Radikulopatia szyjna | Diagnoza i leczenie dla fizjoterapeutów

Wprowadzenie i epidemiologia

Zespół korzeniowy szyjny to ogólny termin obejmujący ból korzeniowy szyjny i/lub radikulopatię szyjną. Chociaż "ból korzeniowy" i "radikulopatia" są synonimami używanymi w literaturze, nie są one tym samym. Ból korzeniowy definiuje się jako "ból wywołany wyładowaniami ektopowymi pochodzącymi z korzenia grzbietowego lub jego zwoju". Przepuklina dysku (hernia nucleus pulposus, HNP), najczęstsza przyczyna, i zapalenie dotkniętego nerwu wydają się być krytycznym procesem patofizjologicznym. Radikulopatia to kolejna, odrębna jednostka chorobowa. Jest to stan neurologiczny, w którym przewodzenie jest zablokowane wzdłuż nerwu rdzeniowego lub jego korzeni(Bogduk i in. 2009).
Prowadzi to do obiektywnych objawów utraty funkcji neurologicznych, takich jak utrata czucia (hipoestezja lub znieczulenie), utrata motoryki (niedowład lub atrofia) lub upośledzenie odruchów (hiporefleksja).

W kręgosłupie szyjnym prawdziwe wypadnięcie dysku i przepuklina jądra miażdżystego są rzadkie. Otwór nerwowy jest ograniczony od strony brzusznej przez staw odkryty, a od strony grzbietowej przez górny wyrostek stawowy kręgu ogonowego. Radikulopatie uciskowe powstają w wyniku mechanicznego zniekształcenia korzenia nerwowego przez przerost stawów międzywyrostkowych lub stawów odkrytych, wysunięcie dysku, spondylotyczną ostrogę trzonu kręgu lub kombinację tych czynników(Abbed i in. 2007). HNP odpowiada za około 20%-25% radikulopatii szyjnych, a choroba zwyrodnieniowa dysku (DDD) za około 70%-75%(Roth i in. 2009).
Przegląd Van Zundert i in. (2010) podaje roczną częstość występowania 82,3 nowych przypadków zespołu korzeniowego szyjnego na 100 000 osób, ze skorygowaną częstością występowania 107 u mężczyzn i 64 u kobiet. Badanie wykazało również, że najczęściej dotkniętym korzeniem nerwowym jest C7 w 45-60% wszystkich przypadków, a następnie C6 (20-25%) oraz C5 i C8 z 10%.

Prezentacja kliniczna i badanie

Oznaki i objawy

Następujące oznaki i objawy mogą wskazywać na ból szyi stopnia III(Bono i in. 2011, Kuijper i in. 2008):

• Ból szyi jest niewielki w porównaniu z bólem ramienia, dodatkowo możliwy jest ból łopatki i okolicy łopatki.
• Ruchy szyi i manewry zwiększające ciśnienie wewnątrzrdzeniowe, takie jak kaszel
  i kichanie nasilają ból lub mrowienie w ramieniu
• Różne stopnie parestezji, utrata czucia (hipoestezja) w obszarze dermatomalnym dotkniętego korzenia nerwowego.
• Identyfikacja ograniczonego zakresu ruchu odcinka szyjnego kręgosłupa, zdefiniowanego jako rotacja mniejsza niż 60 stopni lub ograniczona i bolesna rotacja.
• Różne stopnie osłabienia ruchowego (niedowładu) w miotomie dotkniętego korzenia nerwowego.
• Różne stopnie osłabienia głębokich odruchów ścięgnistych (hiporefleksja) odpowiedniego korzenia nerwowego.
• Nietypowe objawy przedmiotowe i podmiotowe obejmują osłabienie mięśnia naramiennego, skrzydłowatość łopatki, osłabienie mięśni wewnętrznych dłoni, ból w klatce piersiowej lub głęboki ból piersi oraz bóle głowy.

Badanie

Po zebraniu wywiadu od pacjenta mogłeś postawić hipotezę ICD (Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób), że Twój pacjent cierpi na zespół korzeniowy szyjny.  Następnie możesz jeszcze bardziej zmniejszyć niepewność kliniczną, wykonując testy fizyczne w celu wykluczenia lub potwierdzenia hipotez. Pierwsza bateria testów koncentruje się na odtworzeniu lub złagodzeniu bólu korzeniowego i/lub parestezji:

Pozytywny wynik testu Spurlinga jest bardzo specyficznym testem, który może potwierdzić diagnozę zespołu korzeniowego odcinka szyjnego kręgosłupa. Wynik testu jest pozytywny w przypadku wystąpienia objawów, takich jak ból i parestezje w ramieniu i dłoni.

Inne badania ortopedyczne pozwalające zdiagnozować zespół korzeniowy kręgosłupa szyjnego to:

• Klaster Wainner
• Test dystrakcji szyjki macicy
• Znak uprowadzenia barku
• Manewr Valsalvy
• Test ściskania ramion
• Test tornada na szyi

Podczas drugiej części badania powinieneś przeprowadzić badanie neurologiczne, koncentrując się na obecności i stopniu radikulopatii, oceniając hiporefleksję, hipoestezję i niedowład:

Poniższy film na temat testów dermatomów pochodzi z formularza Amerykańskiego Stowarzyszenia Urazów Kręgosłupa (ASIA):

Lee i in. (2008) ocenili literaturę i stworzyli złożoną mapę dermatomu na podstawie opublikowanych danych z 5 artykułów, które uznali za najbardziej wiarygodne eksperymentalnie. Ich mapy wyglądają następująco:

Toczy się wiele dyskusji na temat wiarygodności map dermatomów. Sprawdź nasze artykuły na blogu i recenzje badań, jeśli chcesz dowiedzieć się więcej na ten temat:

• Określanie poziomu radikulopatii szyjnej
• Dlaczego mapy dermatomów mogą być nadal przydatne
• 3 prawdy, których uniwersytet nie powiedział Ci o zespole korzeniowym

Możesz przetestować miotomy kończyn górnych, jak wyjaśniono w poniższym filmie:

Pamiętaj, że radikulopatia szyjna może być naśladowana przez uwięźnięcie nerwu obwodowego. Aby uzyskać więcej informacji, obejrzyj poniższe filmy:

• Radikulopatia C5 czy uwięźnięcie nerwu nadłopatkowego?
• Radikulopatia C6, C7 czy zespół cieśni nadgarstka?
• Radikulopatia C8 czy uwięźnięcie nerwu łokciowego? 

5 PODSTAWOWYCH TECHNIK MOBILIZACJI / MANIPULACJI, KTÓRE POWINIEN OPANOWAĆ KAŻDY FIZJOTERAPEUTA

• • Nazwa*
• • Email*

Leczenie

Podobnie jak w przypadku specyficznego bólu szyi, leczenie powinno opierać się na wynikach wywiadu i badania pacjenta. Celem jest skupienie się na modyfikowalnych negatywnych czynnikach prognostycznych, na które można wpływać poprzez terapię. Czynniki, na które możemy bezpośrednio wpływać pozytywnie, to wysoki poziom bólu, niepełnosprawność, zakres ruchu i zmniejszona ruchomość stawów. Czynniki, na które można wpływać bezpośrednio poprzez porady i edukację, ale także pośrednio poprzez leczenie, to lęk związany z ruchem, katastroficzne myślenie i bierne radzenie sobie.
Jeśli przejrzysz listę czynników prognostycznych, zobaczysz, że istnieje sporo czynników, na które prawie nie mamy wpływu. Jeśli u pacjenta występują dominujące czynniki psychospołeczne lub czynniki związane z pracą, Bier i wsp. (2017) zalecają rozważenie skontaktowania się z innymi specjalistami medycznymi, takimi jak psychologowie lub fizjoterapeuci specjalizujący się w rehabilitacji zawodowej.
W przypadku zespołu korzeniowego szyjnego wytyczne Holenderskiego Królewskiego Towarzystwa Fizjoterapeutów zalecają poinformowanie pacjenta o łagodnym przebiegu zespołu korzeniowego szyjnego oraz o tym, że ból ramienia zwykle ustępuje samoistnie. Ponadto doradzaj pacjentowi, aby pozostawał aktywny, ale także unikał ruchów i czynności, które nasilają promieniujący ból lub inne dolegliwości ramienia.

Co dowody mówią o skutecznych metodach leczenia?
Thoomes i in. (2016) przeprowadzili przegląd i wspomnieli, że dowody na terapię manualną i fizjoterapię są skąpe, a większość interwencji jest oceniana tylko w jednym randomizowanym badaniu kontrolowanym (RCT). Kuijper i in. (2009) porównali (1) fizjoterapię koncentrującą się na ćwiczeniach wzmacniających szyję i kończyny górne z (2) półsztywnym kołnierzem szyjnym do (3) podejścia wyczekującego u pacjentów z ostrym bólem szyi. Ich wyniki wykazały zmniejszenie bólu i niepełnosprawności mierzonej za pomocą wskaźnika niepełnosprawności szyi (NDI) we wszystkich 3 grupach po 6 tygodniach obserwacji. Grupa fizjoterapeutyczna i grupa z kołnierzem szyjnym doświadczyły znacznie większego zmniejszenia bólu w porównaniu z grupą kontrolną, przy czym tylko grupa z kołnierzem wykazała znacznie większy spadek w NDI w porównaniu z grupą kontrolną. Chociaż to wysokiej jakości badanie zostało przeprowadzone w warunkach ambulatoryjnych szpitala, Keating i wsp. (2019) porówna multimodalne podejście fizjoterapeutyczne z grupą "poczekaj i zobacz" u pacjentów z ostrym zespołem korzeniowym szyjki macicy w praktyce podstawowej.

Co zaskakujące, nie ma pojedynczego badania porównującego skuteczność ćwiczeń szyi w zespole korzeniowym szyjki macicy z grupą kontrolną. Z tego powodu nie jest możliwe oszacowanie efektu leczenia ćwiczeń zgięcia czaszkowo-szyjnego, mimo że są one powszechnie zalecane. Poniższy film daje wyobrażenie o tym, które ćwiczenia mogą być wykorzystane w Twoim leczeniu:

Chociaż nie ma dostępnych dowodów na mobilizację klatki piersiowej, Young i wsp. (2019) stwierdzili, że "jedna sesja manipulacji klatki piersiowej spowodowała poprawę bólu, niepełnosprawności, szyjnego ROM i wytrzymałości zginaczy głębokich szyi u pacjentów z radikulopatią szyjną. Pacjenci leczeni za pomocą manipulacji częściej zgłaszali co najmniej umiarkowaną zmianę objawów szyi i kończyn górnych do 48 do 72 godzin po zabiegu".
Badanie niższej jakości przeprowadzone przez Ragonese i in. (2009, brak bezpośredniego linku) porównali terapię manualną z ćwiczeniami wzmacniającymi i kombinacją obu interwencji. Wyniki tego badania sugerują, że multimodalne podejście terapeutyczne wykorzystujące połączenie terapii manualnej i ćwiczeń wzmacniających jest lepsze niż leczenie za pomocą jednej z interwencji.

Nee i in. (2012) porównali "zarządzanie tkankami nerwowymi", które obejmowało techniki terapii manualnej i ćwiczenia ślizgowe nerwów, które były zalecane w celu zmniejszenia mechanicznej wrażliwości nerwów, przez 4 zabiegi w ciągu 2 tygodni z podejściem wyczekującym. Stwierdzili oni zgłaszaną przez uczestników poprawę w zakresie bólu szyi i ramion oraz niepełnosprawności w grupie eksperymentalnej w porównaniu z grupą kontrolną.
Kim i in. (2017) porównali mobilizację neuronalną z trakcją manualną z samą trakcją manualną. Obie interwencje były przeprowadzane 3 razy w tygodniu przez 8 tygodni. Stwierdzono poprawę w zakresie bólu, niepełnosprawności, zakresu ruchu i wytrzymałości mięśni głębokich zginaczy szyjnych w grupie stosującej leczenie skojarzone w porównaniu z grupą stosującą trakcję po 4 i 8 tygodniach.

Na poniższym filmie możesz zobaczyć przykład ślizgaczy i napinaczy nerwów, które mogą być wykonywane przez pacjentów jako ćwiczenia domowe:

Istnieje pewna debata na temat trakcji szyjki macicy jako opcji leczenia zespołu korzeniowego szyjki macicy. Romeo i in. (2018) przeprowadzili systematyczny przegląd i metaanalizę i stwierdzili, że mechaniczna trakcja - dodana do fizjoterapii - miała znaczący wpływ na ból w krótkim i średnim okresie oraz niepełnosprawność w średnim okresie. Trakcja ręczna miała znaczący wpływ na ból w krótkim okresie. W podsumowaniu stwierdzono, że obecna literatura wspiera stosowanie mechanicznej i ręcznej trakcji w CR oprócz innych procedur fizjoterapeutycznych w celu zmniejszenia bólu, ale ma mniejszy wpływ na funkcjonowanie/niepełnosprawność.

Leczenie chirurgiczne

Engquist i in. (2013) porównali wyniki operacji i fizjoterapii z samą fizjoterapią. Wykazali oni, że operacja z fizjoterapią spowodowała szybszą poprawę w pierwszym roku po operacji, ze znacznie większą poprawą bólu szyi i globalnej oceny pacjenta niż sama fizjoterapia, ale różnice między grupami zmniejszyły się po 2 latach. W związku z tym stwierdzono, że przed podjęciem decyzji o operacji należy wypróbować ustrukturyzowaną fizjoterapię.
Inne badanie przeprowadzone przez Peolsson i in. (2013) również porównali operację z fizjoterapią do samej fizjoterapii. W 2-letniej obserwacji grupy nie wykazały żadnych znaczących różnic w zakresie wytrzymałości mięśni szyi, zręczności manualnej i siły chwytu prawej ręki. W związku z tym autorzy stwierdzają również, że fizjoterapia powinna poprzedzać decyzję o operacji.
Wreszcie, starsze badanie przeprowadzone przez Persson et al. (1997) porównali operację zespołu korzeniowego szyjnego z fizjoterapią lub kołnierzem szyjnym. Po 4 miesiącach grupa operowana zgłaszała mniejszy ból, mniejszą utratę czucia i lepszą siłę mięśni w porównaniu z 2 grupami zachowawczymi. Jednak po rocznej obserwacji nie było znaczącej różnicy między żadną z 3 grup.
Tak więc, podczas gdy operacja może być w stanie poprawić objawy w perspektywie średnioterminowej, wyniki wydają się być równe dla fizjoterapii i operacji w perspektywie długoterminowej.
Chcesz dowiedzieć się więcej o radikulopatii szyjnej? Następnie zapoznaj się z naszymi artykułami na blogu i recenzjami badań:

• Określanie poziomu radikulopatii szyjnej
• Dlaczego mapy dermatomów mogą być nadal przydatne
• 3 prawdy, których uniwersytet nie powiedział Ci o zespole korzeniowym
• Fizjoterapia w bolesnych radikulopatiach

Referencje

Abbed, K. M., & Coumans, J. V. C. (2007). Radikulopatia szyjna: patofizjologia, prezentacja i ocena kliniczna. Neurosurgery, 60(suppl_1), S1-28.

Bogduk, N. (2009). Definicje i fizjologia bólu pleców, bólu rzutowanego i bólu korzeniowego. PAIN®, 147(1-3), 17-19.

Bono, C. M., Ghiselli, G., Gilbert, T. J., Kreiner, D. S., Reitman, C., Summers, J. T., ... & Toton, J. F. (2011). Oparte na dowodach wytyczne kliniczne dotyczące diagnostyki i leczenia radikulopatii szyjnej spowodowanej chorobami zwyrodnieniowymi. The Spine Journal, 11(1), 64-72.

Engquist, M., Löfgren, H., Öberg, B., Holtz, A., Peolsson, A., Söderlund, A., ... & Lind, B. (2013). Chirurgiczne i niechirurgiczne leczenie radikulopatii szyjnej: prospektywne, randomizowane badanie porównujące chirurgię i fizjoterapię z samą fizjoterapią z 2-letnią obserwacją.

Keating, L., Treanor, C., Sugrue, J., Meldrum, D., Bolger, C. i Doody, C. (2019). Randomizowane, kontrolowane badanie multimodalnej fizjoterapii w porównaniu z poradnictwem w przypadku bolesnej radikulopatii szyjnej o niedawnym początku - protokół badania PACeR. Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego BMC, 20, 1-8.

Kim, D. G., Chung, S. H., & Jung, H. B. (2017). Wpływ mobilizacji neuronalnej na ból, niepełnosprawność, zakres ruchu i wytrzymałość zginaczy głębokich u pacjentów z radikulopatią szyjną. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 30(5), 951-959.

Kuijper, B., Tans, J. T. J., Schimsheimer, R. J., Van Der Kallen, B. F. W., Beelen, A., Nollet, F., & De Visser, M. (2009). Zwyrodnieniowa radikulopatia szyjna: diagnostyka i leczenie zachowawcze. Przegląd. European Journal of Neurology, 16(1), 15-20.

Lee, M. W. L., McPhee, R. W., & Stringer, M. D. (2008). Oparte na dowodach podejście do ludzkich dermatomów. Anatomia kliniczna: The Official Journal of the American Association of Clinical Anatomists and the British Association of Clinical Anatomists, 21(5), 363-373.

Nee, R. J., Vicenzino, B., Jull, G. A., Cleland, J. A., & Coppieters, M. W. (2012). Leczenie tkanki nerwowej zapewnia natychmiastowe klinicznie istotne korzyści bez szkodliwych skutków dla pacjentów z bólem szyi i ramion związanym z nerwami: randomizowane badanie. Journal of physiotherapy, 58(1), 23-31.

Peolsson, A., Söderlund, A., Engquist, M., Lind, B., Löfgren, H., Vavruch, L., ... & Öberg, B. (2013). Wyniki w zakresie funkcji fizycznych u pacjentów z radikulopatią szyjną po samej fizjoterapii w porównaniu z operacją przednią, po której następuje fizjoterapia: prospektywne randomizowane badanie z 2-letnią obserwacją.

Persson, L. C. G., Moritz, U., Brandt, L., & Carlsson, C. A. (1997). Radikulopatia szyjna: Ból, osłabienie mięśni i utrata czucia u pacjentów z radikulopatią szyjną leczonych operacyjnie, fizjoterapią lub kołnierzem szyjnym Prospektywne, kontrolowane badanie. European Spine Journal, 6, 256-266.

Romeo, A., Vanti, C., Boldrini, V., Ruggeri, M., Guccione, A. A., Pillastrini, P., & Bertozzi, L. (2018). Radikulopatia szyjna: skuteczność dodania trakcji do fizykoterapii - przegląd systematyczny i metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych. Physical Therapy, 98(4), 231-242.

Roth, D., Mukai, A., Thomas, P., Hudgins, T. H., & Alleva, J. T. (2009). Radikulopatia szyjna. Choroba w miesiącu: DM, 55(12), 737-756.

Thoomes, E. J. (2016). Skuteczność terapii manualnej w radikulopatii szyjnej, przegląd. Chiropraktyka i terapie manualne, 24(1), 1-11.

Young, I. A., Pozzi, F., Dunning, J., Linkonis, R., & Michener, L. A. (2019). Natychmiastowe i krótkoterminowe efekty manipulacji kręgosłupa piersiowego u pacjentów z radikulopatią szyjną: randomizowane badanie kontrolowane. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 49(5), 299-309.

Van Zundert, J., Huntoon, M., Patijn, J., Lataster, A., Mekhail, N., & Van Kleef, M. (2011). Ból korzeniowy odcinka szyjnego kręgosłupa. Interwencyjna medycyna bólu oparta na dowodach naukowych: Według diagnoz klinicznych, 18-30.