Niestabilność barku | Diagnoza i leczenie dla fizjoterapeutów

Staw barkowy charakteryzuje się dużą ruchomością, co sprawia, że jest podatny na niestabilność. Podczas gdy siły mięśniowe kontrolują stabilność w środkowych zakresach ruchu, niestabilność kliniczna objawia się w końcowym zakresie ruchu(Doukas i in. 2001).  Jest ona definiowana jako nieprawidłowy ruch głowy kości ramiennej na panewce, który objawia się bólem i/lub obawą przed przemieszczeniem. Stabilność funkcjonalna, którą można zdefiniować jako utrzymanie głowy kości ramiennej wyśrodkowanej w dole ramiennym podczas ruchu barku, jest osiągana poprzez synchroniczną koordynację komponentów statycznych i dynamicznych. Obejmują one ujemne ciśnienie wewnątrzstawowe, geometrię kości ramiennej, kompleks torebkowo-więzadłowy i synergistyczną równowagę mięśniową(Doukas i in. 2001).

Mięśnie mankietu rotatorów służą do centrowania głowy kości ramiennej w panewce, przeciwdziałając w ten sposób siłom translacyjnym generowanym przez główne ruchy barku. Wiadomo, że obrąbek stawowy zwiększa głębokość panewki stawowej o około 50% we wszystkich kierunkach, a także zwiększa powierzchnię.

Urazowa niestabilność może obejmować zarówno gwałtowne siły, które mogą szczerze zwichnąć staw, jak i bardziej subtelne siły, które prowadzą do plastycznej deformacji statycznych ograniczeń.
Mechanizmem zwichnięcia przedniego jest zwykle nagła siła uprowadzenia / rotacji zewnętrznej wokół barku, podczas gdy tylne najczęściej występuje z powodu drgawek, drgawek lub porażenia prądem. Występuje również w sportach, w których dochodzi do upadków na łokieć, a także podczas walki z wyciągniętą ręką i siłą w kierunku tylnym, jak ma to miejsce w rugby.

W przypadku zwichnięcia często obserwuje się następujące urazy:

• Złamania glenoidalne w 15-21% przypadków(Kraeutler i in. 2018, Griffith i in. 2008)
• Uszkodzenie Bankarta: Oderwanie IGHL od przedniej części panewki i obrąbka w 84-97% zwichnięć przednich(Kraeutler i in. 2018, Sedeek i in. 2014)
• Uszkodzenie Hill-Sachsa: Odcisk na grzbietowej stronie głowy kości ramiennej po zwichnięciu przednim w 41-83%(Kraeutler i in. 2018, Ozaki i in. 2014)
• Naderwanie mankietu rotatorów u 1,2% pacjentów w badaniu ze średnią wieku 24 lat(Kraeutler i in. 2018) do 33,4% częstości występowania łez stożka rotatorów i/lub złamań guzka większego w badaniu ze średnią wieku 47,6 lat(Robinson i in. 2012)
• Uszkodzenie nerwu pachowego i/lub innych części splotu ramiennego u 13,5%(Robinson i in. 2012)

Jaggi i in. (2017) zaproponowali klasyfikację Stanmore dla rehabilitacji niestabilności barku. Wspomnieli oni, że zarówno elementy strukturalne (mankiet rotatorów, powierzchnia kontaktu, kompleks torebkowo-więzadłowy), jak i niestrukturalne (centralny i obwodowy układ nerwowy) przyczyniają się do niestabilności barku i podkreślają, że między patologiami istnieje kontinuum.
Elementy strukturalne mogą być wrodzone nieprawidłowe, zawierać nieprawidłowy kolagen, nabyte mikrourazowe zmiany w czasie (atraumatyczne strukturalne) lub być uszkodzone przez czynniki zewnętrzne (traumatyczne strukturalne). Elementy niestrukturalne mogą być wrodzone lub nabyte z czasem jako zaburzenia kontroli nerwowo-mięśniowej.
Klasyfikacja Stanmore jest następująca:
Polak I: Urazowe (TUBS = Urazowe, jednostronne, uszkodzenie Bankarta, operacja)
Biegun II: Atraumatyczne (AMBRI = atraumatyczne, wielokierunkowe, obustronne, rehabilitacyjne, dolne przesunięcie torebki)
Biegun III: Nerwowo-mięśniowy

 

Epidemiologia

Shields i in. (2017) retrospektywnie przeanalizowali zebrane bazy danych urazów i stwierdzili częstość występowania 21,9 zwichnięć na 100 000 osób w populacji miejskiej. Odnotowano szczytową zachorowalność wynoszącą 42,1 i 50,9 w grupie wiekowej 15-24 i ≥85 lat dla mężczyzn oraz szczytową zachorowalność wynoszącą 45,7 dla kobiet w grupie wiekowej między 65 a 74 rokiem życia.
Finhoff i in. (2004) stwierdzili, że ponad 75% przypadków niestabilności barku jest spowodowanych urazem, a pozostałe 25% sklasyfikowano jako nieurazowe.
Blomquist i in. (2012) podają, że około 75% niestabilności występuje w kierunku przednim, a większość z nich jest wynikiem kontuzji sportowych lub urazów.
Niestabilności tylne stanowią około 20%, najczęściej z powodu drgawek, napadów padaczkowych lub porażenia prądem, chociaż urazy sportowe lub urazy mogą również odgrywać tutaj rolę.
Pozostałe 5% wielokierunkowej niestabilności jest najczęściej obserwowane u osób z hipermobilnością.

Obraz kliniczny i badanie

Ważne jest, aby ocenić następujące elementy w historii pacjenta:

• Wiek: poniżej czy powyżej 25 lat?
• Mechanizm urazu: rozdarcie (TUPS), zużycie (AMBRI) lub narodziny (modelowanie mięśni / niestrukturalne)
• Kierunek niestabilności: przedni, tylny lub wielokrotny
• Nasilenie: zwichnięcie czy podwichnięcie?
• Częstotliwość: pierwotna lub nawracająca

W zależności od odpowiedzi, możesz umieścić swojego pacjenta gdzieś na kontinuum pomiędzy 3 biegunami opisanymi wcześniej przez Jaggiego i wsp. (2017).
Ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że elementy psychologiczne, takie jak strach, niepokój i unikanie, również odgrywają rolę i powinny być oceniane.

Badanie

Po dokładnym wywiadzie, który obejmuje początek, okoliczności, kierunek, częstotliwość i wielkość, badanie kliniczne jest niezbędnym pierwszym krokiem w określeniu wzorca i stopnia niestabilności.

Niestabilność przednia

W celu oceny niestabilności przedniego odcinka kręgosłupa, połączenie testu aprecjacji i testu relokacji daje czułość 67% przy swoistości 98%, co zasadniczo potwierdza obecność przedniej niestabilności strukturalnej(Hegedus i in. 2012).

Bezpośrednio po teście zatrzymania następuje zwykle test relokacji:

Dodatkowym testem ortopedycznym, który jest często wykonywany jako uzupełnienie testu pochwycenia i przemieszczenia, jest test uwolnienia.

 

Niestabilność tylna

Niestabilność posteroinferior najlepiej oceniać za pomocą testu Jerk, który jest bardzo dokładnym testem o czułości 90% i swoistości 85%(Kim i in. 2004). Autorzy opisują również, że bolesny test szarpnięcia był predyktorem niepowodzenia leczenia zachowawczego. W tym samym czasie w grupie bezbolesnego szarpnięcia (z pozytywnym wynikiem testu z powodu brzęku) 93% odpowiedziało na program rehabilitacji po średnio 4 miesiącach.

Inne badania ortopedyczne niestabilności tylnej to:

• Test Kima
• Test Miniaci
• Test Porcellini

 

Niższa niestabilność

Aby ocenić niestabilność dolnej części ciała, możesz wykonać test Sulcus lub Sulcus Sign. Nie są jednak znane wartości czułości ani swoistości dla tego testu. Jednocześnie w badaniu przeprowadzonym przez Eshoj i in. test osiągnął jedynie umiarkowaną wiarygodność międzyosobową z wartością Kappa wynoszącą к=0,43. (2018).

Innym testem ortopedycznym na niestabilność dolną jest test Gageya. W celu oceny niestabilności wielokierunkowej można przeprowadzić test obciążenia i przesunięcia.
W przypadku, gdy Twój pacjent należy do kategorii "Born Loose", powinieneś również ocenić hipermobilność. Wynik Beighton wraz z kryteriami Brighton to metoda pozwalająca określić, czy Twój pacjent cierpi na wrodzony zespół hipermobilności.

Leczenie

Celem fizjoterapii w leczeniu niestabilności barku jest przywrócenie bezbolesnej i prawidłowej kontroli motorycznej chorego barku za pomocą kilku różnych technik, które są stosowane w odpowiedni i terminowy sposób dostosowany do indywidualnego pacjenta. Skuteczne leczenie zależy w dużej mierze od prawidłowej diagnozy klinicznej, identyfikacji anatomicznych wad strukturalnych i nieprawidłowych wzorców ruchowych, tak aby można było odpowiednio zaprojektować programy rehabilitacyjne(Jaggi i in. 2017).

Zwichnięcia stawu barkowego charakteryzują się wysokim wskaźnikiem nawrotów wynoszącym do prawie 90% w niektórych populacjach i niskim wskaźnikiem powrotu do aktywności wynoszącym czasami poniżej 50%. Podczas gdy operacja wydaje się być skuteczna u młodych mężczyzn, którzy biorą udział w wymagających fizycznie zajęciach sportowych, Eljabu i wsp. (2017) donoszą o lepszych wynikach leczenia zachowawczego w porównaniu z operacją w wielu innych przypadkach.

Celem leczenia niestabilności barku w warunkach nieostrych jest zminimalizowanie ryzyka nawrotu oraz poprawa bólu i funkcji. Fizjoterapia zwykle rozpoczyna się po 4-12 tygodniach, ale może rozpocząć się, gdy tylko pacjent będzie w stanie tolerować ćwiczenia.
W poniższym filmie przedstawimy Ci przykłady ćwiczeń dla wczesnego i średniego etapu rehabilitacji, a część 2 pokaże Ci ćwiczenia i ćwiczenia dla późnego etapu rehabilitacji i powrotu do sportu. Ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu kinetycznym zapewniają szereg korzyści pacjentom cierpiącym na niestabilność barku: Zmniejszają ścinanie i przesuwanie stawu, zwiększają propriocepcję stawu poprzez jego kompresję i poprawiają aktywację mięśni.

W części 1 tej serii wideo przedstawiliśmy ćwiczenia z zamkniętym i półzamkniętym łańcuchem kinetycznym w celu rehabilitacji niestabilności barku we wczesnej i środkowej fazie rehabilitacji. W następnym filmie będziemy kontynuować bardziej zaawansowane ćwiczenia z zamkniętym łańcuchem oraz ćwiczenia z otwartym łańcuchem i dynamiczne.

Jeśli twój pacjent jest w stanie tolerować ćwiczenia zamkniętego i półzamkniętego łańcucha kinetycznego, może przejść do bardziej zaawansowanych ćwiczeń zamkniętego łańcucha kinetycznego i perturbacji otwartego łańcucha. Zwykle ma to miejsce po około 2 miesiącach.

Kiedy więc wiesz, czy Twój pacjent jest gotowy do powrotu do gry?
Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci powinni być w stanie uzyskać pełny zakres ruchu bez bólu i czuć się psychicznie gotowi do powrotu do sportu. Ponadto siła we wszystkich płaszczyznach powinna wynosić co najmniej 90% w porównaniu do zdrowej strony. Testem, którego możesz użyć, aby pomóc w podjęciu decyzji o powrocie do gry, jest test równowagi y dla górnej ćwiartki.

Wreszcie, propriocepcja jest często zmniejszona w niestabilnym barku w porównaniu do strony nieuszkodzonej. Ocena wyczucia pozycji stawu barkowego może pomóc w wykryciu i rehabilitacji upośledzeń.

Chcesz dowiedzieć się więcej o niestabilności barku? Następnie sprawdź następujące zasoby:

• Physiotutors Podcast Odcinek 50: Niestabilne ramię z Anju Jaggi
• Przewidywanie nawracającej niestabilności barku (PRIS) po pierwszym urazowym zwichnięciu przednim
• Ćwiczenia nerwowo-mięśniowe w przypadku zwichnięcia przedniego stawu barkowego
• Krótkoterminowa skuteczność wzmacniania dużym obciążeniem u pacjentów z hipermobilnymi barkami

 

Referencje

Blomquist, J., Solheim, E., Liavaag, S., Schroder, C. P., Espehaug, B., & Havelin, L. I. (2012). Operacja niestabilności barku w Norwegii: pierwszy raport z wieloośrodkowego rejestru z roczną obserwacją. Acta orthopaedica, 83(2), 165-170.

Doukas, W. C., & Speer, K. P. (2001). Anatomia, patofizjologia i biomechanika niestabilności barku. Orthopedic Clinics, 32(3), 381-391.

Eljabu, W., Klinger, H. M., & Von Knoch, M. (2017). Naturalny przebieg niestabilności barku i trendy w leczeniu: przegląd systematyczny. Journal of Orthopaedics and Traumatology, 18, 1-8.

Finnoff, J. T., Doucette, S., & Hicken, G. (2004). Niestabilność i zwichnięcie stawu ramiennego. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics, 15(3), 575-605.

Griffith, J. F., Antonio, G. E., Yung, P. S., Wong, E. M., Yu, A. B., Ahuja, A. T. i Chan, K. M. (2008). Częstość występowania, wzór i spektrum utraty kości glenoidalnej w przednim zwichnięciu barku: Analiza TK 218 pacjentów. American Journal of Roentgenology, 190(5), 1247-1254.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). Które testy badania fizykalnego zapewniają klinicystom największą wartość podczas badania barku? Aktualizacja przeglądu systematycznego z metaanalizą poszczególnych testów. British Journal of Sports Medicine, 46(14), 964-978.

Jaggi, A., & Alexander, S. (2017). Suppl-6, M13: Rehabilitacja niestabilności barku - aktualne podejścia. The open orthopaedics journal, 11, 957.

Kraeutler, M. J., McCarty, E. C., Belk, J. W., Wolf, B. R., Hettrich, C. M., Ortiz, S. F., ... & Zhang, A. L. (2018). Opisowa epidemiologia kohorty niestabilności barku MOON. Amerykańskie czasopismo medycyny sportowej, 46(5), 1064-1069.

Ozaki, R., Nakagawa, S., Mizuno, N., Mae, T., & Yoneda, M. (2014). Zmiany Hill-Sachsa w barkach z urazową niestabilnością przednią: ocena za pomocą tomografii komputerowej z rekonstrukcją trójwymiarową. Amerykańskie czasopismo medycyny sportowej, 42(11), 2597-2605.

Robinson, C. M., Shur, N., Sharpe, T., Ray, A., & Murray, I. R. (2012). Urazy związane z urazowym zwichnięciem przednim stawu ramiennego. JBJS, 94(1), 18-26.

Sedeek, S. M., Abd Razak, H. R. B., Ee, G. W., & Tan, A. H. (2014). Przednie zwichnięcia stawu barkowego po raz pierwszy: czy powinny być stabilizowane artroskopowo? Singapore Medical Journal, 55(10), 511.