Dla fizjoterapeutów pracujących w podstawowej opiece zdrowotnej i w środowisku mięśniowo-szkieletowym stosowanie diagnostyki obrazowej pozostaje złożoną i często kontrowersyjną kwestią. Podczas gdy wytyczne kliniczne oferują stosunkowo jednolite stanowisko, realia codziennej praktyki wprowadzają presję, niepewność i napięcia na poziomie systemu, które wpływają na decyzje dotyczące obrazowania.
W tym artykule omówiono podstawowe zasady właściwego stosowania obrazowania, rozbieżności w stosunku do zaleceń dotyczących najlepszych praktyk oraz rozumowanie kliniczne wymagane do skutecznego podejmowania takich decyzji.
Treść tego postu jest w dużej mierze oparta na pracy Andrew Cuffa.
Wytyczne kliniczne: Kiedy należy stosować obrazowanie?
Wysokiej jakości wytyczne kliniczne, oparte na systematycznych przeglądach dowodów, są jednoznaczne w swoich zaleceniach dotyczących nieurazowych schorzeń MSK. Obrazowanie powinno być stosowane tylko wtedy, gdy:
- Istnieje podejrzenie poważnej lub specyficznej patologii.
- Pacjent nie zareagował na odpowiednią próbę leczenia zachowawczego.
- The Oczekuje się, że wynik wpłynie na zarządzanie kliniczne..
Kryteria te mają na celu zapobieganie niepotrzebnym badaniom i dalszym skutkom, które nie poprawiają wyników. Pomimo jasności tych zaleceń, ich wdrażanie pozostaje wysoce niespójne.
Rosnące wskaźniki obrazowania: Globalny trend
We wszystkich systemach opieki zdrowotnej diagnostyka obrazowa bólu MSK nadal rośnie. Na przykład w Wielkiej Brytanii wskaźniki obrazowania wzrosły o około 20% między 2013 r. a początkiem pandemii COVID-19. Podobne wzorce obserwuje się na całym świecie, zwłaszcza w Australii i Stanach Zjednoczonych.
Kluczowym czynnikiem po pandemii było skupienie się na programie "powrotu do zdrowia" systemu opieki zdrowotnej. Wprowadzono cele polegające na przekroczeniu ilości badań obrazowych sprzed COVID (do 120%), w oparciu o założenie, że zwiększone wskaźniki obrazowania są równoznaczne z lepszą opieką zdrowotną. Pomysł ten w sposób niezamierzony wzmacnia raczej ilość niż stosowność jako miernik wydajności i tworzy napięcie między polityką a opieką opartą na dowodach.
Podstawowe pytanie pozostaje: Czy częstsze obrazowanie poprawia wyniki? Obecnie dowody wskazują, że tak nie jest. Pomimo większego wykorzystania obrazowania, niepełnosprawność związana z bólem, przewlekłość i złożoność pozostają niezmienione.
Kluczowe pytanie: Czy obrazowanie zmieni to, co stanie się później?
Jednym z najbardziej istotnych klinicznie, ale często pomijanych pytań jest:
Czy ten wynik obrazowania zmieni to, co robię?
Czy ten wynik obrazowania zmieni to, co robię?
W wielu przypadkach obrazowanie jest wykonywane, gdy stan pacjentów nie poprawia się, ale bez jasnego planu dalszego postępowania w oparciu o wyniki badań. Obrazowanie w takich sytuacjach służy bardziej zarządzaniu niepewnością klinicysty lub oczekiwaniami pacjenta niż wspieraniu podejmowania decyzji opartych na dowodach.
Co ważne, obrazowanie powinno być wykonywane tylko wtedy, gdy istotna decyzja terapeutyczna - często wiążąca się z inwazyjną interwencją, taką jak wstrzyknięcie lub operacja - jest zarówno rozważana, jak i akceptowana przez pacjenta. W przeciwnym razie uzasadnienie dla obrazowania staje się słabe.
Dlaczego istnieje rozbieżność między wytycznymi a praktyką?
Kilka powiązanych ze sobą czynników przyczynia się do uporczywego rozdźwięku między tym, co zalecają wytyczne, a tym, co robią klinicyści:
- Presja czasu i zmęczenie kliniczne: Krótkie okna konsultacyjne i długie listy pacjentów zmniejszają przepustowość dostępną dla zniuansowanego rozumowania klinicznego lub wspólnego podejmowania decyzji.
- Oczekiwania pacjentów: Kiedy pacjenci oczekują obrazowania, klinicyści często się do nich stosują - zwłaszcza po wielokrotnych, energochłonnych dyskusjach w ciągu tego samego dnia klinicznego.
- Złożoność pacjenta: Pacjenci zgłaszają się z coraz bardziej złożonymi profilami - przewlekłością, wielochorobowością i niższym poziomem wiedzy na temat zdrowia. Czynniki te utrudniają rozumowanie diagnostyczne i zwiększają prawdopodobieństwo, że klinicysta zdecyduje się na obrazowanie.
- Niepewność diagnostyczna: Badania obrazowe są często wykorzystywane do wykluczenia poważnej patologii, zwłaszcza gdy obraz kliniczny jest niejasny. Stosowanie tej metody nie zawsze jest uzasadnione wytycznymi, ale wynika z potrzeby klinicysty do uzyskania pewności. Fizjoterapeuci, w szczególności, często wykazują niższą tolerancję na niepewność kliniczną i ryzyko w porównaniu z lekarzami rodzinnymi lub innymi kolegami z branży medycznej. Podczas gdy lekarze pierwszego kontaktu regularnie radzą sobie z niepewnością bez natychmiastowego uciekania się do badań, fizjoterapeuci mogą szybciej poszukiwać badań obrazowych jako zabezpieczenia, zarówno w celu upewnienia się, że nie przeoczają patologii, jak i w celu zmniejszenia postrzeganego narażenia medyczno-prawnego. Do tego dochodzi fakt, że prawdziwi pacjenci są zazwyczaj znacznie bardziej złożeni niż profile pacjentów opisane w wytycznych klinicznych. To niedopasowanie utrudnia bezpośrednie odwzorowanie zaleceń wytycznych na realia praktyki klinicznej.
Komfort zawodowy związany z niepewnością kliniczną jest szczególnie ograniczony w praktyce fizjoterapeutycznej. Rozwijanie tej tolerancji jest niezbędne, ponieważ fizjoterapeuci coraz częściej przyjmują role pierwszego kontaktu i zaawansowane role w opiece MSK.
Fizjoterapeuci, w szczególności, często wykazują niższą tolerancję na niepewność kliniczną i ryzyko w porównaniu z lekarzami rodzinnymi lub innymi lekarzami.
Obrazowanie jako narzędzie kliniczne: Odpowiednie przypadki użycia
Obrazowanie może być wartościowe - ale tylko we właściwym kontekście i przy uwzględnieniu jego ograniczeń. Zalecane zastosowanie obejmuje:
- Podejrzenie czerwonej flagi (np. nowotwór złośliwy, infekcja, złamanie).
- Określone diagnozy z jasnymi sposobami leczenia, takie jak osiowe zapalenie stawów kręgosłupa lub podagra.
- Brak progresji po leczeniu zachowawczym, gdzie aktywnie rozważana jest interwencja kolejnego etapu (np. wstrzyknięcie kortykosteroidów lub skierowanie na operację). i pacjent jest na to otwarty.
W jednym z dużych brytyjskich ośrodków leczenia chorób układu mięśniowo-szkieletowego przyjmujących około pół miliona pacjentów rocznie, obrazowanie było stosowane tylko w około 4% przypadków, co pokazuje, że leczenie zachowawcze może być zwykle kontynuowane bez niego.
Rwa kulszowa i wczesne obrazowanie: Dylemat kliniczny
Ostra rwa kulszowa stanowi dobrze rozpoznaną szarą strefę w fizjoterapii. Wczesne obrazowanie w takich przypadkach może pomóc w podjęciu decyzji dotyczących iniekcji zewnątrzoponowej lub interwencji chirurgicznej. Jednak wczesne skanowanie może również wzmocnić narrację biomedyczną i zainicjować przedwczesne interwencje. Właściwą strategią jest podjęcie decyzji poprzez wspólne rozumowanie. Jeśli pacjent jest otwarty na opcje inwazyjne, obrazowanie może być uzasadnione. Jeśli nie, leczenie zachowawcze może być kontynuowane bez niego.
Oczekiwania pacjentów: Kto naprawdę chce skanowania?
Często zakłada się, że pacjenci najbardziej naciskają na obrazowanie. Badania jakościowe wskazują jednak, że obrazowanie jest najczęściej wprowadzane przez klinicystę, a nie wymagane przez pacjenta. Pacjenci zgłaszają, że to, co naprawdę cenią, to jasne zrozumienie ich stanu. Gdy jest to zapewnione, wielu jest zadowolonych z kontynuowania leczenia bez obrazowania - co podkreśla wartość komunikacji nad badaniem.
Sposób wprowadzenia obrazowania przez klinicystę może silnie wpłynąć na sposób myślenia pacjenta. Gdy klinicysta sugeruje wykonanie badania, nawet nieśmiało, pacjenci często interpretują to jako znak, że coś poważniejszego może być nie tak. Myśl, która wcześniej mogła nie istnieć, nagle zapuszcza korzenie: "Jeśli klinicysta uważa, że badanie może pomóc, czy oznacza to, że się martwi?". Ta zmiana może zmienić wcześniej neutralną postawę w postawę oczekiwania, a nawet nalegania na obrazowanie. W efekcie, sugestia klinicysty zmienia postrzeganie przez pacjenta jego własnego problemu i rodzi wątpliwości, że podejście inne niż obrazowanie może przeoczyć coś ważnego.
Ta dynamika podkreśla potrzebę ostrożności klinicystów w tym, jak i kiedy wspomina się o obrazowaniu. Wprowadzenie go od niechcenia lub po namyśle może stworzyć popyt, który wcześniej nie istniał, utrudniając wspólne podejmowanie decyzji. Jasne, pewne wyjaśnienia dotyczące ograniczeń i właściwej roli obrazowania są niezbędne, aby zapobiec tej kaskadzie.
Fizjoterapia ortopedyczna kręgosłupa
Popraw swoją zdolność do zarządzania pacjentami z dolegliwościami kręgosłupowymi i stawów krzyżowo-biodrowych!
Co obrazowanie może, a czego nie może zrobić
Najważniejsze ograniczenie obrazowania jest proste: Nie może zidentyfikować bólu.
Chociaż obrazowanie jest przydatne w wykluczaniu patologii, trudno jest wyjaśnić większość niespecyficznych objawów MSK. Wyniki badań często nie korelują z nasileniem bólu lub ograniczeniem funkcjonalnym. Mimo to pacjenci - a czasami klinicyści - nadal szukają ostatecznej diagnozy za pomocą skanów.
Nawet jeśli obrazowanie nie zmienia leczenia, pacjenci często czują się uspokojeni. Potwierdzenie objawów i wykluczenie poważnej patologii może przynieść ulgę psychologiczną. Nie należy tego lekceważyć, ale nie powinien to być jedyny powód skierowania na badanie.
Ryzyko kliniczne związane z obrazowaniem
Potencjalne szkody wynikające z niewłaściwego obrazowania obejmują:
- Narażenie na promieniowanie, w szczególności promieniowanie rentgenowskie. Chociaż dawka promieniowania nie jest zwykle wysoka, to jednak jest na tyle znacząca, że wymaga rozważenia - zwłaszcza jeśli obrazowanie nie jest uzasadnione klinicznie. Pacjenci często nie zdają sobie sprawy, że nawet rutynowe badania rentgenowskie wiążą się z promieniowaniem, a klinicyści mają obowiązek to wyjaśnić. Narażanie pacjentów na promieniowanie bez wyraźnego celu jest ryzykiem, którego można uniknąć....
- Etykietowanie medyczne i efekty nocebo, zwłaszcza gdy język dotyczący zmian strukturalnych jest używany w sposób niedelikatny.
- Zwiększone prawdopodobieństwo procedur inwazyjnychktóre niekoniecznie poprawiają wyniki.
- Większe wykorzystanie opieki zdrowotnej, bez dowodów na korzyści kliniczne. Pacjenci poddawani badaniom obrazowym często zgłaszają się na więcej wizyt, przyjmują więcej leków i spędzają więcej czasu w placówkach opieki zdrowotnej niż na zwykłych codziennych czynnościach, pracy lub rozrywce.
Pacjenci, którzy otrzymują obrazowanie na przykład z powodu odcinka lędźwiowego kręgosłupa, nie wracają do zdrowia szybciej, ale chodzą na więcej wizyt, przyjmują więcej leków i kosztują system więcej.
Argumenty za i przeciw ultrasonografii w miejscu opieki medycznej
Ultrasonografia w miejscu opieki (POCUS) ma potencjał jako opłacalne narzędzie, zwłaszcza gdy jest zintegrowana z klinicznym procesem decyzyjnym - na przykład w prowadzeniu zastrzyków lub identyfikacji wysięków. Przy rozsądnym stosowaniu może usprawnić opiekę i zwiększyć precyzję.
Jednak obawy pojawiają się, gdy USG jest używane rutynowo, tylko dlatego, że jest dostępne. Nadmierne stosowanie grozi powieleniem błędów zaobserwowanych w przypadku rezonansu magnetycznego kręgosłupa - gdzie skanowanie w poszukiwaniu łagodnych stanów skutkowało nadrozpoznawalnością i nadmiernym leczeniem.
Rozważmy następujący przypadek: młoda kobieta, lekko otyła, zgłasza się z wyraźnymi objawami bólu rzepkowo-udowego po rozpoczęciu intensywnych ćwiczeń w ramach noworocznego postanowienia. Jej historia i badanie kliniczne wskazują zdecydowanie na prostą diagnozę bólu rzepkowo-udowego. Niemniej jednak wykonywane jest badanie ultrasonograficzne, które ujawnia niewielkie zmiany zwyrodnieniowe pod rzepką i niewielkie rozdarcie chrząstki. Wyniki te nie zmieniają planu postępowania, który nadal koncentruje się na zarządzaniu obciążeniem i rehabilitacji. Klinicyści muszą krytycznie ocenić, czy uzyskane informacje będą miały znaczący wpływ na postępowanie. znaczący wpływ na zarządzanie. Jeśli nie, nawet "szybki skan" może przynieść więcej szkody niż pożytku.
Czy Fizjoterapeuci powinni uczyć się interpretacji obrazów?
Zależy to od środowiska. W środowiskach szpitalnych lub triage szybki dostęp do wyników obrazowania może wymagać umiejętności interpretacji. W środowiskach społecznych poleganie na raportach radiologów jest zwykle wystarczające.
Co ważne, interpretacja obrazów nie jest core'ową umiejętnością dla większości fizjoterapeutów MSK. Zamiast tego priorytetem powinna być doskonałość w:
- Komunikacja
- Rozumowanie kliniczne
- Wspólne podejmowanie decyzji
- Ocena dowodów
- Budowanie relacji terapeutycznych
- Zindywidualizowana opieka
Umiejętności interpretacji można dodać po ustaleniu tych podstawowych kompetencji.
Wyjaśnianie pacjentom wyników badań obrazowych
Przekazywanie wyników badań obrazowych jest częstym wyzwaniem w opiece nad pacjentami z MSK. Klinicyści często uważają, że jasno sformułowali wyniki, ale wielu pacjentów zgłasza później, że powiedziano im tylko, że "idą na skan" i nie mogą sobie przypomnieć, co tak naprawdę oznaczały wyniki. Podkreśla to rozbieżność między tym, co klinicyści myślą, że komunikują, a tym, co pacjenci rozumieją lub pamiętają.
Podejścia są różne. Niektórzy klinicyści koncentrują się wyłącznie na wynikach istotnych dla pytania klinicznego, takich jak potwierdzenie braku naderwania stożka rotatorów. Inni przeglądają raport wiersz po wierszu, wyjaśniając każdy szczegół. Chociaż to ostatnie może zapewnić przejrzystość, grozi to przytłoczeniem pacjentów językiem technicznym, który może powodować niepotrzebne obawy. Jednak wraz z rosnącym dostępem pacjentów do pełnych raportów za pośrednictwem dokumentacji elektronicznej, brak jasnych wyjaśnień podczas konsultacji może powodować zamieszanie, gdy niewyjaśnione terminy kliniczne pojawią się później bez kontekstu. Praktycznym rozwiązaniem jest dostosowanie wyjaśnień do preferencji pacjenta: "Czy chcesz, abym wyjaśnił wszystko szczegółowo, czy tylko to, co jest najbardziej istotne dla twoich objawów?" Pozwala to pacjentom na prowadzenie rozmowy. Niezależnie od tego, czy wyjaśnienia są krótkie, czy szczegółowe, powinny one łączyć wyniki z rokowaniem, funkcjonowaniem i możliwościami leczenia, a nie tylko podkreślać zmiany strukturalne. W ten sposób wyniki badań obrazowych stają się narzędziem do wspólnego podejmowania decyzji, a nie źródłem niepokoju.
Refleksje końcowe
Obrazowanie jest cennym narzędziem - ale tylko wtedy, gdy jest używane celowo. Nadmierne wykorzystanie diagnostyki obrazowej w opiece MSK odzwierciedla nie tylko presję systemową, ale także nawyki zawodowe i oczekiwania kulturowe, które wymagają ciągłej kontroli.
Kluczowe zasady obejmują:
- Stosuj obrazowanie selektywnie, zgodnie z kryteriami wytycznych.
- Zaangażowanie pacjenta w podejmowanie decyzji, zwłaszcza gdy możliwe jest leczenie inwazyjne.
- Unikaj stosowania obrazowania jako rozwiązania niepewności klinicznej lub presji czasu.
- Komunikuj się jasno, zarówno przed, jak i po obrazowaniu, aby utrzymać zaufanie i jasność terapeutyczną.
Referencje
Cuff, A., Parton, S., Tyer, R., Dikomitis, L., Foster, N. i Littlewood, C. (2020). Wytyczne dotyczące stosowania diagnostyki obrazowej w stanach bólu mięśniowo-szkieletowego odcinka lędźwiowego, kolana i barku: przegląd ogólny. Mięśniowo-szkieletowy, 18(4), 546-554.
Cuff, A., Jesson, T., Yeowell, G., Dikomitis, L., Foster, N. E. i Littlewood, C. (2022). Zalecenia dotyczące stron internetowych skierowanych do pacjentów w zakresie diagnostyki obrazowej w przypadku bólu odcinka lędźwiowego kręgosłupa, kolana i barku: Przegląd zakresowy. PEC Innovation, 100040.
