać poziom beta-endorfiny w samym mięśniu i w surowicy, czemu towarzyszy obniżenie poziomu substancji P w mięśniu i w zwoju korzenia grzbietowego Dzieje się tak głównie w przypadku podania jednej dawki suchego igłowania. Jeśli jednak suche igłowanie jest wykonywane przez kilka kolejnych dni, wydaje się, że występuje również wzrost liczby białek reagujących na niedotlenienie, które mogą promować angiogenezę i zwiększać kapilarność w mięśniach szkieletowych(Hsieh i in. 2012).

Centralne efekty suchego igłowania: Od Gate Control do Placebo

Wreszcie, mogą istnieć centralne efekty suchego igłowania, które do tej pory były niedoceniane lub niedostatecznie badane, a główne informacje pochodzą z literatury na temat akupunktury. Po pierwsze, efekt kontroli chodu, który ma występować głównie przy użyciu technik takich jak zwijanie lub in situ, które nie prowokują bólu, może stymulować włókna A-beta(Chu i in. 2022). Inne efekty to uwarunkowana modulacja bólu i zmiany przewodnictwa skóry(Navarro-Santana i in. 2022) i częstotliwość tętna(Lázaro-Navas i in. 2021), ale wyniki te są raczej sprzeczne. Wreszcie, podobnie jak w przypadku wszystkich technik praktycznych stosowanych w fizjoterapii, masz efekt placebo, którego nie można lekceważyć, gdy używasz suchego igłowania. Te efekty neurofizjologiczne mogą być odpowiedzialne za główne efekty suchego igłowania.

Identyfikacja punktów spustowych - wyzwanie i główny punkt krytyczny DN

Zgodnie z tą teorią punkty spustowe można podzielić na aktywne i ukryte. Aktywne punkty spustowe mogą powodować spontaniczny ból w spoczynku, podczas ruchu lub ucisku. Mogą one prowadzić do bólu miejscowego i bólu rzutowanego rozpoznawalnego dla pacjenta. Ponadto, podczas badania palpacyjnego lub igłowania może zostać wywołany objaw przeskakiwania lub miejscowa reakcja skurczowa, która nie występuje w utajonych punktach spustowych. Utajone punkty spustowe są wrażliwe tylko na ucisk lub ruch, a nie w spoczynku. Chociaż może być wywoływany ból rzutowany, nie jest to rozpoznawalny ból pacjenta. Co więcej, aktywne punkty spustowe są związane z większymi strefami bólu rzutowanego i wyższą intensywnością bólu niż ukryte punkty spustowe.

Obecnie w literaturze naukowej nie ma konsensusu co do wiarygodności ręcznej palpacji punktów spustowych. Kilka badań wykazało jedynie niską lub umiarkowaną wiarygodność między- i wewnątrz-rasową(Lucas i in. 2009, Myburgh i in. 2008). Inne badania wykazały jednak dobrą wiarygodność(Rozenfeld i in. 2017, Rozenfeld i in. 2021, Sales do Nascimento i in. 2018). W badaniu Delphi przeprowadzonym przez Fernández-de-las-Peñas i in. (2018) w sprawie kryteriów diagnostycznych mięśniowo-powięziowych punktów spustowych, 60 międzynarodowych ekspertów zidentyfikowało grupę trzech kryteriów diagnostycznych jako niezbędnych do diagnozy punktów spustowych:

1. Identyfikacja napiętej taśmy
2. Identyfikacja nadwrażliwego miejsca
3. Indukcja bólu rzutowanego.

Podobnie jak w innych badaniach dotyczących badania palpacyjnego, wydaje się, że wiarygodność jest niska w przypadku obiektywnych objawów, takich jak napięta opaska i miejscowa reakcja na drgania, a wyższa (często umiarkowana do znacznej) w przypadku subiektywnych objawów, takich jak tkliwość i odtwarzanie bólu, jak podsumowali Lucas i in. (2009).

Zjawisko bólu rzutowanego w punktach spustowych

Zgodnie z teorią konwergencji-projekcji ból rzutowany jest zawsze kierowany z obszaru o niskiej gęstości aferentnego sygnału wejściowego do obszaru o wysokiej gęstości unerwienia aferentnego. Konkretnie może to być ból skierowany z głębokiej osiowej struktury o niskim dośrodkowym unerwieniu nocyceptywnym, takiej jak staw fasetowy, kierujący ból do dystalnej struktury, takiej jak tył nogi, która ma wysokie dośrodkowe unerwienie nocyceptywne.  W mięśniach, które są silnie unerwione, mechanizm musi być inny. Najbardziej prawdopodobne wyjaśnienie bólu rzutowanego w punktach spustowych skupia się na rogu grzbietowym. Utrzymujące się impulsy nocyceptywne z mięśni mogą aktywować receptory NMDA w rogu grzbietowym, które normalnie są nieaktywne. Jeśli są aktywowane przez długotrwałe impulsy nocyceptywne, mogą aktywować inne neurony o szerokim zakresie dynamiki i aktywować nieme synapsy. To z kolei może prowadzić do rozszerzenia pól receptywnych, co jest podstawową teorią bólu rzutowanego z punktów spustowych. Na przykład mięsień płaszczkowaty może kierować ból do stawu krzyżowo-biodrowego. Wyjaśnienie tego zjawiska jest następujące:

1. Nocyceptory w punktach spustowych rozcięgna podeszwowego wywołują miejscowy ból
2. Trwałe impulsy proprioceptywne są przekazywane do neuronów rdzenia kręgowego w segmentach L5 i S1, które są normalnymi stacjami przekaźnikowymi mięśnia płaszczkowatego.
3. Pobudzenie rozprzestrzenia się w rdzeniu kręgowym, aktywując normalnie nieefektywne połączenia między mięśniem płaszczkowatym a neuronami poniżej L5 i S1, a więc S2-S4, które unerwiają staw SI.
4. Pacjent może również odczuwać ból w stawie krzyżowo-biodrowym.

Miejscowa reakcja na drgawki - konieczna dla powodzenia leczenia?

Miejscowa reakcja skurczowa to bardzo krótki, czasami bolesny skurcz napiętego pasma w mięśniu szkieletowym, który jest wywoływany podczas suchego igłowania, który czasami może być również wywoływany przez ręczną palpację. Z klinicznego punktu widzenia można odnieść wrażenie, że efekt suchego igłowania jest często lepszy, gdy wywoływana jest miejscowa reakcja skurczowa. Jednak reakcja skurczowa jest również odpowiedzialna za bolesność po igłowaniu. Przegląd systematyczny przeprowadzony przez Perreault i wsp. (2017) wykazali, że wywołanie lokalnej reakcji na drgawki nie koreluje ze zmianami w bólu i niepełnosprawności. Z drugiej strony, niedawny przegląd systematyczny przeprowadzony przez Fernández-de-las-Peñas i wsp. (2022) stwierdzili, że reakcja na drganie była bardziej skuteczna w natychmiastowej redukcji bólu. Nie stwierdzono wpływu na niepełnosprawność lub wrażliwość na ból uciskowy w zaburzeniach bólowych kręgosłupa związanych z TrP mięśni.

Lokalne reakcje skurczowe są wywoływane głównie przy użyciu techniki szybkiego wdechu i wydechu, zwanej również techniką Honga, w której igła jest wielokrotnie przesuwana w górę i w dół w mięśniu. Technika ta jest stosowana głównie u pacjentów z podostrym lub nawracającym bólem.

U pacjentów z przewlekłym bólem lepiej jest stosować techniki, które nie wywołują lokalnych reakcji skurczowych, aby uniknąć bolesności po igłowaniu. W takich przypadkach zalecane są inne techniki, takie jak nawijanie igieł lub igłowanie z igłami pozostawionymi na miejscu.

Suche igłowanie w innych schorzeniach

Suche igłowanie ścięgien polega na wielokrotnej penetracji dotkniętego ścięgna, co, jak się uważa, zakłóca przewlekły proces zwyrodnieniowy i sprzyja miejscowemu krwawieniu i proliferacji fibroblastów(Stoychev i in. 2020). Przegląd systematyczny przeprowadzony przez Krey i in. (2015) stwierdzili, że igłowanie ścięgien poprawia wyniki zgłaszane przez pacjentów u pacjentów z tendinopatią. Autorzy uwzględnili badania dotyczące tendinopatii bocznej łokcia, tendinopatii Achillesa i tendinopatii stożka rotatorów.

Ponadto pojawiają się dowody na to, że suche igłowanie jest skuteczną metodą leczenia u pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi, głównie u pacjentów po udarze mózgu, u których suche igłowanie jest stosowane w leczeniu spastyczności kończyn dolnych i górnych. Wykazano, że suche igłowanie u tych pacjentów poprawia spastyczność, zmniejsza ból i poprawia zakres ruchu(Bynum i in. 2020).

W przypadku leczenia tkanki bliznowatej zakłada się, że naprężenie mechaniczne poprzez wprowadzenie igły do tkanki bliznowatej stymuluje fibroblasty i zachęca do ponownego ułożenia wiązek kolagenu w kierunku naprężenia. Dowody są skąpe, a badania różnią się pod względem dostarczania suchego igłowania lub miejscowej akupunktury w leczeniu blizn. Podczas gdy 9 z 10 badań uwzględnionych w przeglądzie Chmielewskiej i wsp. (2024) spowodowało zmniejszenie bólu blizny lub innych objawów związanych z blizną, należy przeprowadzić wieloośrodkowe, zaślepione, randomizowane, kontrolowane badania dotyczące suchego igłowania, aby przeanalizować ich wpływ na tworzenie się blizn, ból związany z bliznami i objawy kliniczne.

Skuteczność suchego igłowania w schorzeniach układu mięśniowo-szkieletowego

W ciągu ostatnich kilku lat opublikowano wiele systematycznych przeglądów dotyczących skuteczności suchego igłowania w różnych regionach ciała. Ogólny przegląd przeprowadzony przez Chys i in. 2023 W przeglądzie umbrella przeanalizowano dowody klinicznego wpływu suchego igłowania na zaburzenia mięśniowo-szkieletowe we wszystkich regionach ciała. Wykazały one, że suche igłowanie jest lepsze niż pozorowana interwencja lub brak interwencji i równie skuteczne jak inne interwencje, jeśli chodzi o zmniejszenie bólu w krótkim okresie. Wyniki dotyczące funkcjonowania fizycznego, takie jak poprawa zakresu ruchu, poprawa siły i poprawa kontroli motorycznej, są sprzeczne w różnych regionach ciała. Dostępne są ograniczone dane dotyczące skutków średnio- i długoterminowych.

Podczas gdy suche igłowanie było często badane jako samodzielne leczenie, coraz więcej badań ma na celu zbadanie dodatkowej wartości interwencji stosowanych w praktyce klinicznej. Badania te wykazały, że istnieje dodatkowy efekt leczenia, gdy suche igłowanie jest połączone z innymi interwencjami fizjoterapeutycznymi w porównaniu z tymi interwencjami w izolacji. Najsilniejsze dowody na stosowanie suchego igłowania istnieją obecnie w przypadku bólu szyi, wykazując wyższość suchego igłowania w zmniejszaniu intensywności bólu w krótkim okresie.

Zdarzenia niepożądane związane z igłowaniem na sucho

W literaturze opisano poważne zdarzenia niepożądane po igłowaniu na sucho, takie jak odma opłucnowa i nadmierne krwawienie. Badanie przeprowadzone przez Boyce i in. 2020 zebrano informacje dotyczące drobnych i poważnych zdarzeń niepożądanych, które wystąpiły podczas ponad 20 000 sesji suchego igłowania przeprowadzonych przez ponad 400 fizjoterapeutów. W 36% przypadków zgłoszono drobne zdarzenia niepożądane, takie jak niewielkie krwawienie, siniaki i ból podczas suchego igłowania.

Boyce i in. (2020)

W 20 000 sesji suchego igłowania opisano 20 poważnych zdarzeń (<0,1%). Z tego powodu przestrzeganie formalnej edukacji w zakresie wykonywania suchego igłowania jest niezbędne, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia tych zdarzeń niepożądanych.

Boyce i in. (2020)

Igłowanie a ręczne techniki uciskowe

Suche igłowanie jest jedną z opcji, która może złagodzić napięte pasmo. Inną, bezpieczniejszą alternatywą jest nacisk ręczny. W literaturze przeprowadzono kilka badań porównujących ręczne uwalnianie nacisku z suchym igłowaniem punktów spustowych. Większość z tych badań nie wykazała różnicy między obiema technikami(de Meulemeester i in. 2017, Lew i in. 2021, Jorge Rodríguez-Jiménez i in. 2022) . Jednak większość badań dotyczyła mięśni powierzchownych, do których można podejść zarówno ręcznie, jak i za pomocą suchego igłowania. Pytanie brzmi, czy za pomocą technik manualnych można uzyskać dostęp do głębiej położonych mięśni. Żadne badanie nie wykazało jeszcze różnicy między ręcznym uciskiem głębiej położonych mięśni a suchym igłowaniem. Tak więc w przypadku mięśni powierzchownych nie ma różnicy w oparciu o literaturę naukową. Z klinicznego punktu widzenia wielu terapeutów odnosi wrażenie, że suche igłowanie daje lepsze efekty niż ręczne uciskanie.

Efekty krótkoterminowe

Suche igłowanie ma głównie krótkotrwały efekt. Pytanie, czy krótkoterminowe efekty zapewniają jakąkolwiek wartość terapeutyczną, wymaga zupełnie innej dyskusji.
Z tego powodu powinien być postrzegany jako narzędzie we wczesnej fazie leczenia w celu stworzenia warunków do rozpoczęcia terapii ruchowej lub rozpoczęcia innych terapii. Co więcej, suche igłowanie nie powinno być postrzegane jako samodzielna terapia. Problem w badaniach naukowych polega na tym, że bardzo często jest on badany jako samodzielna terapia, ale coraz więcej badań bada dodatkowy efekt suchego igłowania. Wyniki - ponownie - są mieszane(Stieven i in. 2020, Para-García i in. 2022).

Referencje

Boyce, D., Wempe, H., Campbell, C., Fuehne, S., Zylstra, E., Smith, G., ... & Jones, R. (2020). Zdarzenia niepożądane związane z terapeutycznym igłowaniem na sucho. International Journal of Sports Physical Therapy, 15(1), 103.

Bynum, R., Garcia, O., Herbst, E., Kossa, M., Liou, K., Cowan, A., & Hilton, C. (2021). Wpływ suchego igłowania na spastyczność i zakres ruchu: Przegląd systematyczny. The American Journal of Occupational Therapy, 75(1), 7501205030p1-7501205030p13.

Chu, J., & Schwartz, I. (2002). Drganie mięśni w łagodzeniu bólu mięśniowo-powięziowego: wpływ akupunktury i innych metod igłowania. Elektromiografia i neurofizjologia kliniczna, 42(5), 307-311.

Chys, M., De Meulemeester, K., De Greef, I., Murillo, C., Kindt, W., Kouzouz, Y., ... & Cagnie, B. (2023). Skuteczność kliniczna suchego igłowania u pacjentów z bólem mięśniowo-szkieletowym - przegląd Umbrella. Journal of Clinical Medicine, 12(3), 1205.

Cagnie, B., Dewitte, V., Barbe, T., Timmermans, F., Delrue, N., & Meeus, M. (2013). Fizjologiczne efekty suchego igłowania. Current pain and headache reports, 17, 1-8.

Chmielewska, D., Malá, J., Opala-Berdzik, A., Nocuń, M., Dolibog, P., Dolibog, P. T., ... & Kobesova, A. (2024). Akupunktura i suche igłowanie w fizykoterapii blizny: przegląd systematyczny. BMC Complementary Medicine and Therapies, 24(1), 14.

 De Meulemeester, K. E., Castelein, B., Coppieters, I., Barbe, T., Cools, A., & Cagnie, B. (2017). Porównanie suchego igłowania punktów spustowych i ręcznej techniki uciskowej w leczeniu bólu mięśniowo-powięziowego szyi/ramienia: randomizowane badanie kliniczne. Journal of manipulative and physiological therapeutics, 40(1), 11-20.

Fernández-de-Las-Peñas, C., & Dommerholt, J. (2018). Międzynarodowy konsensus w sprawie kryteriów diagnostycznych i rozważań klinicznych dotyczących mięśniowo-powięziowych punktów spustowych: badanie Delphi. Pain Medicine, 19(1), 142-150.

Fernández-de-Las-Peñas, C., Plaza-Manzano, G., Sanchez-Infante, J., Gómez-Chiguano, G. F., Cleland, J. A., Arias-Buría, J. L., & Navarro-Santana, M. J. (2022). Znaczenie lokalnej odpowiedzi na drgania podczas igłowania w bólu kręgosłupa związanym z mięśniowo-powięziowymi punktami spustowymi: przegląd systematyczny i metaanaliza. Acupuncture in Medicine, 40(4), 299-311.

Gerwin, R. D., Dommerholt, J., & Shah, J. P. (2004). Rozszerzenie zintegrowanej hipotezy Simonsa dotyczącej powstawania punktów spustowych. Current pain and headache reports, 8, 468-475.

Hsieh, Y. L., Yang, S. A., Yang, C. C., & Chou, L. W. (2012). Suche igłowanie mięśniowo-powięziowych punktów spustowych mięśni szkieletowych królika moduluje związki biochemiczne związane z bólem, stanem zapalnym i niedotlenieniem. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2012.

Lázaro-Navas, I., Lorenzo-Sánchez-Aguilera, C., Pecos-Martín, D., Jiménez-Rejano, J. J., Navarro-Santana, M. J., Fernández-Carnero, J., & Gallego-Izquierdo, T. (2021). Natychmiastowy wpływ suchego igłowania na autonomiczny układ nerwowy i hiperalgezję mechaniczną: Randomizowane badanie kontrolowane. International Journal of Environmental Research and Public Health, 18(11), 6018.

Lew, J., Kim, J., & Nair, P. (2021). Porównanie suchego igłowania i terapii manualnej punktów spustowych u pacjentów z zespołem bólu mięśniowo-powięziowego szyi i górnej części pleców: Przegląd systematyczny i metaanaliza. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 29(3), 136-146.

Myburgh, C., Larsen, A. H., & Hartvigsen, J. (2008). Systematyczny, krytyczny przegląd ręcznej palpacji w celu identyfikacji mięśniowo-powięziowych punktów spustowych: dowody i znaczenie kliniczne. Archiwum medycyny fizykalnej i rehabilitacji, 89(6), 1169-1176.

Navarro-Santana, M. J., Valera-Calero, J. A., Romanos-Castillo, G., Hernández-González, V. C., Fernández-de-Las-Peñas, C., López-de-Uralde-Villanueva, I., & Plaza-Manzano, G. (2022). Natychmiastowy wpływ suchego igłowania na centralne przetwarzanie bólu i przewodnictwo skóry u pacjentów z przewlekłym niespecyficznym bólem szyi: Randomizowane badanie kontrolowane. Journal of Clinical Medicine, 11(22), 6616.

Para-García, G., García-Muñoz, A. M., López-Gil, J. F., Ruiz-Cárdenas, J. D., García-Guillén, A. I., López-Román, F. J., ... & Victoria-Montesinos, D. (2022). Suche igłowanie samodzielnie lub w połączeniu z terapią wysiłkową w porównaniu z innymi interwencjami w celu zmniejszenia bólu i niepełnosprawności w zespole bólu podbarkowego: Przegląd systematyczny i metaanaliza. International Journal of Environmental Research and Public Health, 19(17), 10961.

Perreault, T., Dunning, J., & Butts, R. (2017). Lokalna reakcja na drganie podczas suchego igłowania punktów spustowych: Czy jest to konieczne do osiągnięcia sukcesu? Journal of Bodywork and Movement Therapies, 21(4), 940-947.

Rodríguez-Jiménez, J., Ortega-Santiago, R., Bonilla-Barba, L., Falla, D., Fernández-de-Las-Peñas, C., & Florencio, L. L. (2022). Natychmiastowy wpływ suchego lub ręcznego uciskowego uwalniania punktów spustowych górnego trapezu na aktywność mięśni podczas testu zgięcia czaszkowo-szyjnego u osób z przewlekłym bólem szyi: Randomizowane badanie kliniczne. Pain Medicine, 23(10), 1717-1725.

Rozenfeld, E., Finestone, A. S., Moran, U., Damri, E., & Kalichman, L. (2017). Wiarygodność testowo-retestowa wykrywania mięśniowo-powięziowych punktów spustowych w okolicy bioder i ud. Journal of bodywork and movement therapies, 21(4), 914-919.

do Nascimento, J. D. S., Alburquerque-Sendín, F., Vigolvino, L. P., de Oliveira, W. F., & de Oliveira Sousa, C. (2018). Wiarygodność między- i wewnątrzbadawcza w identyfikacji i klasyfikacji mięśniowo-powięziowych punktów spustowych w mięśniach naramiennych. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 99(1), 49-56.

Stieven, F. F., Ferreira, G. E., Wiebusch, M., de Araújo, F. X., da Rosa, L. H. T., & Silva, M. F. (2020). Suche igłowanie w połączeniu z fizykoterapią opartą na wytycznych nie zapewnia dodatkowych korzyści w leczeniu przewlekłego bólu szyi: randomizowane badanie kontrolowane. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 50(8), 447-454.

Stoychev, V., Finestone, A. S., & Kalichman, L. (2020). Suche igłowanie jako metoda leczenia tendinopatii: przegląd narracyjny. Current reviews in musculoskeletal medicine, 13(1), 133-140.