Ból i dysfunkcja stawu krzyżowo-biodrowego | Diagnoza i leczenie

Staw krzyżowo-biodrowy znajduje się między kością krzyżową a biodrową i łączy kręgosłup z kośćmi miednicy. Staw krzyżowo-biodrowy przenosi duże momenty zginające i obciążenia ściskające na kończyny dolne i działa jako odciążacz w relacjach "siła-ruch" między tułowiem a kończyną dolną. Jednak staw nie ma tak dużej stabilności własnej w stosunku do obciążeń ścinających, ale jest odporny na ścinanie z powodu ciasnego zaklinowania kości krzyżowej między kośćmi biodrowymi po obu stronach i pasmem więzadeł obejmujących kość krzyżową i kości biodrowe. Z tego powodu kość krzyżowa nie wykazuje dużego ruchu w stosunku do kości biodrowej(Kiapour i in. 2020). Badanie in vitro przeprowadzone przez Hammer i in. (2019) wykazali, że rotacja wokół osi podłużnej w pozycji obciążonej 100% symulowanej masy ciała wynosiła zaledwie 0,16°, a przesunięcie kości krzyżowej w dół względem kości biodrowej wynosiło 0,32 mm. Staw krzyżowo-biodrowy połączenie rotacje zgięcie-wyprost były niewielkie (< 0,02°). W rzeczywistej sytuacji Kibsgard i in. (2014) wykorzystali analizę radiosteriometryczną znieczulonych pacjentów z uporczywym bólem stawu SIJ wykonujących test stania na jednej nodze. Stwierdzili oni obrót o 0,5°, podczas gdy nie zaobserwowano żadnych przesunięć. Średnia mobilność u mężczyzn jest o około 40% mniejsza niż u kobiet(Vleeming i in. 2012).

Obrót kości krzyżowej do przodu w stosunku do kości biodrowej nazywany jest nutacją, a obrót kości krzyżowej do tyłu w stosunku do kości biodrowej nazywany jest kontrnutacją. Podczas zgięcia biodra, ipsilateralna kość biodrowa przesuwa się do tyłu i w dół po kości krzyżowej i ściska ją, obracając się w spojeniu łonowym. Podczas wyprostu kość biodrowa przesuwa się do przodu i odchyla od kości krzyżowej (Bogduk 2012, brak bezpośredniego linku).

Zamknięcie formularza: Zamknięcie formy(a na poniższym rysunku) jest teoretycznie stabilną sytuacją ze ściśle dopasowanymi powierzchniami stawowymi, w której nie są potrzebne żadne dodatkowe siły, aby utrzymać stan systemu(Pool-Goudzwaard i in. 1998). W stawie krzyżowo-biodrowym zamknięcie kształtu uzyskuje się poprzez konfigurację łączących się powierzchni stawowych, wraz z grzbietowo-czaszkowym "zaklinowaniem" kości krzyżowej w kości biodrowej oraz uzupełniającymi się grzbietami i rowkami powierzchni stawowych stawów krzyżowo-biodrowych(Vleeming i in. 2012). Gdyby kość krzyżowa mogła zmieścić się w miednicy z idealnym zamknięciem kształtu, mobilność byłaby praktycznie niemożliwa. Dodatkowe siły są potrzebne do zrównoważenia kości krzyżowej i biodrowej podczas sytuacji obciążenia(Pool-Goudzwaard i in. 1998).

Wymuś zamknięcie: Zamknięcie siły(b na poniższym rysunku) jest efektem zmiany sił reakcji stawu generowanych przez napięcie więzadeł, powięzi i mięśni oraz sił reakcji podłoża. W siłowym zamykaniu miednicy niezbędna jest nutacja kości krzyżowej. Nutacja reprezentuje ruch, który napina większość więzadeł SIJ, wśród których znajdują się rozległe więzadła międzykostne i grzbietowe więzadła krzyżowo-biodrowe, przygotowując w ten sposób miednicę do zwiększonego obciążenia(Vleeming i in. (2012). Szczególnie podczas jednostronnego obciążenia nóg, system ten musi się uaktywnić.

Pool-Goudzwaard i współpracownicy określają ten system zapobieganiaścinaniu jako "mechanizm samozaciskowy lub samoblokujący" stawu SI.

Więzadła: Nutacja kości krzyżowej powoduje zaciśnięcie więzadeł międzykostnych i krzyżowo-guzicznych, co prowadzi do większego tarcia na powierzchniach stawowych, a tym samym większej stabilności stawów SI(Pool-Goudzwaard i in. 1998). Nutacja występuje w sytuacjach obciążenia, takich jak przejście z pozycji leżącej na plecach do pozycji siedzącej i stojącej. Counternutation z drugiej strony zwija więzadło krzyżowo-biodrowe grzbietowe.

Mięśnie: Kilka mięśni może przyczyniać się do siłowego zamknięcia stawu SI bezpośrednio lub poprzez powięź piersiowo-lędźwiową. Pool-Goudzwaard i in. (1998) opisują trzy proce mięśniowe, które mogą być zasilane energią:

• Zawiesie podłużne: Mięsień wielodzielny przyczepiający się do kości krzyżowej, głęboka warstwa powięzi piersiowo-lędźwiowej, długa głowa mięśnia dwugłowego przyczepiająca się do więzadła krzyżowo-biodrowego.
• Zawiesie tylne: Latissimus dorsi i kontralateralny gluteus maximus, biceps femoris
• Zawiesie przednie: mięśnie piersiowe, mięśnie skośne zewnętrzne, mięśnie poprzeczne brzucha i mięśnie skośne wewnętrzne
• Inne mięśnie: Przepona, dno miednicy (u kobiet symulowane napięcie mięśni dna miednicy usztywniało staw SIJ o 8,5%. U mężczyzn nie występują żadne znaczące zmiany. U obu płci mięśnie te mogą generować rotację kości krzyżowej do tyłu(Pool-Goudzwaard i in. 2004)

Ból stawu SIJ definiuje się jako ból zlokalizowany w okolicy stawu SIJ, który można odtworzyć za pomocą testów obciążeniowych i prowokacyjnych stawu i który całkowicie ustępuje po infiltracji znieczulenia miejscowego (Merskey i in. 1994, brak bezpośredniego linku)

Epidemiologia

Simopoulos i in. (2012) przeprowadzili systematyczną analizę interwencji w obrębie stawu krzyżowo-biodrowego i stwierdzili, że częstość występowania bólu stawu krzyżowo-biodrowego wśród pacjentów z bólem krzyża wynosi 25%. W szeroko zakrojonym badaniu przeprowadzonym przez Ostgaard i in. (1991), autorzy stwierdzili 49% 9-miesięczną częstość występowania LBP wśród kobiet w ciąży, z bólem SIJ obejmującym większość przypadków. Eno i in. (2015) zbadali częstość występowania zwyrodnienia SIJ u bezobjawowych dorosłych. Sześćdziesiąt pięć procent badanych miało oznaki radiologicznego zwyrodnienia stawu SIJ, przy czym 30,5% sklasyfikowano jako znaczne. Co więcej, częstość występowania wzrastała wraz z wiekiem - 91% badanych wykazywało zwyrodnienie powyżej 80. roku życia.

Prezentacja kliniczna i badanie

Kilka mechanizmów urazu zostało powiązanych z rozwojem bólu stawu krzyżowo-biodrowego, w tym bezpośredni upadek na pośladki, wypadek samochodowy typu tylnego lub bocznego oraz nieoczekiwane wejście do dziury lub z niewłaściwie obliczonej wysokości(Simopoulos i in. (2012). W badaniu przeprowadzonym na 54 pacjentach z podejrzeniem zespołu stawu krzyżowo-biodrowego, Chou i wsp. (2004) stwierdzili, że 44% pacjentów wskazało na konkretne zdarzenie urazowe, 21% zgłosiło skumulowany uraz, a 35% miało spontaniczny lub idiopatyczny początek bólu stawu krzyżowo-biodrowego. Inne czynniki ryzyka wymienione w literaturze to wypadki samochodowe, rozbieżność długości nóg, operacja fuzji, zwichnięcie przednie oraz choroba zapalna i zwyrodnieniowa stawu SIJ. Co więcej, ciąża może powodować ból SIJ z powodu przyrostu masy ciała, przesadnej postawy lordotycznej, rozluźnienia więzadeł wywołanego hormonami w trzecim trymestrze ciąży oraz urazów miednicy związanych z porodem(Cohen i in. 2013).

Badanie przeprowadzone przez Slipman i in. (2000) obserwowali strefy bólu u pacjentów, którzy wykazali pozytywną odpowiedź diagnostyczną na wstrzyknięcie SIJ. Znaleziono następujące strefy skierowań:

Wyniki te są podobne do tego, co stwierdzili Fortin i in. (1994). Zgodnie z ich ustaleniami, badanie czuciowe bezpośrednio po wstrzyknięciu do stawu krzyżowo-biodrowego ujawniło obszar hipestezji pośladka rozciągający się około 10 cm doogonowo i 3 cm bocznie od tylnego górnego odcinka biodrowego kręgosłupa. Ten obszar hipestezji odpowiadał obszarowi maksymalnego bólu odnotowanego po wstrzyknięciu:

Biorąc pod uwagę unerwienie stawu SIJ od przodu z gałęzi pnia lędźwiowo-krzyżowego, nerwu pośladkowego górnego, nerwu zasłonowego (L2-S2) i od tyłu z bocznych gałęzi tylnych rami (L4-S3), powszechny rozkład objawów wydaje się prawdopodobny(Forst i in. 2006).
Ustalenia Fortina zaowocowały również opracowaniem Testu Palca Fortina(Fortin i in. 1997). Wynik tego testu jest pozytywny dla bólu stawu SIJ, jeśli pacjent wskaże w kierunku dośrodkowym poniżej tylnego górnego odcinka biodrowego kręgosłupa (PSIS) w promieniu 1 cm, gdy zostanie poproszony o wskazanie obszaru bólu jednym palcem.

Badanie

Innym klastrem prowokującym ból stawu krzyżowo-biodrowego jest klaster van der Wurffa.
Jeśli chcesz uzyskać więcej informacji na temat poszczególnych testów stawu SI, sprawdź nasze strony wiki poniżej:

• Test Gaenslena
• Test rozproszenia uwagi
• Test ucisku stawu krzyżowo-biodrowego
• Test siły nacisku na udo
• Test Yeomana
• Test Patricka

 

Dysfunkcja stawu krzyżowo-biodrowego

Jeśli nie jesteś zaznajomiony lub potrzebujesz odświeżenia, dysfunkcja ruchu krzyżowo-biodrowego opisuje nadmierny lub ograniczony ruch stawu między kością krzyżową a jedną lub obiema kośćmi biodrowymi. Być może słyszałeś o upslip lub downslip. Mitem, który raz na zawsze musi zniknąć, jest to, że możesz wyczuć ruch w stawie SI. Po pierwsze, ruch w stawie SI jest minimalny lub nie istnieje. Od 1-2 stopni u młodych osób do praktycznie zerowego ruchu u osób starszych, gdy staw stopniowo sztywnieje.

Czy czujesz się pewnie, badając palpacyjnie taki ruch u pacjenta za pomocą jednego z tych testów? Być może tak jest, ale nawet wysoko wykwalifikowani klinicyści nie mogą osiągnąć konsensusu co do tego, co stanowi dysfunkcję stawu SI, jak wykazali Riddle i wsp. (2002) oraz Dreyfuss i in. (1996), którzy donoszą o niskiej wiarygodności międzyosobowej w przypadku popularnych testów, takich jak test Gilleta lub test zginania w pozycji stojącej. Ręczna ocena ruchu stawu SI jest jak czytanie alfabetem Braille'a przez stek. Podziękowania dla Davida Poultera za użyczenie cytatu. Jeśli jeszcze nie jesteś przekonany, Kibsgaard i in. (2014) wykorzystali analizę radiostereometryczną i stwierdzili łącznie 0,5° ruchu i doszli do wniosku, że nawet przy wysoce zaawansowanych pomiarach laboratoryjnych ruch stawu SI był prawie niemożliwy do zmierzenia.

Inną rzeczą, której również nas uczono i którą wielu fizjoterapeutów lubi robić, jest badanie pochylenia miednicy poprzez pomiar kąta między przednim i tylnym górnym kolcem biodrowym. W tym przypadku tylny górny kręgosłup biodrowy powinien znajdować się wyżej niż jego przedni odpowiednik, co daje kąt około 15°. Badania wykazały jednak, że nawet w niewielkiej próbce miednicy męskiej i żeńskiej różnica w tym kącie wynosi do 11°. Od stromych kątów do 23° do praktycznie poziomego wyrównania, a nawet wyraźnych różnic między bokami. Tak więc uwzględnienie tych naturalnych różnic anatomicznych dodatkowo dewaluuje manualną ocenę ruchu stawu SI.

Wszyscy jednak widzieliśmy lub słyszeliśmy o pacjencie z bólem krzyża opartym na domniemanej dysfunkcji stawu SI, który został poddany manipulacji stawu i odczuł ulgę w bólu. Tullberg i in. (1998) wykazali, że nie ma zmiany w pozycji kości krzyżowej i biodrowej po manipulacji. Tak więc założenie repozycjonowania każdego upslipu, downslipu lub innej dysfunkcji jest dalej obalane. Mechanizm, dlaczego ktoś może poczuć się lepiej po manipulacji, wciąż nie jest dokładnie znany.

ZWIĘKSZ SWOJĄ WIEDZĘ NA TEMAT BÓLU KRZYŻA ZA DARMO

• • Nazwa*
• • Email*

Leczenie

Jak zatem postępować z pacjentami z wysokim prawdopodobieństwem bólu stawu SIJ po testach prowokacyjnych Lasletta i wsp. (2005)? Niestety, nie ma randomizowanych badań różnych metod leczenia pacjentów z bólem potwierdzonym jako wynikający ze stawów SIJ. Jednak literatura dotycząca bólu obręczy miednicy (PGP) związanego z ciążą dostarcza pewnych informacji dobrej jakości w tym zakresie(Laslett i in. 2008). Około 54% kobiet z PGP związanym z ciążą spełnia kryteria klastra prowokacji SIJ(Gutke i in. 2006).

Stuge i in. (2004) porównali ćwiczenia stabilizujące miednicę z grupą kontrolną otrzymującą różne metody fizjoterapii, takie jak masaż, relaksacja, mobilizacja stawów, manipulacja, elektroterapia, gorące okłady, mobilizacja i ćwiczenia wzmacniające. Grupa interwencyjna koncentruje się głównie na mięśniach głębokich, takich jak mięśnie poprzeczne brzucha i mięśnie wielodzielne, ale także na bardziej powierzchownych mięśniach, takich jak mięśnie pośladkowe maksymalne, mięśnie najszersze grzbietu, mięśnie skośne brzucha, prostowniki grzbietu, mięśnie czworoboczne lędźwi oraz odwodziciele i przywodziciele bioder. Stwierdzili oni, że specyficzny trening stabilizacyjny spowodował zmniejszenie niepełnosprawności o 50%, zmniejszenie bólu o 30 mm w 100-milimetrowej skali VAS oraz poprawę jakości życia po roku w porównaniu z nieistotnymi zmianami w grupie kontrolnej.

Z drugiej strony, badanie RCT przeprowadzone przez Gutke i wsp. (2010) stwierdzili, że program ćwiczeń domowych koncentrujący się na specyficznych ćwiczeniach stabilizujących ukierunkowanych na lokalne mięśnie nie był bardziej skuteczny w poprawie skutków uporczywego poporodowego bólu obręczy miednicy niż klinicznie naturalny przebieg. Niezależnie od tego, czy przeprowadzono leczenie za pomocą specjalnych ćwiczeń stabilizujących, większość kobiet nadal odczuwała ból ple ców prawie rok po ciąży. Trening w ich badaniu koncentrował się głównie na lokalnych mięśniach stabilizujących, podczas gdy Stuge i wsp. (2004) obejmował również trening mięśni globalnych. Doprowadziło to Gutke i in. (2010), aby wątpić w automatyczny transfer między ćwiczeniami lokalnych mięśni a poprawą funkcji mięśni globalnych. Argumentują oni, że rozsądne może być uwzględnienie ćwiczeń na mięśnie lokalne, jak również mięśnie globalne w strategiach leczenia PGP. Hipotezę tę wzmacnia fakt, że kobiety z utrzymującym się poporodowym bólem lędźwiowo-miednicznym mają obniżoną funkcję mięśni tułowia i mięśni biodrowych. Biorąc pod uwagę, że kilka mięśni przednich, tylnych i podłużnych jest ważnych dla zamknięcia siły, sensowne byłoby skupienie się na wszystkich mięśniach odpowiedzialnych za zamknięcie siły.

Opierając się na tym rozumowaniu, opracowaliśmy program ćwiczeń obejmujący wszystkie 3 proce:

Arumugam i in. (2012) zbadali skutki zewnętrznego ucisku miednicy. Znaleźli oni umiarkowane dowody na to, że pasy miedniczne mogą zmniejszać luźność stawu krzyżowo-biodrowego, zmieniać kinematykę lędźwiowo-miedniczną, zmieniać selektywną rekrutację mięśni stabilizujących i zmniejszać ból. Tak więc pas miednicowy może być przydatnym narzędziem do stosowania u pacjentów z dodatnim aktywnym prostym uniesieniem nóg (ASLR).

Leczenie chirurgiczne

Chociaż leczenie zachowawcze wykazuje przyzwoite wyniki i zawsze powinno być pierwszą linią leczenia, może nie przynieść poprawy u wszystkich pacjentów. W przypadku tych pacjentów dalsze opcje leczenia obejmują zastrzyki do stawu, neurotomię o częstotliwości radiowej lub fuzję stawu.

Simopoulos i in. (2015) przeanalizowali 14 różnych badań oceniających skuteczność i bezpieczeństwo różnych interwencji medycznych w przypadku bólu stawu SIJ. Stwierdzili oni, co następuje:

• Dowody na poziomie II do III dla neurotomii z chłodzeniem prądem o częstotliwości radiowej
• Dowody na poziomie III lub IV dla konwencjonalnej neurotomii o częstotliwości radiowej, śródstawowych zastrzyków steroidowych i okołostawowych zastrzyków steroidowych lub toksyny botulinowej.

Ból nie jest po prostu reakcją tkanki na bodziec. Badanie przeprowadzone przez Juch i in. (2017) potwierdzają efekt denerwacji prądem o częstotliwości radiowej stawu SIJ w połączeniu z rehabilitacją ruchową. Nie zaobserwowano klinicznie istotnej różnicy w pierwotnym wyniku (natężenie bólu po 3 miesiącach od interwencji) po dodaniu denerwacji częstotliwością radiową.

Ostatnią deską ratunku w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego i innych opcji medycznych jest minimalnie inwazyjna fuzja stawu. Capobianco i in. (2015) przeprowadzili wieloośrodkowe badanie i stwierdzili, żekobiety z PPGP doświadczyły znacznej poprawy w zakresie bólu, funkcji i jakości życia po 12 miesiącach od operacji.

Referencje

Capobianco, R., Cher, D. i grupa badawcza SIFI. (2015). Bezpieczeństwo i skuteczność minimalnie inwazyjnej fuzji stawu krzyżowo-biodrowego u kobiet z uporczywym poporodowym bólem tylnej obręczy miednicy: 12-miesięczne wyniki prospektywnego, wieloośrodkowego badania. Springerplus, 4(1), 570.

Chou, L. H., Slipman, C. W., Bhagia, S. M., Tsaur, L., Bhat, A. L., Isaac, Z., ... & Lenrow, D. A. (2004). Zdarzenia inicjujące zespół stawu krzyżowo-biodrowego potwierdzony iniekcją. Pain Medicine, 5(1), 26-32.ISO 690

Cohen, S. P., Chen, Y., & Neufeld, N. J. (2013). Ból stawu krzyżowo-biodrowego: kompleksowy przegląd epidemiologii, diagnostyki i leczenia. Expert review of neurotherapeutics, 13(1), 99-116.

Dreyfuss, P., Michaelsen, M., Pauza, K., McLarty, J., & Bogduk, N. (1996). Wartość wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego w diagnostyce bólu stawu krzyżowo-biodrowego. Spine, 21(22), 2594-2602.

Eno, J. J. T., Boone, C. R., Bellino, M. J., & Bishop, J. A. (2015). Częstość występowania zwyrodnienia stawu krzyżowo-biodrowego u bezobjawowych dorosłych. JBJS, 97(11), 932-936.

Forst, S. L., Wheeler, M., Fortin, J. D., & Vilensky, J. A. (2006). Staw krzyżowo-biodrowy: anatomia, fizjologia i znaczenie kliniczne. Lekarz od bólu, 9(1), 61.

Fortin, J. D., Dwyer, A. P., West, S., & Pier, J. (1994). Staw krzyżowo-biodrowy: mapy bólu po zastosowaniu nowej techniki iniekcji/artrografii: Część I: bezobjawowi ochotnicy. Spine, 19(13), 1475-1482.

Fortin, J. D., & Falco, F. J. (1997). Test palca Fortina: wskaźnik bólu okolicy krzyżowo-biodrowej. American Journal of Orthopedics (Belle Mead, NJ), 26(7), 477-480.

Gutke, A., Östgaard, H. C., & Öberg, B. (2006). Ból obręczy miednicy i ból lędźwiowy w ciąży: badanie kohortowe konsekwencji w zakresie zdrowia i funkcjonowania. Spine, 31(5), E149-E155.

Gutke, A., Sjödahl, J., & Öberg, B. (2010). Specyficzne ćwiczenia stabilizujące mięśnie jako ćwiczenia domowe dla uporczywego bólu obręczy miednicy po ciąży: randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne. Journal of rehabilitation medicine, 42(10), 929-935.

Hammer, N., Scholze, M., Kibsgård, T., Klima, S., Schleifenbaum, S., Seidel, T., ... & Grunert, R. (2019). Fizjologiczny ruch stawu krzyżowo-biodrowego in vitro: badanie trójwymiarowej kinematyki tylnego pierścienia miednicy. Journal of anatomy, 234(3), 346-358.

Juch, J. N., Maas, E. T., Ostelo, R. W., Groeneweg, J. G., Kallewaard, J. W., Koes, B. W., ... & Van Tulder, M. W. (2017). Wpływ denerwacji częstotliwością radiową na intensywność bólu u pacjentów z przewlekłym bólem krzyża: miętowe randomizowane badania kliniczne. Jama, 318(1), 68-81.

Kiapour, A., Joukar, A., Elgafy, H., Erbulut, D. U., Agarwal, A. K., & Goel, V. K. (2020). Biomechanika stawu krzyżowo-biodrowego: anatomia, funkcja, biomechanika, dymorfizm płciowy i przyczyny bólu. International Journal of Spine Surgery, 14(s1), S3-S13.

Kibsgård, T. J., Røise, O., Sturesson, B., Röhrl, S. M., & Stuge, B. (2014). Radiosteriometryczna analiza ruchu w stawie krzyżowo-biodrowym podczas pozycji jednonóż u pacjentów z długotrwałym bólem obręczy miednicy. Clinical Biomechanics, 29(4), 406-411.

Laslett, M., Aprill, C. N., McDonald, B., & Young, S. B. (2005). Diagnostyka bólu stawu krzyżowo-biodrowego: ważność indywidualnych testów prowokacyjnych i złożonych testów. Terapia manualna, 10(3), 207-218.

Laslett, M. (2008). Oparta na dowodach diagnostyka i leczenie bolesnego stawu krzyżowo-biodrowego. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 16(3), 142-152.

Ostgaard, H. C., Andersson, G. B., & Karlsson, K. (1991). Częstość występowania bólu pleców w ciąży. Spine, 16(5), 549-552.

Pool-Goudzwaard, A. L., Vleeming, A., Stoeckart, R., Snijders, C. J., & Mens, J. M. (1998). Niewystarczająca stabilność lędźwiowo-miedniczna: kliniczne, anatomiczne i biomechaniczne podejście do "specyficznego" bólu krzyża. Terapia manualna, 3(1), 12-20.

Pool-Goudzwaard, A., van Dijke, G. H., van Gurp, M., Mulder, P., Snijders, C., & Stoeckart, R. (2004). Udział mięśni dna miednicy w sztywności pierścienia miednicy. Clinical Biomechanics, 19(6), 564-571.

Preece, S. J., Willan, P., Nester, C. J., Graham-Smith, P., Herrington, L., & Bowker, P. (2008). Różnice w morfologii miednicy mogą uniemożliwić identyfikację przodopochylenia miednicy. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 16(2), 113-117.

Riddle, D. L., Freburger, J. K., & North American Orthopaedic Rehabilitation Research Network. (2002). Ocena obecności dysfunkcji okolicy stawu krzyżowo-biodrowego przy użyciu kombinacji testów: wieloośrodkowe badanie wiarygodności międzytestowej. Physical Therapy, 82(8), 772-781.

Simopoulos, T. T., Manchikanti, L., Singh, V., Gupta, S., Hameed, H., Diwan, S., & Cohen, S. P. (2012). Systematyczna ocena częstości występowania i dokładności diagnostycznej interwencji w obrębie stawu krzyżowo-biodrowego. Pain physician, 15(3), E305.

Simopoulos, T. T., Manchikanti, L., Gupta, S., Aydin, S. M., Kim, C. H., Solanki, D. R., ... & Hirsch, J. A. (2015). Systematyczny przegląd dokładności diagnostycznej i skuteczności terapeutycznej interwencji w obrębie stawu krzyżowo-biodrowego. Pain Physician, 18(5), E713.

Slipman, C. W., Jackson, H. B., Lipetz, J. S., Chan, K. T., Lenrow, D., & Vresilovic, E. J. (2000). Strefy odniesienia bólu stawu krzyżowo-biodrowego. Archives of physical medicine and rehabilitation, 81(3), 334-338.

Stuge, B., Veierød, M. B., Lærum, E., & Vøllestad, N. (2004). Skuteczność programu leczenia skupiającego się na określonych ćwiczeniach stabilizujących ból obręczy miednicy po ciąży: dwuletnia obserwacja randomizowanego badania klinicznego.

Tullberg, T., Blomberg, S., Branth, B., & Johnsson, R. (1998). Manipulacja nie zmienia pozycji stawu krzyżowo-biodrowego: rentgenowska analiza stereofotogrametryczna. Spine, 23(10), 1124-1128.

Vleeming, A., Schuenke, M.D., Masi, A.T., Carreiro, J.E., Danneels, L., & Willard, F.H. (2012). Staw krzyżowo-biodrowy: przegląd jego anatomii, funkcji i potencjalnych implikacji klinicznych. Journal of anatomy, 221(6), 537-567.