Napięciowe bóle głowy | Diagnoza i leczenie dla fizjoterapeutów

Wprowadzenie i epidemiologia

Bóle głowy mogą występować samodzielnie, ale są również bardzo częstym objawem u pacjentów z bólem szyi, ponieważ ponad 60% pacjentów z pierwotną dolegliwością bólową szyi zgłasza występowanie epizodów bólu głowy. Dlatego ważne jest, aby dowiedzieć się, na jaki rodzaj bólu głowy cierpi pacjent.

Na początek rozróżnijmy pierwotne i wtórne rodzaje bólów głowy. Ale co to oznacza? Mówiąc najprościej, pierwotne bóle głowy są "chorobą samą w sobie", podczas gdy we wtórnych bólach głowy ból głowy jest objawem innego schorzenia. Tak więc podstawowe bóle głowy to migreny, napięciowe bóle głowy i klasterowe bóle głowy. Bóle głowy typu wtórnego to bóle głowy spowodowane guzami, krwotokiem, innymi urazami, dysfunkcją stawu skroniowo-żuchwowego, przedawkowaniem substancji lub bólem szyi. Szyjny ból głowy.

Przyjrzyjmy się teraz bliżej napięciowym bólom głowy, które są podstawowym rodzajem bólu głowy.

Epidemiologia

Patrząc na obecną częstość występowania różnych form bólów głowy, TTH jest najbardziej rozpowszechnioną formą w dorosłej populacji na całym świecie, ze średnią częstością występowania 42%, a następnie migreną z 11%(Stovner i in. (2007). Poniższy wykres przedstawia aktualną częstość występowania różnych form bólów głowy w różnych kategoriach wiekowych(Stovner i in. (2007):

Poniższy rysunek przedstawia częstość występowania bólów głowy na różnych kontynentach na całym świecie:

Obraz kliniczny i badanie

Napięciowe bóle głowy mogą mieć różny charakter: od rzadkich epizodycznych, przez częste epizodyczne, po przewlekłe. Jak widać w tej tabeli.

Chociaż częstotliwość i czas trwania różnią się, pacjenci we wszystkich trzech kategoriach muszą zgłaszać co najmniej 2 z następujących czterech cech(ICD-H-III):

1. 1. Ból głowy jest obustronny
   2. Ma charakter uciskający lub napinający, ale NIE pulsujący.
   3. Intensywność jest łagodna do umiarkowanej, więc pacjent zwykle nadal będzie w stanie wykonywać czynności ADL, takie jak
   4. Ból głowy nie nasila się podczas rutynowej aktywności fizycznej, takiej jak chodzenie lub wchodzenie po schodach.

Istnieje również

1. BRAK nudności lub wymiotów
2. Nie więcej niż jedna fotofobia lub fonofobia, czyli wrażliwość odpowiednio na światło i dźwięki.

Narzędzia, których możesz użyć do oceny wpływu bólu głowy na pacjenta, to kwestionariusz HIT-6. Pamiętaj również, że pacjentowi może być trudno odpowiedzieć na wszystkie pytania dotyczące czasu trwania, intensywności i charakterystyki bólu głowy podczas oceny. Dlatego poproszenie ich o wypełnienie dziennika bólu głowy może pomóc w ocenie i leczeniu bólu głowy i powinieneś mieć świadomość, że wiele zaburzeń bólu głowy może się nakładać.

Badanie

W porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej, przeciętny pacjent z napięciowym bólem głowy różni się pod względem prowokacji, zakresu ruchu szyjki macicy, wytrzymałości mięśni szyi i pozycji głowy do przodu.
Celem testów prowokacyjnych jest odtworzenie znanego pacjentowi bólu. W ten sposób możesz potwierdzić lokalizację nocycepcji w strukturach szyjnych, co może prowadzić do bólu skierowanego do głowy. Podczas gdy testy prowokacyjne dla CGH można wykonać za pomocą technik przedstawionych w poniższej zakładce, zjawisko bólu skierowanego do głowy w przypadku napięciowych bólów głowy i migreny można sprowokować za pomocą testu Watsona:

Chociaż nie podano wyraźnych wartości granicznych, czas wykonania może wskazywać na wytrzymałość zginaczy szyi:

Zakres ruchu górnego odcinka szyjnego kręgosłupa w kierunku rotacji można wiarygodnie i dokładnie ocenić za pomocą testu Flexion-Rotation Test(Hall i in. 2010a, Ogince i in. 2007, Hall i in. 2010b). Test ten - jeśli da wynik pozytywny - może wskazywać na ograniczoną rotację w segmentach C1/C2. Z kolei hipomobilność na C0/C1 lub C2/C3 może prowadzić do ograniczenia rotacji na C1/C2. Tak więc w przypadku pozytywnego testu nadal musimy przeprowadzić ocenę ruchu międzykręgowego wszystkich górnych segmentów szyjnych, aby znaleźć segment dysfunkcyjny.

Przednia pozycja głowy (FHP) odnosi się do przedniego ustawienia głowy względem tułowia w powtarzalnej pozycji wyprostowanej. Pomiar poziomej szczeliny między kością skroniową a wyrostkiem kolczystym kręgu C7 został uznany za najbardziej wiarygodną metodę w porównaniu do pomiaru poziomej szczeliny między kością skroniową a wyrostkiem barkowym oraz kąta czaszkowo-kręgowego między kością skroniową a wyrostkiem kolczystym kręgu C7(Lee i in. 2017). Autorzy donoszą o niemal doskonałej wiarygodności wewnątrzrasowej zarówno w pozycji siedzącej (wygodnie lub prosto), jak i stojącej (wygodnie lub prosto) z wartościami ICC >0,9 u młodych, zdrowych Chińczyków.

Jeśli chodzi o wartości normalne, literatura jest raczej skąpa i zazwyczaj kąt czaszkowo-kręgowy jest opisywany jako jedyny pomiar. Nemmers i in. (2005) opisali, że klinicysta może oczekiwać, że młodzi zdrowi dorośli będą wykazywać średnio normalne FHP w zakresie 10° od 49° do 59°, gdy kąt czaszkowo-kręgowy został użyty jako odniesienie. W swoim badaniu autorzy podają kąt 48,84° dla osób w wieku 65-74 lat, 41,2° dla osób w wieku 75-84 lat i 35,6° dla osób w wieku 85+ u zdrowych starszych kobiet mieszkających w społeczności.

W randomizowanym, kontrolowanym badaniu Harman i wsp. (2005) zdefiniowali przednią pozycję głowy, gdy tylko odległość między tragusem a tylnym kątem akromionu była większa niż 5 cm. Fernández-de-las-Peñas (et al. 2006) stwierdzili kąt czaszkowo-kręgowy wynoszący 45,3° u pacjentów z przewlekłym TTH w porównaniu do kąta 54,1° u zdrowych osób z grupy kontrolnej.

Caneiro i in. (2010) wykazali, że siedzenie zgarbione wiąże się ze zwiększonym zgięciem odcinka szyjnego kręgosłupa i przesunięciem głowy do przodu w porównaniu z siedzeniem wyprostowanym. Taki stres posturalny może aktywować obwodowe nocyceptory szyjne w górnych strukturach szyjnych, takich jak mięśnie podpotyliczne lub stawy twarzy, co może prowadzić do skierowanego bólu głowy(Mingels i in. 2019). Neuroanatomiczne, biomechaniczne i nienocyceptywne szlaki wydają się uzasadniać profilowanie pacjentów na podstawie wyzwalacza postawy. Konieczne są dalsze badania w celu określenia udziału dysfunkcji postawy w bólach głowy i wpływu określonych interwencji(Mingels i in. 2019).

100% darmowy program ćwiczeń domowych na ból głowy

• • Nazwa*
• • Email*

Leczenie

Van Ettekoven i in. (2006) porównali program treningu zgięcia czaszkowo-szyjnego (CCFT) z fizjoterapią z samą fizjoterapią u pacjentów z przewlekłymi napięciowymi bólami głowy. Stwierdzono zmniejszenie częstotliwości, czasu trwania i intensywności bólu głowy w grupie CCFT po 6 tygodniach obserwacji w porównaniu z grupą fizjoterapeutyczną. Po 6 miesiącach obserwacji, nawet po zakończeniu programu interwencyjnego, efekt dotyczący zmniejszenia częstotliwości bólów głowy nadal pozostawał znaczący.
Castien i in. (2011) porównali interwencje terapii manualnej (MT), w tym mobilizację kręgosłupa / manipulację kręgosłupa szyjnego i piersiowego, korekcję postawy i ćwiczenia czaszkowo-szyjne ze zwykłą opieką lekarza pierwszego kontaktu w grupie pacjentów z przewlekłą TTH. Stwierdzili oni istotnie większe zmniejszenie częstości bólów głowy, niepełnosprawności i zwiększoną funkcję szyjki macicy w grupie MT po 8 tygodniach obserwacji Niepełnosprawność i funkcja szyjki macicy Podczas gdy różnica w pierwotnym wyniku częstości bólów głowy była nadal znacząca po 26 tygodniach, niepełnosprawność i funkcja szyjki macicy nie były.
2 lata później autorzy zbadali, która część ich interwencji MT była skuteczna(Castien i in. 2013). Stwierdzili oni, że zwiększona wytrzymałość zginaczy szyi wydaje się być mechanizmem działania interwencji MT. Zwiększenie zakresu ruchu kręgosłupa szyjnego i poprawa postawy nie miały wpływu na zmniejszenie objawów bólu głowy.
Ci sami autorzy zbadali następnie, czy istnieje związek między izometryczną siłą zginaczy szyi a obniżeniem progów bólu uciskowego - wskaźnika wrażliwości obwodowej i ośrodkowej u pacjentów z przewlekłym TTH(Castien i in. 2015). Ich wyniki wskazują, że spadek PPT koreluje ze wzrostem siły izometrycznej zginaczy szyi u pacjentów z przewlekłym TTH w krótkim i długim okresie.

Jeśli wytrzymałość szyi jest zmniejszona, możesz wypróbować następujący program ćwiczeń:

Niewielka część interwencji w badaniu Castien i in. (2011) obejmowały techniki ręcznego ucisku w skrócie MTP, dla których dostępne są jedynie niepotwierdzone dowody jako leczenia w izolacji. W poniższym filmie pokażemy Ci 3 techniki manualnego ucisku, które mogą zmniejszyć ból i zwiększyć zakres ruchu górnego odcinka szyjnego kręgosłupa.

MTP1:

Ułóż pacjenta w pozycji leżącej. Jeśli to możliwe, możesz obniżyć górną część ławki, tak aby głowa pacjenta była lekko zgięta. Technika ta jest ukierunkowana na ipsilateralny mięsień prosty tylny większy. Mięsień ten biegnie ukośnie od wyrostka kolczystego C2 do bocznej części dolnej linii karkowej na potylicy. Aby dotrzeć do mięśnia, będziemy musieli przesunąć mięsień czworoboczny przyśrodkowo, aby dotrzeć pod niego. Możesz poprosić pacjenta o lekkie uniesienie głowy, aby zobaczyć przebieg mięśnia czworobocznego. Nieuchronnie będziemy musieli palpować przez splenius, który jest tylko cienką warstwą mięśniową, która nadal pozwala na palpację do odbytnicy tylnej większej.

Teraz uciskaj ten mięsień kciukiem w kierunku przyśrodkowym i czaszkowym w kierunku jego przyczepu. Spowoduje to miejscowy, a następnie skierowany ból głowy u pacjentów z napięciowym bólem głowy. Przytrzymaj ucisk przez 20 do 60 sekund, aż zmniejszy się skierowany ból głowy, a następnie zmniejszy się ból miejscowy, aż pozostanie tylko ucisk miejscowy. Następnie powtórz tę technikę również po stronie przeciwnej.

MTP 2: 

Technika ta łączy ucisk struktur mięśniowo-twarzowych z rozciągnięciem mięśnia prostego tylnego większego. Aby przeprowadzić technikę, ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach i umieść palec wskazujący lub środkowy na tylnym guzku C1, który leży głęboko między potylicą a wyrostkiem kolczystym C2. Możesz zwiększyć nacisk, kładąc kolejny palec na górze. Następnie stopniowo zwiększaj napięcie w przeciwległym mięśniu prostym tylnym większym, obracając głowę pacjenta w swoją stronę, aż pacjent zgłosi submaksymalny ból. Może to ponownie powodować miejscowy i skierowany ból głowy u pacjentów z napięciowym bólem głowy. Możesz zamocować rotację za pomocą własnego brzucha lub uda, aby utrzymać ją w pozycji submaksymalnej. Przytrzymaj ucisk i rozciąganie przez 20 do 60 sekund, aż ból głowy zmniejszy się, a następnie zmniejszy się ból miejscowy, aż pozostanie tylko miejscowy ucisk. Następnie powtórz tę technikę również po stronie przeciwnej.

MTP3: 

Technika ta jest ukierunkowana na górne stawy szyjne C1/C2 i C2/C3. Aby wykonać technikę dla C1/C2, ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach i podeprzyj jego głowę na przedramieniu. Następnie obróć głowę pacjenta o 20 stopni od siebie i umieść kciuk na ipsilateralnym łuku C1. Następnie obróć głowę pacjenta do tyłu, aż poczujesz opór na kciuku. Ponownie, ta technika wywoła ból miejscowy i ból skierowany do głowy u pacjentów z napięciowymi bólami głowy. Przytrzymaj ucisk i rozciąganie przez 20 do 60 sekund, aż ból głowy zmniejszy się, a następnie zmniejszy się ból miejscowy, aż pozostanie tylko miejscowy ucisk.

Aby celować w C2/C3, obróć głowę pacjenta o 30 stopni od siebie. Następnie wykonaj ruch ślizgowy w górę w ipsilateralnym stawie międzywyrostkowym C2/C3, wywierając nacisk na ipsilateralny łuk C2. Ponownie przytrzymaj tę pozycję przez 20-60 sekund, aż najpierw zmniejszy się skierowany ból głowy, a miejscowy ból również się zmniejszy, aż pozostanie tylko miejscowy ucisk.

Następnie powtórz tę technikę również po stronie przeciwnej.

W przeciwieństwie do technik punktów spustowych, ręczne techniki uciskowe nie są ukierunkowane na bolesne napięte pasma w niektórych mięśniach. Celem jest wywołanie nocyceptywnego bodźca dośrodkowego w górnym obszarze szyjki macicy, który jest unerwiony przez grzbietowy ramię C2. Wykazano, że ten bodziec nocyceptywny aktywuje nadrdzeniowe układy hamujące, takie jak okołowodociągowa istota szara (PAG) i rdzeń kręgowo-podstawny, w skrócie RVM. Struktury te mogą hamować nocycepcję w rogu grzbietowym. Chociaż ból jest zwykle zmniejszany tylko krótkoterminowo w podejściach ukierunkowanych na układ neurologiczny, niepotwierdzone dowody wskazują, że techniki te mogą mieć długotrwały efekt.

Chcesz dowiedzieć się więcej o bólach głowy? Następnie zapoznaj się z naszymi blogami i recenzjami badań:

• Testy fizykalne na bóle głowy: Przydatne?
• Skuteczność ćwiczeń aerobowych vs. ćwiczenia aerobowe. Trening siłowy w leczeniu migreny
• Podcast 031: Bóle głowy z René Castienem

Referencje

Caneiro, J. P., O'Sullivan, P., Burnett, A., Barach, A., O'Neil, D., Tveit, O., & Olafsdottir, K. (2010). Wpływ różnych pozycji siedzących na postawę głowy/szyi i aktywność mięśni. Terapia manualna, 15(1), 54-60.

Castien, R. F., Van Der Windt, D. A., Grooten, A., & Dekker, J. (2011). Skuteczność terapii manualnej w leczeniu przewlekłego napięciowego bólu głowy: pragmatyczne, randomizowane badanie kliniczne. Cephalalgia, 31(2), 133-143.

Castien, R., Blankenstein, A., Van Der Windt, D., Heymans, M. W., & Dekker, J. (2013). Mechanizm działania terapii manualnej u uczestników z przewlekłym napięciowym bólem głowy. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 43(10), 693-699.

Castien, R., Blankenstein, A., & De Hertogh, W. (2015). Ból uciskowy i siła izometryczna zginaczy szyi są powiązane z przewlekłym napięciowym bólem głowy. Pain physician, 18(2), E201-E205.

Van Ettekoven, H., & Lucas, C. (2006). Skuteczność fizjoterapii obejmującej program treningu czaszkowo-szyjnego w napięciowym bólu głowy; randomizowane badanie kliniczne. Cephalalgia, 26(8), 983-991.

Fernandez-de-Las-Penas, C., Alonso-Blanco, C., Cuadrado, M. L., & Pareja, J. A. (2006). Postawa głowy do przodu i ruchomość szyi w przewlekłym napięciowym bólu głowy: zaślepione, kontrolowane badanie. Cephalalgia, 26(3), 314-319.

Hall, T., Briffa, K., Hopper, D., & Robinson, K. (2010). Długoterminowa stabilność i minimalna wykrywalna zmiana w teście zgięcia i rotacji odcinka szyjnego kręgosłupa. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 40(4), 225-229.

Hall, T. M., Briffa, K., Hopper, D. i Robinson, K. (2010). Analiza porównawcza i dokładność diagnostyczna testu zgięciowo-obrotowego odcinka szyjnego kręgosłupa. The journal of headache and pain, 11(5), 391-397.

Harman, K., Hubley-Kozey, C. L., & Butler, H.. (2005). Skuteczność programu ćwiczeń w celu poprawy postawy głowy u normalnych dorosłych: randomizowane, kontrolowane 10-tygodniowe badanie. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 13(3), 163-176.

Lee, C. H., Lee, S., & Shin, G. (2017). Wiarygodność oceny postawy głowy podczas siedzenia, stania, chodzenia i biegania. Nauka o ruchu człowieka, 55, 81-86.

Mingels, S., Dankaerts, W., & Granitzer, M. (2019). Czy istnieje poparcie dla paradygmatu "postawa kręgosłupa jako czynnik wyzwalający epizodyczny ból głowy"? Kompleksowy przegląd. Aktualne raporty dotyczące bólu i bólu głowy, 23, 1-8.

Nemmers, T. M., Miller, J. W., & Hartman, M. D. (2009). Zmienność przedniej pozycji głowy u zdrowych starszych kobiet mieszkających w społeczności. Journal of geriatric physical therapy, 32(1), 10-14.

Ogince, M., Hall, T., Robinson, K., & Blackmore, A. M. (2007). Trafność diagnostyczna testu zgięciowo-rotacyjnego odcinka szyjnego kręgosłupa w szyjnym bólu głowy związanym z C1/2. Terapia manualna, 12(3), 256-262.

Olesen, J. (2018). Międzynarodowa klasyfikacja bólów głowy. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Stovner, L. J., Hagen, K., Jensen, R., Katsarava, Z., Lipton, R. B., Scher, A. I., ... & Zwart, J. A. (2007). Globalne obciążenie bólem głowy: dokumentacja częstości występowania bólu głowy i niepełnosprawności na całym świecie. Cephalalgia, 27(3), 193-210.