Tendinopatia ścięgna Achillesa / Zapalenie ścięgna Achillesa | Diagnoza i leczenie

Tendinopatia ścięgna Achillesa jest powszechnym schorzeniem układu mięśniowo-szkieletowego charakteryzującym się zlokalizowanym bólem i dysfunkcją związaną z obciążeniem ścięgna Achillesa. Występuje zarówno u sportowców, jak i u osób prowadzących siedzący tryb życia, a wiele z nich cierpi na głębokie i długotrwałe upośledzenie takich czynności, jak chodzenie i bieganie(Turner i in. 2020).

Tendinopatia ścięgna Achillesa dotyka około 9% biegaczy rekreacyjnych i do 5% profesjonalnych sportowców, a schorzenie to kończy karierę(Lysholm i in., 1987). Częstość występowania tendinopatii środkowej części ścięgna Achillesa w praktyce ogólnej w populacji dorosłych wynosi 2,35 na 1000, a w 35% przypadków odnotowano związek z aktywnością sportową(de Jonge i in., 2011).

Tendinopatia Achillesa jest stanem, który powoduje utratę normalnej architektury kolagenu, zastąpionej amorficznym, śluzowatym materiałem, hiperkomórkowością i zwiększoną ilością glikozaminoglikanów i neowaskularyzacji(Cook i in. 2009). Ścięgno może zostać uszkodzone w jego środkowej części, zwykle 2 cm do 6 cm od punktu wszczepienia, lub w samym punkcie wszczepienia.

Patomechanizm

Wysoka częstość występowania wśród biegaczy wskazuje na przeciążenie mechaniczne jako ważny czynnik etiologiczny. Kluczowe czynniki ryzyka obejmują zaawansowany wiek, płeć męską, wysoki wskaźnik masy ciała, hipercholesterolemię i obecność wariantów genetycznych genów związanych z mechanizmami kolagenu. Postulowane wewnętrzne czynniki etiologiczne obejmują unaczynienie ścięgien, osłabienie, a także brak elastyczności kompleksu brzuchatego łydki i podeszwy, pes cavus i niestabilność kostki bocznej(Van Der Vlist i in. 2019).

Przeciążenie mechaniczne powoduje stan zapalny, chociaż nie jest to typowy pełnoobjawowy stan zapalny(Anderson i in. 2010). Tenocyty wytwarzają mediatory stanu zapalnego, takie jak substancja P i prostaglandyna E2. Obszar okołościęgnisty wypełnia się włóknistym wysiękiem (odczuwanym jako trzeszczenie) i tworzy zrosty. Brak równowagi pomiędzy degeneracją i syntezą macierzy prowadzi do zmian wewnątrzścięgnistych. Cztery kamienie węgielne histopatologii to aktywacja komórkowa / wzrost liczby komórek, wzrost substancji mielonej, rozpad kolagenu i neowaskularyzacja(Alfredson i in. 2007).

Istnieją również dowody na neurogenne zapalenie w obecności neuropeptydów, takich jak substancja P i peptydy związane z genem kalcytoniny. Szlak nerwowy może być związany z neowaskularyzacją. Biopsje wykazały, że nerwy są w bliskim związku z neowaskularyzacją w obszarach ścięgien(Bjur i in. 2005).

Mechanizmy bólu w tendinopatii nie są jasne, ale uważa się, że obejmują lokalną nocycepcję, w której pośredniczą zmiany w obrębie tenocytów(Rio i in. 2014).  Etiologia przewlekłej tendinopatii jest złożona i wieloczynnikowa. Obecnie rozumie się brak równowagi między obciążeniem ścięgna a jego zdolnością do przebudowy(Cook i in. 2009).

Prezentacja kliniczna i badanie

Najczęstszą grupą cierpiącą na tendinopatię ścięgna Achillesa są sportowcy, zwłaszcza biegacze średnio- i długodystansowi. Częstym objawem jest poranna sztywność lub sztywność po okresie bezczynności. W miarę postępu choroby ból może pojawiać się nawet przy niewielkim wysiłku i przeszkadzać w wykonywaniu codziennych czynności. W ciężkich przypadkach ból utrzymuje się w spoczynku. W ostrej fazie ścięgno jest rozproszone, obrzęknięte, a tkliwość jest zwykle największa 2-6 cm proksymalnie od wprowadzenia ścięgna. W przypadkach przewlekłych może występować delikatny obrzęk guzkowy.

Istnieje wiele przyczyn bólu ścięgna Achillesa, jak pokazano na poniższym rysunku:

Aby uzyskać więcej informacji na temat diagnostyki różnicowej tendinopatii Achillesa, obejrzyj poniższy film:

Leczenie

Ogólnie rzecz biorąc, opieka nieoperacyjna powinna być wdrożona przez co najmniej sześć miesięcy przed rozważeniem operacji.

Interwencje wysiłkowe

Zabiegi oparte na ćwiczeniach, które przywracają obciążalność ścięgna, stały się podstawowym narzędziem leczenia tendinopatii Achillesa i są zalecane w przeglądach systematycznych i wytycznych dotyczących praktyki klinicznej(Malliaras i in. 2013).

Wykazano, że ćwiczenia ekscentryczne są najskuteczniejszą metodą leczenia tendinopatii ścięgna Achillesa bez insercji. Konkretna forma ćwiczeń różni się w zależności od próby, ale głównym celem jest dostarczenie silnej, kontrolowanej siły mechanicznej do ścięgna Achillesa. Zwykle osiąga się to poprzez ekscentryczną aktywność mięśni; na przykład opadanie pięty nad stopniem. W miarę poprawy tolerancji ćwiczeń przez pacjenta, obciążenie może być stopniowo zwiększane. W protokole Alfredsona, który jest najczęściej stosowaną metodą leczenia nieoperacyjnego, ćwiczenia wykonywane są w trzech zestawach po 15 powtórzeń, dwa razy dziennie, przez 12 tygodni(Scott i in. 2011). Poniżej opisano protokół rehabilitacji Alfredsona w przypadku tendinopatii ścięgna Achillesa.

Inne protokoły ćwiczeń, takie jak ekscentryczno-koncentryczne, przechodzące w ekscentryczne i ekscentryczno-koncentryczne oraz ciężki i powolny trening oporowy, zostały opisane z podobnym powodzeniem(Beyer i in. 2015).

Systematyczny przegląd badający reakcję na ćwiczenia (tj. wyniki adaptacyjne, takie jak sztywność ścięgien) w zdrowych ścięgnach Achillesa i rzepki wykazał, że intensywność obciążenia jest kluczowym czynnikiem determinującym adaptację tkanki ścięgna do obciążenia, a rodzaj skurczu (np. ekscentryczny lub koncentryczny) nie wpływa na adaptację(Bohm i in. 2015).

Istnieją również dowody na to, że dłuższe skurcze o tej samej intensywności powodują większą adaptację ścięgna Achillesa, najprawdopodobniej dlatego, że istnieje zależne od czasu przenoszenie obciążenia zewnętrznego na cytoszkielet ścięgna i komórki(Bohm i in. 2014).

Ogólnie rzecz biorąc, ogólny trend sugeruje pozytywny wpływ progresywnego obciążenia bez zgłaszanych poważnych niepożądanych skutków ubocznych.

Z praktycznego punktu widzenia ważne jest, aby dopasować rodzaj ćwiczeń i ich progresję w oparciu o indywidualny poziom bólu i podrażnienia tkanek. Ponieważ ćwiczenia w cyklu rozciąganie-skracanie, które magazynują i uwalniają energię w ścięgnie, są uważane za duże obciążenie dla pacjentów, czynności te również wymagają treningu. Sancho i in. (2019) zaproponowali następujący program hoppingowy:

Ograniczenia ćwiczeń

Pomimo tego, że są one zalecane jako leczenie pierwszego rzutu, korzyści płynące z ćwiczeń są zmienne i niespójne. Badanie podłużne wykazało, że 60% z nich nadal odczuwało ból i niepełnosprawność po 5 latach pomimo interwencji wysiłkowych, a 48% wymagało dodatkowego leczenia, w tym zastrzyków i operacji(van der Plas i in. 2012).

Jednym z potencjalnych powodów rozbieżnych wyników ćwiczeń w przypadku tendinopatii Achillesa jest słaba wiedza na temat tego, czy parametry ćwiczeń (tj. różne dawki ćwiczeń) wpływają na wyniki. Badanie odpowiedzi na dawkę ćwiczeń w tendinopatii Achillesa jest uzasadnione. Wiedza o tym, czy określone parametry ćwiczeń poprawiają wyniki leczenia tendinopatii Achillesa, pomoże w opracowaniu bardziej skutecznych podejść do ćwiczeń(Malliaras i in. 2016)

W zaleceniach dotyczących ćwiczeń można wpływać na wiele parametrów, w tym intensywność obciążenia (np. maksymalne powtórzenie [RM], maksymalny dobrowolny skurcz), objętość (powtórzenia i zestawy) oraz czas napięcia na skurcz.  Jednak ważne jest, aby przyznać, że parametry, które są ważne dla adaptacji ścięgna, takie jak intensywność obciążenia i czas trwania skurczu (lub czas pod napięciem), mają pozytywny wpływ na ból i funkcjonowanie u pacjentów z tendinopatią Achillesa, nie zostały dotychczas zbadane.

ESWT (pozaustrojowa terapia falą uderzeniową)

Jest to leczenie drugiego rzutu w przewlekłej tendinopatii Achillesa. Badanie RCT, w którym porównano ESWT z treningiem ekscentrycznym, wykazało korzystne wyniki, przy czym 60% pacjentów wykazało poprawę z podobnym wynikiem do ćwiczeń ekscentrycznych, a obie grupy były lepsze niż podgrupa "poczekaj i zobacz"(Rompe i in. 2007).

Rompe i in. (2007) wykazali, że wzmacnianie ekscentryczne oraz powtarzalna terapia niskoenergetyczną falą uderzeniową były lepsze niż samo wzmacnianie ekscentryczne. EWST jest zwykle wykonywana trzy razy, w odstępie jednego tygodnia, 2000 impulsów z ciśnieniem 2,5 bara i częstotliwością ośmiu impulsów na sekundę w obszarze maksymalnej tkliwości w układzie obwodowym. Odpowiedź kliniczna na falę uderzeniową jest związana z dwoma aspektami, jednym jest gojenie tkanek ze zwiększonym poziomem czynników gojenia tkanek, a drugim jest modulacja transmisji bólu poprzez selektywną dysfunkcję czuciowych niemielinowanych włókien nerwowych, bezpośrednio lub poprzez neuropeptydy(Chen i in. 2004).

Miejscowe stosowanie trinitratu glicerolu

W jednym badaniu RCT stwierdzono, że miejscowo stosowany trinitrat glicerolu jest skuteczny, a korzyści utrzymują się przez ponad trzy lata(Paoloni i in. 2004), jednak Kane i in. (2008) nie stwierdzili znaczącej przewagi w wynikach pacjentów, którzy przeszli aplikację plastra w porównaniu z grupą kontrolną pod względem bólu i niepełnosprawności po sześciu miesiącach. Nie stwierdzono histologicznej różnicy w neowaskularyzacji, syntezie kolagenu lub stymulowanych fibroblastach w obu operowanych grupach(Kane i in. 2008).

Wnioski

Przewlekła tendinopatia Achillesa jest bolesnym, przewlekłym i wyniszczającym schorzeniem dotykającym zarówno sportowców, jak i osoby prowadzące siedzący tryb życia. Większość pacjentów z tendinopatią Achillesa może być leczona nieoperacyjnie. Programy progresywnego obciążania wydają się być najbardziej skutecznym leczeniem opartym na dowodach, z dodatkami takimi jak ESWT u niektórych osób.

Referencje

Andersson, G. (2010). Wpływ unerwienia paratendinalnego i nieneuronalnej substancji P w tendinopatii: badania na ludzkiej tkance ścięgnistej i eksperymentalnym modelu tendinopatii Achillesa (rozprawa doktorska, Uniwersytet w Umeå).

Alfredson, H., & Cook, J. (2007). Algorytm leczenia tendinopatii Achillesa: nowe możliwości leczenia. Brytyjskie czasopismo medycyny sportowej, 41(4), 211-216.

Beyer, R., Kongsgaard, M., Hougs Kjær, B., Øhlenschlæger, T., Kjær, M., & Magnusson, S. P. (2015). Ciężki powolny trening oporowy w porównaniu z treningiem ekscentrycznym w leczeniu tendinopatii Achillesa: randomizowane badanie kontrolowane. Amerykańskie czasopismo medycyny sportowej, 43(7), 1704-1711.

Bjur, D., Alfredson, H., & Forsgren, S. (2005). Wzór unerwienia ludzkiego ścięgna Achillesa: badania ścięgna normalnego i ścięgna z tendinozą z markerami unerwienia ogólnego i czuciowego. Cell and tissue research, 320, 201-206.

Bohm, S., Mersmann, F., Tettke, M., Kraft, M., & Arampatzis, A. (2014). Plastyczność ludzkiego ścięgna Achillesa w odpowiedzi na cykliczne obciążenie: wpływ szybkości i czasu trwania. Journal of Experimental Biology, 217(22), 4010-4017.

Bohm, S., Mersmann, F., & Arampatzis, A. (2015). Adaptacja ludzkiego ścięgna w odpowiedzi na obciążenie mechaniczne: systematyczny przegląd i metaanaliza badań interwencyjnych dotyczących ćwiczeń na zdrowych osobach dorosłych. Sports medicine-open, 1(1), 1-18.

Chen, Y. J., Wang, C. J., Yang, K. D., Kuo, Y. R., Huang, H. C., Huang, Y. T., ... & Wang, F. S. (2004). Pozaustrojowe fale uderzeniowe wspomagają gojenie zapalenia ścięgna Achillesa wywołanego kolagenazą i zwiększają ekspresję TGF-β1 i IGF-I. Journal of Orthopaedic Research, 22(4), 854-861.

Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Czy patologia ścięgien to kontinuum? Model patologiczny wyjaśniający obraz kliniczny tendinopatii wywołanej obciążeniem. British Journal of Sports Medicine, 43(6), 409-416.

Hutchison, A. M., Evans, R., Bodger, O., Pallister, I., Topliss, C., Williams, P., ... & Beard, D. (2013). Jaki jest najlepszy test kliniczny na tendinopatię Achillesa? Chirurgia stopy i stawu skokowego, 19(2), 112-117.

de Jonge, S., Van den Berg, C., de Vos, R. J., Van Der Heide, H. J. L., Weir, A., Verhaar, J. A. N., ... & Tol, J. L. (2011). Częstość występowania tendinopatii środkowej części ścięgna Achillesa w populacji ogólnej. British Journal of Sports Medicine, 45(13), 1026-1028.

Kane, T. P., Ismail, M., & Calder, J. D. (2008). Miejscowe stosowanie trinitratu glicerolu i nieinsercyjna tendinopatia Achillesa: badanie kliniczne i komórkowe. Amerykańskie czasopismo medycyny sportowej, 36(6), 1160-1163.

Khan, K. M., Forster, B. B., Robinson, J., Cheong, Y., Louis, L., Maclean, L. i Taunton, J. E. (2003). Czy ultrasonografia i rezonans magnetyczny są przydatne w ocenie schorzeń ścięgna Achillesa? Dwuletnie badanie prospektywne. British Journal of Sports Medicine, 37(2), 149-153.

Lysholm, J., & Wiklander, J. (1987). Urazy u biegaczy. Amerykańskie czasopismo medycyny sportowej, 15(2), 168-171.

Maffulli, N., Kenward, M. G., Testa, V., Capasso, G., Regine, R., & King, J. B. (2003). Diagnoza kliniczna tendinopatii Achillesa z tendinozą. Clinical Journal of Sport Medicine, 13(1), 11-15.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Programy obciążania tendinopatii Achillesa i rzepki: przegląd systematyczny porównujący wyniki kliniczne i identyfikujący potencjalne mechanizmy skuteczności. Medycyna sportowa, 43, 267-286.

Malliaras, P. (2017). Zrozumienie mechanizmów w celu poprawy interwencji wysiłkowych w tendinopatii. Fizjoterapia w sporcie: oficjalne czasopismo Stowarzyszenia Dyplomowanych Fizjoterapeutów Medycyny Sportowej, 27, 50-51.

Paoloni, J. A., Appleyard, R. C., Nelson, J., & Murrell, G. A. (2004). Miejscowe leczenie trinitratem glicerolu przewlekłej tendinopatii ścięgna Achillesa: randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie. JBJS, 86(5), 916-922.

Van der Plas, A., de Jonge, S., de Vos, R. J., Van Der Heide, H. J. L., Verhaar, J. A. N., Weir, A., & Tol, J. L. (2012). Pięcioletnie badanie kontrolne programu ćwiczeń Alfredsona z opadającą piętą w przewlekłej tendinopatii ścięgna Achillesa. Brytyjskie czasopismo medycyny sportowej, 46(3), 214-218.

Rio, E., Moseley, L., Purdam, C., Samiric, T., Kidgell, D., Pearce, A. J., ... & Cook, J. (2014). Ból w tendinopatii: fizjologiczny czy patofizjologiczny? Medycyna sportowa, 44, 9-23.

Rompe, J. D., Nafe, B., Furia, J. P., & Maffulli, N. (2007). Obciążenie ekscentryczne, leczenie falą uderzeniową lub polityka "poczekaj i zobacz" w przypadku tendinopatii głównego trzonu ścięgna Achillesa: randomizowane badanie kontrolowane. Amerykańskie czasopismo medycyny sportowej, 35(3), 374-383.

Sancho, I., Morrissey, D., Willy, R. W., Barton, C., & Malliaras, P. (2019). Edukacja i ćwiczenia uzupełnione interwencją polegającą na podskakiwaniu pod wpływem bólu u mężczyzn biegających rekreacyjnie z tendinopatią ścięgna Achillesa pośrodku: pojedyncze kohortowe studium wykonalności. Physical Therapy in Sport, 40, 107-116.

Scott, A., Huisman, E., & Khan, K. (2011). Leczenie zachowawcze przewlekłej tendinopatii Achillesa. Cmaj, 183(10), 1159-1165.

Turner, J., Malliaras, P., Goulis, J., & Mc Auliffe, S. (2020). "To rozczarowujące i dość frustrujące, ponieważ wydaje się, że jest to coś, co nigdy nie zniknie". Badanie jakościowe badające przekonania i doświadczenia osób związane z tendinopatią Achillesa. PLoS One, 15(5), e0233459.

Van der Vlist, A. C., Breda, S. J., Oei, E. H., Verhaar, J. A., & de Vos, R. J. (2019). Kliniczne czynniki ryzyka tendinopatii Achillesa: przegląd systematyczny. British Journal of Sports Medicine, 53(21), 1352-1361.