Zespół bólu rzepkowo-udowego | Diagnoza i leczenie dla fizjoterapeutów

Zespół bólu rzepkowo-udowego (PFPS) zazwyczaj odnosi się do bólu przedniej części kolana, zwykle występującego podczas takich czynności, jak bieganie, kucanie lub chodzenie po schodach. Należy ją jednak postrzegać jako diagnozę z wykluczenia, co oznacza, że diagnoza jest stawiana po wykluczeniu wszystkich innych możliwych schorzeń, takich jak łąkotki, więzadła lub patologie wewnątrzstawowe(Crossley i in. 2016).

Jedną z hipotez jest nieprawidłowe ustawienie stawu rzepkowo-udowego i morfologia rowka krętarzowego. W rezultacie rzepka nie może płynnie poruszać się w górę i w dół, co z czasem może powodować podrażnienie powierzchni stawowych i wywoływać nocycepcję(Crossley i in. 2016).

Po drugie, osłabienie mięśnia czworogłowego(Lankhorst i in. 2012) i pośladki(Rathleff i in. 2014) zostały uznane za potencjalne czynniki ryzyka związane z PFPS. Pacjenci z PFPS wykazywali o 6-12% mniejszą siłę niż ich zdrowe grupy kontrolne. Zakłada się, że słaba siła i funkcja mięśnia czworogłowego wpłynie na sposób, w jaki rzepka porusza się w troczku i jak rozkłada się obciążenie w stawie rzepkowo-udowym(Willy i in. 2016).

Z drugiej strony słabe pośladki mogą zmienić oś nogi, jeśli kość udowa przyjmie bardziej wewnętrznie obróconą pozycję w stosunku do kości piszczelowej, ponownie upośledzając płynny ruch rzepki w obrębie krętarza kości udowej(Willson i in. 2008, Powers 2010).

Biomechanika PFPS została jednak zakwestionowana. Systematyczny przegląd prospektywnych czynników prognostycznych przeprowadzony przez Pappas i wsp. (2012) nie wykazał istotnego związku z wieloma proponowanymi zmiennymi antropometrycznymi. Co więcej, Noehren (2007) nie stwierdził różnicy w rotacji wewnętrznej kości udowej w prospektywnej kohorcie biegaczy, u których rozwinął się PFPS w porównaniu z tymi, u których nie wystąpił.

Tak więc, chociaż związek biomechaniczny może nie być tak jasny, powyższe w połączeniu z drastycznym wzrostem obciążenia (intensywność, częstotliwość, czas trwania) może ostatecznie prowadzić do objawów.

Epidemiologia

Ból przedniej części kolana jest jednym z najczęściej spotykanych problemów w podstawowej opiece zdrowotnej. Jednak do dnia dzisiejszego nie ma doniesień na temat rzeczywistej częstości występowania PFPS w tej populacji(Rothermich i in. 2015). U młodych nastolatków badania wykazały częstość występowania w zakresie 7-28% i częstość występowania 9,2%(Rathleff i in. 2015, Hall i in. 2015). Badania dotyczące PFPS u personelu wojskowego wykazały roczną zapadalność na poziomie 3,8% u mężczyzn i 6,5% u rekrutów płci żeńskiej, z częstością występowania 12% u mężczyzn i 15% u kobiet(Boling i in. 2010). Zazwyczaj w praktyce spotyka się młode pacjentki uprawiające bieganie(Glaviano i in. 2015, Smith i in. 2018).

Obraz kliniczny i badanie

Jak wspomniano we wstępie, pacjenci z PFPS zwykle opisują tępy/ból w okolicy rzepki lub za nią, który nasila się po wykonaniu co najmniej jednej czynności obciążającej, takiej jak kucanie, chodzenie po schodach, bieganie, podskakiwanie lub skakanie.

Dodatkowe, ale niekoniecznie wymagane elementy to:

1. Uczucie trzeszczenia lub zgrzytania w stawie rzepkowo-udowym podczas ruchów zginania kolana
2. Tkliwość podczas badania palpacyjnego powierzchni rzepki
3. Niewielki wysięk
4. Ból podczas siedzenia, wstawania po siedzeniu lub prostowania kolana po siedzeniu

Badanie fizykalne
Podczas gdy Cook i wsp. (2010) opisują trzy klastry testowe dla PFPS, mają one niewielką wartość diagnostyczną.
Są to:

• Ból retropatellarny podczas oporowego skurczu mięśnia czworogłowego + Ból podczas przysiadu
• Ból retropatellarny podczas oporowego skurczu mięśnia czworogłowego + Ból podczas przysiadu + Ból podczas badania palpacyjnego okolicy okołostawowej
• Ból retropatellarny podczas oporowego skurczu mięśnia czworogłowego + Ból podczas kucania + Ból podczas klęczenia

Zasadniczo pytanie pacjenta, czy odczuwa ból przedniej części kolana podczas kucania, jest najlepszym dostępnym do tej pory testem, ponieważ PFPS będzie widoczny u 80% osób z tym stwierdzeniem. Jednak PFPS należy postrzegać jako diagnozę z wykluczenia, co oznacza, że diagnoza jest stawiana po wykluczeniu wszystkich innych możliwych patologii.

Jednym z testów ortopedycznych, który może być przydatny, ponieważ odwzorowuje typowy ból opisywany podczas zgięcia 30-60°, jest test spadku w dół:

Aby przeprowadzić test, będziesz potrzebować dwóch stepperów lub alternatywnie przeprowadzić test na bieżni z funkcją nachylenia. Jeden stopień jest umieszczony na drugim pod kątem 20°. Możesz ocenić ten kąt za pomocą inklinometru w smartfonie. Dolny koniec steppera miał wysokość 20 cm.

Pacjent staje na chorej nodze na stepperze, tak aby palce stóp znajdowały się w dolnej części steppera. Trzymają ipsilateralną rękę nad krętarzem większym i mogą dotykać ściany jednym palcem, aby kontrolować ruch i zapobiegać strachowi.

Następnie pacjent został poproszony o zasymulowanie schodzenia po schodach poprzez wykonanie kroku w dół i do przodu przeciwległą nogą, co spowodowało zgięcie kolana dotkniętego chorobą. Powinno to być wykonywane tylko w zakresie bezbolesnego zgięcia. Poinstruuj pacjenta, aby utrzymywał kolano w jednej linii ze stopą, aby zapobiec nadmiernemu koślawieniu kolana.

Badanie przeprowadzone przez Selfe i in. w (2000) wykazało, że krytyczny kąt 61,3° podczas testu dla zdrowych osób przed utratą kontroli podczas step-down. Może to posłużyć jako punkt odniesienia do oceny efektów leczenia za pomocą tego testu. Alternatywnie, podobnie jak w przypadku innych testów sprawności kończyny dolnej, możesz użyć wskaźnika symetrii kończyny między kolanem dotkniętym i nie dotkniętym chorobą.

Inne testy ortopedyczne służące do oceny bólu rzepkowo-udowego to:

• Zespół bólu rzepkowo-udowego (Cook)
• Znak Clarke'a

Leczenie

Zaproponowano kilka metod leczenia PFPS. Oświadczenie konsensusu z 2018 r. ponownie stwierdza, że terapia ruchowa jest leczeniem z wyboru(Collins i in. 2018). Pozostaje niepewność co do terapii wspomagających, takich jak akupunktura lub manualne terapie tkanek miękkich. We wczesnym i średnioterminowym okresie taping rzepki może pozwolić pacjentowi na wykonywanie ćwiczeń wzmacniających bez bólu, chociaż mechanizm, w którym występuje hamowanie bólu, jest raczej niebiomechaniczny (Barton i wsp. (2015).

Oto dwie różne techniki tapingu, które mogą pomóc Twojemu pacjentowi w krótkotrwałym złagodzeniu bólu:

Od tego czasu sfilmowaliśmy trzy różne proponowane programy ćwiczeń, które są ukierunkowane na biodro, kolano lub kombinację tych dwóch. Wybór ćwiczeń pozostaje subiektywny i powinien być dostosowany do wymagań i potrzeb pacjenta. Zaczynając od aktywności lub ruchu, który powoduje ból, spróbuj go zmodyfikować i sprawdź, czy ma to wpływ na ból kolana i włącz wzmocnienie mięśni proksymalnych(Lack i in. 2015).

Leczenie PFPS musi być postrzegane jako multimodalne i jest to najbardziej konsekwentnie wspierane przez wiele wysokiej jakości przeglądów. Barton i in. (2015) podkreślają, że połączenie edukacji i aktywnych, a nie pasywnych interwencji wykazało najbardziej spójne krótko- i długoterminowe wyniki. Edukacja odgrywa kluczową rolę w leczeniu tego schorzenia. Zalecenia są następujące:

Upewnij się, że pacjent rozumie potencjalne czynniki przyczyniające się do jego stanu i możliwości leczeniaPoradź odpowiednią modyfikację aktywnościZarządzaj oczekiwaniami pacjenta dotyczącymi rehabilitacjiZachęcaj i podkreślaj znaczenie udziału w aktywnej rehabilitacjiPodobnie jak w przypadku wszystkich urazów związanych z przeciążeniem, zarządzanie obciążeniem w ramach biopsychospołecznych jest kluczem do sukcesu rehabilitacji. Tak więc, chociaż możesz zająć się deficytami siły za pomocą ukierunkowanego programu ćwiczeń, poprawić mechanikę biegu i zmniejszyć inne czynniki, takie jak wysoki poziom stresu, słaba jakość snu, przekonania o unikaniu strachu lub myśli, że ból równa się uszkodzeniu, nie należy o nich zapominać, ponieważ odgrywają one kluczową rolę w odczuwaniu bólu.

Referencje

Barton, C. J., Lack, S., Hemmings, S., Tufail, S., & Morrissey, D. (2015). "Przewodnik po najlepszych praktykach zachowawczego leczenia bólu rzepkowo-udowego": uwzględnienie dowodów poziomu 1 z eksperckim rozumowaniem klinicznym. British Journal of Sports Medicine, 49(14), 923-934.

Ophey, M. J., Bosch, K., Khalfallah, F. Z., Wijnands, A. M., van den Berg, R. B., Bernards, N. T., ... & Tak, I. J. (2019). Test stopniowego obniżania mierzący maksymalny bezbolesny kąt zgięcia: Niezawodny i ważny test wydajności u pacjentów z bólem rzepkowo-udowym. Fizykoterapia w sporcie, 36, 43-50.

Boling, M. i in. "Różnice między płciami w częstości występowania zespołu bólu rzepkowo-udowego". Scandinavian journal of medicine & science in sports 20.5 (2010): 725-730.

Chiu JK, Wong YM, Yung PS, Ng GY. Wpływ wzmocnienia mięśnia czworogłowego na ból, funkcję i obszar kontaktu stawu rzepkowo-udowego u osób z bólem rzepkowo-udowym. Amerykańskie czasopismo medycyny fizycznej i rehabilitacji. 2012 Feb 1;91(2):98-106.

Cook, Chad i in. "Dokładność diagnostyczna i związek z niepełnosprawnością wyników badań klinicznych związanych z zespołem bólu rzepkowo-udowego". Physiotherapy Canada 62.1 (2010): 17-24.

Crossley, Kay M. i in. "2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester". Część 2: zalecane interwencje fizyczne (ćwiczenia, taping, usztywnienie, ortezy stóp i interwencje łączone)". Br J Sports Med 50.14 (2016): 844-852.

Esculier JF, Bouyer LJ, Dubois B, Fremont P, Moore L, McFadyen B, Roy JS. Czy połączenie treningu chodu lub programu ćwiczeń z edukacją jest lepsze niż sama edukacja w leczeniu biegaczy z bólem rzepkowo-udowym? Randomizowane badanie kliniczne. Br J Sports Med. 2018 May 1;52(10):659-66.

Esculier, Jean-Francois, Jean-Sébastien Roy i Laurent Julien Bouyer. "Kontrola i siła kończyn dolnych u biegaczy z zespołem bólu rzepkowo-udowego i bez niego". Chód i postawa 41.3 (2015): 813-819.

Glaviano, Neal R., et al. "Trendy demograficzne i epidemiologiczne w bólu rzepkowo-udowym". International Journal of Sports Physical Therapy 10.3 (2015): 281.

Hall, Randon i in. "Związek specjalizacji sportowej ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia bólu przedniej części kolana u dorastających sportowców płci żeńskiej". Journal of Sport Rehabilitation 24.1 (2015): 31-35.

Kastelein, M., et al. "6-letnia trajektoria nieurazowych objawów kolana (w tym bólu rzepkowo-udowego) u nastolatków i młodych dorosłych w praktyce ogólnej: badanie klinicznych czynników prognostycznych". Br J Sports Med 49.6 (2015): 400-405.

Khayambashi K, Mohammadkhani Z, Ghaznavi K, Lyle MA, Powers CM. Wpływ izolowanego odwodziciela biodra i wzmocnienia mięśnia rotatora zewnętrznego na ból, stan zdrowia i siłę biodra u kobiet z bólem rzepkowo-udowym: randomizowane badanie kontrolowane. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2012 Jan;42(1):22-9.

LaBella, Cynthia. "Zespół bólu rzepkowo-udowego: ocena i leczenie". Podstawowa opieka zdrowotna: Clinics in Office Practice 31.4 (2004): 977-1003.

Lack, Simon i in. "Rehabilitacja mięśni proksymalnych jest skuteczna w przypadku bólu rzepkowo-udowego: przegląd systematyczny z metaanalizą". Br J Sports Med (2015): bjsports-2015.

Lankhorst, Nienke E., Sita MA Bierma-Zeinstra i Marienke Van Middelkoop. "Czynniki ryzyka zespołu bólu rzepkowo-udowego: przegląd systematyczny." Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 42.2 (2012): 81-A12.

Lenhart, Rachel L., et al. "Wpływ szybkości kroku i rozkładu obciążenia mięśnia czworogłowego na ciśnienie kontaktowe chrząstki rzepkowo-udowej podczas biegu". Journal of biomechanics 48.11 (2015): 2871-2878.

Maclachlan LR, Collins NJ, Matthews ML, Hodges PW, Vicenzino B. Psychologiczne cechy bólu rzepkowo-udowego: przegląd systematyczny. Br J Sports Med. 2017 May 1;51(9):732-42.

Nakagawa TH, Muniz TB, Baldon RD, Dias Maciel C, de Menezes Reiff RB, Serrão FV. Efekt dodatkowego wzmocnienia mięśni odwodziciela biodra i rotatora bocznego w zespole bólu rzepkowo-udowego: randomizowane, kontrolowane badanie pilotażowe. Rehabilitacja kliniczna. 2008 Dec;22(12):1051-60.

Nakagawa, Theresa H., et al. "Kinematyka tułowia, miednicy, bioder i kolan, siła bioder i aktywacja mięśni pośladkowych podczas przysiadu na jednej nodze u mężczyzn i kobiet z zespołem bólu rzepkowo-udowego i bez niego." Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 42.6 (2012): 491-501.

Noehren, Brian i Irene Davis. "Prospektywne badanie czynników biomechanicznych związanych z zespołem bólu rzepkowo-udowego". Coroczne spotkanie Amerykańskiego Towarzystwa Biomechaniki. Palo Alto, CA. 2007.

Pappas, Evangelos i Wing M. Wong-Tom. "Prospektywne predyktory zespołu bólu rzepkowo-udowego: przegląd systematyczny z metaanalizą". Sports Health 4.2 (2012): 115-120.

Powers, Christopher M. "The influence of abnormal hip mechanics on knee injury: a biomechanical perspective." Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 40.2 (2010): 42-51.

Rathleff, Michael Skovdal i in. "Ćwiczenia w godzinach szkolnych w połączeniu z edukacją pacjentów poprawiają wyniki leczenia bólu rzepkowo-udowego u nastolatków przez 2 lata: randomizowane badanie klastrowe". Br J Sports Med 49.6 (2015): 406-412.

Rathleff, M. S., et al. "Czy siła bioder jest czynnikiem ryzyka bólu rzepkowo-udowego? Przegląd systematyczny i metaanaliza". Br J Sports Med 48.14 (2014): 1088-1088.

Selfe, J. (2000). Analiza ruchu ekscentrycznego testu krokowego wykonanego przez 100 zdrowych osób. Physiotherapy, 86(5), 241-247.

Smith, Benjamin E. i in. "Częstość występowania i rozpowszechnienie bólu rzepkowo-udowego: Przegląd systematyczny i metaanaliza". PloS one 13.1 (2018): e0190892.

Willy, Richard W. i Erik P. Meira. "Aktualne koncepcje biomechanicznych interwencji w przypadku bólu rzepkowo-udowego". International Journal of Sports Physical Therapy 11.6 (2016): 877.

Willson, John D. i Irene S. Davis. "Mechanika kończyn dolnych u kobiet z bólem rzepkowo-udowym i bez niego podczas aktywności o stopniowo rosnących wymaganiach zadaniowych". Biomechanika kliniczna 23.2 (2008): 203-211.