Badanie GRASP: Porównanie zastrzyków CS z poradami i ćwiczeniami na ból barku
Wprowadzenie
Około 1% dorosłych każdego roku zgłasza się do lekarza rodzinnego z dolegliwościami barku. Aż 70% z nich to dolegliwości związane z mankietem rotatorów. Dowody sugerują, że ćwiczenia mogą pomóc, chociaż długoterminowe wyniki są nieznane; to samo dotyczy zastrzyków z kortykosteroidów. Zastrzyki z kortykosteroidów (CSI) są często podawane w celu zmniejszenia stanu zapalnego i złagodzenia bólu w tej grupie pacjentów. Celem tego badania było porównanie czterech grup:
- Porady dotyczące najlepszych praktyk
- Porady dotyczące najlepszych praktyk + CSI
- Progresywny program ćwiczeń
- Progresywny program ćwiczeń + CSI
Metody
Jest to wieloośrodkowe, pragmatyczne, randomizowane, kontrolowane badanie z zastosowaniem schematu czynnikowego 2 × 2. Pacjenci byli rekrutowani z 20 różnych administracji służby zdrowia w Wielkiej Brytanii. Jeśli dolegliwości barku związane z mankietem rotatorów (tendinopatia, zapalenie ścięgna, naderwanie mankietu) rozpoczęły się w ciągu ostatnich 6 miesięcy, a pacjent miał 18 lat lub więcej, kwalifikował się do badania. Zastosowano kryteria diagnostyczne British Elbow and Shoulder Society (BESS). Na stronie 16 niniejszych wytycznych przedstawiono przydatny schemat blokowy dotyczący diagnozowania podbarkowego bólu barku.
Kryteria wyłączenia:
- Znaczący uraz barku
- Rozdarcia o pełnej grubości wymagające operacji
- Choroby układu nerwowego
- Inne schorzenia barku
- poddanie się CSI lub fizjoterapii w ciągu ostatnich 6 miesięcy
Jak wyglądały grupy?
- Porady dotyczące najlepszych praktyk: jedna bezpośrednia sesja z fizjoterapeutą i program ćwiczeń w domu wspierany przez wysokiej jakości materiały do samodzielnego zarządzania.
- Porady dotyczące najlepszych praktyk poprzedzone CSI
- Progresywny program ćwiczeń: indywidualnie dostosowany, zalecany i nadzorowany przez fizjoterapeutę, obejmujący do sześciu bezpośrednich sesji w ciągu 16 tygodni.
- Progresywny program ćwiczeń poprzedzony CSI
Drugie wstrzyknięcie można podać po 6 tygodniach, jeśli pacjent pozytywnie zareaguje na pierwsze wstrzyknięcie.
Pacjenci zostali równo podzieleni na cztery grupy.
Jak wyglądały sesje ćwiczeń twarzą w twarz? Pierwsza wizyta trwała 60 minut i obejmowała badanie oraz zalecenie ćwiczeń. Pięć pozostałych trwało 20-30 minut i koncentrowało się na progresji lub regresji ćwiczeń zgodnie z protokołem.
Uczestnicy otrzymali folder z poradami, plan ćwiczeń, dziennik i instrukcje dotyczące ćwiczeń. W razie potrzeby używano taśm oporowych. Ćwiczenia miały być wykonywane pięć razy w tygodniu.
Grupa otrzymująca porady dotyczące najlepszych praktyk nie otrzymała wspomnianych wcześniej pięciu sesji. Ćwiczenia różniły się jednak w tej grupie. Otrzymali oni prosty zestaw ćwiczeń do samodzielnego wykonania (z dostępem do wideo), które mogli rozwijać lub cofać w zależności od swoich możliwości. Ćwiczenia były wykonywane pięć razy w tygodniu (tak jak w drugiej grupie), bez nadzoru, w prostszej formie.
Pacjentom zezwolono na otrzymywanie innych metod leczenia podczas badania, które zostały zarejestrowane jako wynik.
Średni wiek uczestników wynosił 55 lat, przy równym stosunku mężczyzn do kobiet. Średni czas trwania objawów wynosił 4 miesiące, a ogólny wyjściowy wynik SPADI 54/130 (więcej = gorzej).
Wyniki
Nie było różnic między żadną z grup w żadnym punkcie czasowym, z wyjątkiem 8 tygodni po otrzymaniu zastrzyku sterydowego. Wydawało się, że pacjenci, którzy otrzymali CSI, mieli lepsze wyniki w zakresie bólu i funkcjonowania w porównaniu z tymi, którzy nie otrzymali CSI. W analizie podgrup autorzy stwierdzili, że osoby z wyższymi wynikami SPADI (= gorszymi) odniosły największe korzyści z tego zastrzyku przez krótki czas.
Mów do mnie kujonie
To ogromna, doskonała i bardzo potrzebna próba w dziedzinie fizjoterapii. Pod względem statystycznym i metodologicznym badanie to jest znakomite i zasługuje na uwagę. Jest tylko kilka uwag, które należy poczynić.
Po pierwsze, nie ma grupy kontrolnej, co utrudnia uwzględnienie historii naturalnej. Może ci pacjenci po prostu poczuli się lepiej po uspokojeniu i kilku podstawowych ruchach?
Druga kwestia jest prawdopodobnie najczęściej omawiana w Internecie - a mianowicie możliwe "przekręcenie" lub "fałszywe" przedstawienie wyników. Autorzy podkreślają, że porady dotyczące najlepszych praktyk działają równie dobrze, jak ćwiczenia progresywne. Jednak - jak widać w metodach - obie grupy otrzymały ćwiczenia i nie jest jasne, czym się one różniły, poza faktem, że grupy ćwiczeń progresywnych miały możliwość odbycia sześciu nadzorowanych sesji. Może więc zmiana nazwy na "porady dotyczące najlepszych praktyk + progresywna grupa ćwiczeń w domu " i "porady dotyczące najlepszych praktyk + progresywna grupa ćwiczeń pod nadzorem " byłaby bardziej odpowiednia.
Patrząc na tabele, widzimy, że zaledwie 25% grupy nadzorowanych ćwiczeń wzięło udział w szóstej sesji. Czy naprawdę możemy to nazwać nadzorowanym?
Nie wszystkie grupy były równie skuteczne, a autorzy zauważają, że po 8 tygodniach pacjenci, którzy otrzymali zastrzyk kortykosteroidu, byli w nieco lepszej sytuacji. Czy jest to jednak dobry moment na zastrzyk sterydowy? Niektórzy mogą uznać, że to za wcześnie, ponieważ ci pacjenci odczuwali ból średnio tylko przez cztery miesiące.
Ostatnim komentarzem, który należy poczynić, jest fakt, że pacjenci otrzymali mnóstwo ćwiczeń, podczas gdy ostatnie oświadczenie konsensusu wyraźnie zaleca nie więcej niż trzy ćwiczenia.
Wiadomości na wynos
Po badaniu możesz zapewnić pacjentom różne ścieżki. Przedyskutuj, czy chcieliby samodzielnie zarządzać nim za pomocą wizyt kontrolnych w określonych punktach czasowych, czy też chcieliby nadzorowanych sesji z jakiegokolwiek powodu (pewność siebie i zgodność mogą być dwoma przykładami).
Odniesienie
