Mielopatia kręgosłupa szyjnego (CMS) | Diagnoza i leczenie

Wprowadzenie i epidemiologia

Mielopatia kręgosłupa szyjnego (CSM) to schorzenie neurologiczne, które jest główną przyczyną urazów rdzenia kręgowego u dorosłych. Mówiąc najprościej, polega na ucisku lub uszkodzeniu rdzenia kręgowego w szyi, głównie z powodu naturalnego procesu starzenia, który wpływa na kręgi szyjne. Termin "mielopatia" pochodzi od greckich słów "myelon", które oznacza "rdzeń kręgowy" i "pathos", oznaczającego "chorobę".

Badania epidemiologiczne dostarczyły cennych informacji na temat CSM. Northover i in. (2012) przeprowadzili badanie obserwacyjne z udziałem 41 pacjentów, a ich wyniki wykazały, że stosunek mężczyzn do kobiet wynosił 2,7:1, a średni wiek w momencie diagnozy wynosił 63,8 lat. Zaobserwowano, że CSM zazwyczaj dotyka wielu segmentów kręgosłupa szyjnego, przy czym poziom C5/C6 jest najczęściej dotknięty.

Dodatkowo, Aizawa et al. (2016) przeprowadzili badanie dotyczące operacji kręgosłupa przeprowadzonych w latach 1998-2012. Okazało się, że 19,8% tych operacji było związanych z mielopatią szyjną, co podkreśla częstość występowania tego schorzenia w szerszym kontekście zdrowia kręgosłupa. Inne problemy z kręgosłupem, takie jak zwężenie kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym (35,9%) i przepuklina krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym (27,7%), również zajmowały ważne miejsce w ich badaniach.

CSM jest złożonym schorzeniem o wieloczynnikowej patofizjologii, która obejmuje zmiany strukturalne w odcinku szyjnym kręgosłupa. Do jej rozwoju i progresji przyczynia się kilka kluczowych czynników:

Czynniki ryzyka:

1. Uraz: Zdarzenia traumatyczne, takie jak wypadki lub urazy, mogą przyspieszyć degenerację dysków kręgosłupa szyjnego i zwiększyć ryzyko CSM.
2. Osiowe obciążenie szyi/głowy: Czynności wymagające przenoszenia nadmiernego ciężaru osiowego na szyję lub głowę mogą prowadzić do zwiększonego obciążenia mechanicznego kręgosłupa szyjnego, nasilając zwyrodnienie dysku i inne zmiany strukturalne.
3. Predyspozycje genetyczne kręgów: Niektóre osoby mogą mieć skłonności genetyczne, które sprawiają, że ich kręgi szyjne są bardziej podatne na zmiany zwyrodnieniowe, co może przyczyniać się do CSM.
4. Palenie: Wiadomo, że palenie ma szkodliwy wpływ na zdrowie naczyń krwionośnych i dotlenienie tkanek, co może nasilać postęp CSM i związane z nim objawy.

Patofizjologia

1. Zwyrodnienie dysku (wybrzuszenie dysku): CSM często zaczyna się od zwyrodnienia krążków międzykręgowych w odcinku szyjnym kręgosłupa, powodując ich wybrzuszenie lub wysunięcie do kanału kręgowego.
2. Tworzenie kości podokostnowej (brzusznie do kanału kręgowego): W odpowiedzi na zwiększone naprężenia mechaniczne organizm tworzy nową tkankę kostną po przedniej (brzusznej) stronie kanału kręgowego, potencjalnie zwężając przestrzeń dla rdzenia kręgowego.
3. Skostnienie więzadła podłużnego tylnego: Więzadło podłużne tylne może ulegać kostnieniu, twardnieniu i zwapnieniu, przyczyniając się do zwężenia kanału kręgowego.
4. Przerost Ligamentum Flavum: Przerost Ligamentum Flavum powoduje jego pogrubienie i zmniejszenie elastyczności, co dodatkowo narusza przestrzeń w kanale kręgowym i uciska rdzeń kręgowy.

Te zmiany strukturalne wspólnie prowadzą do ucisku i zwężenia kanału kręgowego, powodując charakterystyczne objawy i powikłania związane z CSM. Rozpoznanie tych czynników ryzyka i zrozumienie związanych z nimi mechanizmów patofizjologicznych ma zasadnicze znaczenie zarówno dla zapobiegania, jak i leczenia. Wczesna diagnoza i odpowiednie interwencje mają kluczowe znaczenie dla złagodzenia skutków tych zmian strukturalnych w rdzeniu kręgowym.

Prezentacja kliniczna i badanie

Mielopatia kręgosłupa szyjnego (CSM) charakteryzuje się różnorodnymi objawami klinicznymi, chociaż nie ma specyficznych cech, które wyłącznie definiują ten stan. Pacjenci z CSM mogą doświadczać następujących objawów:

1. Nieprawidłowości w chodzie: Pacjenci często wykazują zmiany w sposobie chodzenia, które mogą obejmować chwiejny chód, potykanie się i trudności z utrzymaniem równowagi.

2. Sztywność w odcinku szyjnym kręgosłupa: CSM może prowadzić do sztywności i ograniczonego zakresu ruchu szyi, co utrudnia wygodne poruszanie głową.

3. Ostry ból w ramionach: Pacjenci mogą zgłaszać ostry, przeszywający ból i dyskomfort w ramionach. Objawy te są często związane z uciskiem nerwów w odcinku szyjnym kręgosłupa.

4. Dysfunkcja motoryczna: Problemy motoryczne są powszechne i mogą objawiać się osłabieniem mięśni, trudnościami z koordynacją i spadkiem umiejętności motorycznych, takich jak manipulowanie przedmiotami.

5. Zmiany w odczuwaniu: Zmiany sensoryczne są powszechne i mogą obejmować mrowienie, drętwienie lub uczucie "mrowienia" w ramionach i dłoniach.

6. Utrata siły: Pacjenci mogą doświadczać utraty siły w kończynach górnych, co prowadzi do trudności w wykonywaniu codziennych zadań i czynności.

7. Zmniejszona propriocepcja: Propriocepcja, czyli zmysł pozycji ciała i ruchu, może być upośledzona, co utrudnia koordynację ruchów.

8. Problemy z toaletą: Niektórzy pacjenci mogą doświadczać trudności z kontrolą pęcherza lub jelit z powodu zajęcia rdzenia kręgowego.

9. Znak L'Hermitte'a: Jest to charakterystyczny objaw charakteryzujący się uczuciem przypominającym porażenie prądem, które promieniuje w dół kręgosłupa i do kończyn, gdy szyja jest zgięta. Jest to klasyczny wskaźnik zajęcia rdzenia szyjnego w CSM.

Te różnorodne oznaki i objawy mogą różnić się nasileniem u poszczególnych osób, co sprawia, że obraz kliniczny CSM jest unikalny dla każdego pacjenta. Rozpoznanie tych objawów ma kluczowe znaczenie dla diagnozy i wczesnej interwencji, aby zapobiec dalszemu uszkodzeniu rdzenia kręgowego i poprawić jakość życia pacjenta.

Badanie

Jeśli podejrzewa się CSM, terapeuta może użyć następującego klastra testowego(Cook i in. 2010), aby pomóc mu w podejmowaniu decyzji:

Cook i in. (2010) stworzyli grupę predykcyjnych wyników testów klinicznych dla próby pacjentów, wykorzystując diagnozę kliniczną jako standard odniesienia dla danego stanu. Celem klastra jest wykrycie choroby we wczesnych stadiach, aby wykluczyć ją podczas badań przesiewowych.

Pięć testów lub cech pacjentów uwzględnionych w regule jest następujących:

1. Odchylenie bramy, które objawia się nieprawidłowo szerokim chodem, ataksją lub spastyczną bramą.
2. Pozytywny wynik testu Hoffmana lub objaw Hoffmana, który charakteryzuje się odruchowym skurczem kciuka i palca wskazującego podczas odwracania dystalnej części palca środkowego.
3. Odwrócony objaw supinatora, który jest wywoływany przez szybkie stukanie w pobliżu wyrostka rylcowatego kości promieniowej, który jest przyczepem ścięgna ramienno-promieniowego i pojawia się przy zgięciu palca lub lekkim wyprostowaniu łokcia.
4. Pozytywny objaw Babińskiego, który objawia się wyprostem dużego palca i wachlowaniem pozostałych czterech palców podczas głaskania bocznej części podeszwy stopy od pięty do przodu w kierunku dużego palca.
5. Wiek powyżej 45 lat.

Tak więc, jeśli 3+/5 z pięciu wyżej wymienionych cech jest dodatnich, dodatni współczynnik prawdopodobieństwa dla mielopatii spondylozy szyjnej wynosi 30,9. Jeśli tylko jeden z nich jest dodatni, to ujemny prawdopodobny współczynnik wynosi 0,18.

ZWIĘKSZ SWOJĄ WIEDZĘ NA TEMAT BÓLU KRZYŻA ZA DARMO

• • Nazwa*
• • Email*

Leczenie

Po potwierdzeniu rozpoznania mielopatii kręgosłupa szyjnego (CSM), podstawową decyzją, którą należy podjąć, jest decyzja o leczeniu operacyjnym lub nieoperacyjnym. CSM jest zwykle uważany za schorzenie chirurgiczne, ponieważ badania wykazały, że leczenie nieoperacyjne prowadzi z czasem do znacznego upośledzenia codziennych czynności życiowych. W szczególności, pod koniec jednego roku leczenie nieoperacyjne prowadzi do 6% wskaźnika utraty wartości, który wzrasta do 21% po dwóch latach, 28% po trzech latach i znacznych 56% po dziesięciu latach. (Fehlings i in. 2017)

Do tej pory brakuje badań na wysokim poziomie bezpośrednio porównujących wyniki leczenia operacyjnego i nieoperacyjnego w przypadkach mielopatii kręgosłupa szyjnego (CSM). Niemniej jednak, dzięki różnym wysiłkom badawczym uzyskano znaczące spostrzeżenia. Sampath i in. (2000) przeprowadzili prospektywne, wieloośrodkowe, nierandomizowane badanie mające na celu porównanie chirurgicznego i nieoperacyjnego leczenia CSM. Ich wyniki wskazują, że pacjenci chirurgiczni mają tendencję do osiągania lepszych wyników, obejmujących stan funkcjonalny, ogólny ból i złagodzenie objawów neurologicznych, pomimo większego obciążenia chorobą przed operacją.

W 2013 r. Rhee i wsp. opublikowali przegląd systematyczny dotyczący leczenia CSM, zalecając nieoperacyjne leczenie jako podstawową metodę postępowania u pacjentów z mielopatią o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego. Zasugerowali, że osoby z łagodną mielopatią mogą początkowo zdecydować się na leczenie nieoperacyjne, ale powinny być ściśle monitorowane pod kątem jakichkolwiek oznak pogorszenia.

W 2017 r. AOSpine North America i Cervical Spine Research Society (CSRS) wspólnie opublikowały wytyczne dotyczące leczenia CSM w zależności od jego ciężkości. W przypadku pacjentów z łagodnym CSM należy przedstawić opcje interwencji chirurgicznej lub nadzorowanej próby zorganizowanej rehabilitacji. Jeśli leczenie nieoperacyjne nie przynosi poprawy lub stan pacjenta pogarsza się, zalecana jest interwencja chirurgiczna. W przypadkach umiarkowanego do ciężkiego CSM wytyczne zdecydowanie zalecają interwencję chirurgiczną. Pacjenci z uciskiem rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym, ale bez wyraźnych objawów mielopatii lub ucisku korzenia, powinni otrzymać poradę na temat ryzyka progresji choroby, edukację na temat objawów, na które należy zwracać uwagę, oraz regularną obserwację kliniczną.

Wreszcie, w przypadku pacjentów wykazujących ucisk rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym wraz z objawami radikulopatii, autorzy proponują rozważenie leczenia chirurgicznego lub zorganizowanej rehabilitacji ze ścisłą obserwacją. Wytyczne dotyczące postępowania w przypadku CSM z 2017 r., podzielone według stopnia ciężkości, podsumowano w poniższej tabeli:

Chcesz dowiedzieć się więcej o odcinku szyjnym kręgosłupa, a w szczególności o radikulopatii szyjnej? Następnie zapoznaj się z naszymi artykułami na blogu i recenzjami badań:

• Określanie poziomu radikulopatii szyjnej
• Dlaczego mapy dermatomów mogą być nadal przydatne
• 3 prawdy, których uniwersytet nie powiedział Ci o zespole korzeniowym
• Fizjoterapia w bolesnych radikulopatiach

Referencje

Aizawa, T., Hashimoto, K., Kanno, H., Handa, K., Takahashi, K., Onoki, T., ... & Ozawa, H. (2022). Retrospektywne porównanie wyników leczenia chirurgicznego pacjentów z mielopatią piersiową spowodowaną kostnieniem więzadła podłużnego tylnego: Dekompresja tylna z instrumentalną fuzją kręgosłupa w porównaniu ze zmodyfikowaną dekompresją przednią z dostępu tylnego. Journal of Orthopaedic Science, 27(2), 323-329.

Cook, C., Brown, C., Isaacs, R., Roman, M., Davis, S. i Richardson, W. (2010). Zgrupowane wyniki kliniczne w diagnostyce mielopatii kręgosłupa szyjnego. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(4), 175-180.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., & Wang, J. C. (2017). Wytyczne praktyki klinicznej dotyczące leczenia mielopatii zwyrodnieniowej odcinka szyjnego kręgosłupa: wprowadzenie, uzasadnienie i zakres. Global Spine Journal, 7(3_suppl), 21S-27S.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., Aarabi, B., Arnold, P. M., ... & Wang, J. C. (2017). Wytyczne praktyki klinicznej dotyczące postępowania z pacjentami z mielopatią zwyrodnieniową odcinka szyjnego kręgosłupa: zalecenia dla pacjentów z łagodną, umiarkowaną i ciężką postacią choroby oraz pacjentów bez mielopatii z objawami ucisku rdzenia kręgowego. Global Spine Journal, 7(3_suppl), 70S-83S.

McCormick, J. R., Sama, A. J., Schiller, N. C., Butler, A. J., & Donnally, C. J. (2020). Mielopatia kręgosłupa szyjnego: przewodnik po diagnostyce i leczeniu. The Journal of the American Board of Family Medicine, 33(2), 303-313.

Rhee, J. M., Shamji, M. F., Erwin, W. M., Bransford, R. J., Yoon, S. T., Smith, J. S., ... & Kalsi-Ryan, S. (2013). Nieoperacyjne leczenie mielopatii szyjnej: przegląd systematyczny. Spine, 38(22S), S55-S67.

Sampath, P., Bendebba, M., Davis, J. D., & Ducker, T. B. (2000). Wyniki pacjentów leczonych z powodu mielopatii szyjnej: prospektywne, wieloośrodkowe badanie z niezależną oceną kliniczną. Spine, 25(6), 670-676.