Reguła wklęsło-wypukła Freddy'ego Kaltenborna jest nauczana w wielu szkołach fizjoterapii na całym świecie i istnieje duże prawdopodobieństwo, że Ty również się jej nauczyłeś. Ale czy jego koncepcja wytrzymuje próbę czasu i dowodów, czy też jest wadliwa jak wiele innych koncepcji?
Zasada w pigułce
Reguła wklęsło-wypukła Kaltenborna mówi nam, która część torebki stawowej jest obciążona, gdy poruszamy sąsiednim partnerem stawowym:
Gdy wypukła powierzchnia złącza porusza się, toczenie i poślizg występują w przeciwnym kierunku.
Gdy wklęsła powierzchnia złącza porusza się, toczenie i poślizg występują w tym samym kierunku.
Możesz obejrzeć film w prawym górnym rogu, w którym omawiamy tę koncepcję bardziej szczegółowo
Kaltenborn wykorzystał tę wiedzę na temat artrokinematyki do określenia odpowiedniego kierunku poślizgu translacyjnego w celu ustalenia, która część torebki stawowej powinna zostać zmobilizowana. Ale czy to naprawdę takie proste?
Czy toczenie i poślizg odbywają się w stawie zgodnie z regułą?
Bayens i in. (2000) zbadali kinematykę stawu ramienno-łokciowego w późnej fazie przygotowawczej do rzutu i stwierdzili, że staw ramienno-łokciowy nie działa jak staw kulisty. W ich badaniu głowa kości ramiennej faktycznie przesunęła się do tyłu w późnej fazie cockingu - w przeciwieństwie do tego, czego można by się spodziewać. Istnieje więcej dowodów na to, że toczenie i poślizg w stawie nie wydają się być zgodne z regułą Kaltenborna: Scarvell i in. (2019) stwierdzili, że zgięcie kolana było w rzeczywistości połączone z tylną translacją kłykci kości udowej - w przeciwieństwie do tego, czego można by oczekiwać na podstawie reguły Kaltenborna. To samo dotyczy innego badania przeprowadzonego przez Bayens i in. (2006), gdzie stwierdzili tylną translację głowy kości promieniowej podczas supinacji w proksymalnym stawie promieniowo-łokciowym, podczas gdy reguła wypukło-wklęsła przewiduje przedni poślizg głowy kości promieniowej. Jak można wyjaśnić te odkrycia?
Schomacher (2009) twierdzi, że nie powinniśmy zapominać, że głowa kości ramiennej toczy się do tyłu w późnej fazie rzutu, co oczywiście przesuwa głowę kości ramiennej do tyłu. Przesunięcie netto głowy kości ramiennej w tym badaniu wynosi zaledwie kilka milimetrów. Aby spojrzeć na to z innej perspektywy, weź pod uwagę głowę kości ramiennej dorosłego człowieka o obwodzie 16 cm. Ruch odwodzenia stawu GH o 90° występujący wyłącznie z powodu ruchu toczenia (bez jednoczesnego poślizgu przedniego na powierzchni stawowej) teoretycznie spowodowałby, że głowa kości ramiennej po prostu zjechałaby z panewki na około 4 cm. Oczywiste jest, że musi wystąpić znaczący, równoczesny poślizg przedni głowy kości ramiennej, a fakt, że głowa kości ramiennej porusza się tylko o kilka milimetrów, jest dowodem znaczącego poślizgu. Tak więc pomimo wyników Bayensa, nie ma sprzeczności z regułą Kaltenborna. Aby naprawdę powiedzieć coś o toczeniu się i ślizganiu, musimy rozróżnić ruch środka głowy kości ramiennej od ruchu powierzchni stawowych, na przykład za pomocą dynamicznych radiogramów.
Czy reguła mówi nam, w którym kierunku mamy się zmobilizować?
Przyjrzyjmy się badaniu przeprowadzonemu przez Johnson et al. (2007), którzy wykorzystali zasadę wklęsło-wypukłą do zwiększenia zewnętrznego zakresu ruchu u pacjentów z zamrożonymi barkami:
Opierając się na wklęsło-wypukłej regule Kaltenborna, autorzy argumentowali, że podczas rotacji zewnętrznej stawu ramienno-łokciowego część wypukła (głowa kości ramiennej) będzie ślizgać się do przodu, podczas gdy będzie toczyć się do tyłu po części wklęsłej (w tym przypadku panewce) - podobnie jak w przypadku testu zatrzymania.
Johnson i współpracownicy doszli więc do wniosku, że - zgodnie z zasadą Kaltenborna - będą musieli wykonać ślizgi od tyłu do przodu, aby zwiększyć rotację zewnętrzną. Tak więc jedna grupa wykonywała ślizgi PA, podczas gdy grupa kontrolna wykonywała ślizgi stawów od przodu do tyłu, czyli ślizgi AP. Wyniki były zaskakujące, ponieważ grupa interwencyjna PA poprawiła rotację zewnętrzną o zaledwie 3 stopnie, podczas gdy grupa kontrolna AP poprawiła ROM rotacji zewnętrznej o 31,3°
Chociaż grupa PA mobilizowała zgodnie z zasadą Kaltenborna, technika mobilizacji stawu skierowana do tyłu była bardziej skuteczna niż technika mobilizacji skierowana do przodu w celu poprawy ROM rotacji zewnętrznej u osób z adhezyjnym zapaleniem torebki stawowej. W obu grupach odnotowano znaczny spadek bólu.
Nasze spojrzenie na to badanie jest przede wszystkim takie, że zastanawiamy się, czy rotacja zewnętrzna jest raczej ruchem obrotowym w stawie niż rzeczywistym ruchem toczenia i ślizgu. Spodziewalibyśmy się raczej czystego przechyłu i poślizgu w uprowadzeniu poziomym. Po drugie, Neuman (2012) wskazuje, że reguła wypukłości-wklęsłości nigdy nie miała na celu ustalenia kierunku ręcznego poślizgu, zastosowanego w stawie, który najlepiej zwiększyłby docelowy ruch. Reguła ta opisuje jedynie wzorzec artrokinematyczny, który minimalizuje nieodłączną migrację środka wypukłego elementu w kierunku walca.
Reguła wklęsło-wypukła nigdy nie miała na celu ustalenia kierunku poślizgu ręcznego, a jedynie opisanie sposobu poruszania się 2 partnerów połączenia
Fizjoterapeuci nie powinni mobilizować patologicznego stawu zgodnie z regułą, ale leczyć patologiczne wyniki kliniczne, które są skorelowane z dolegliwościami pacjenta. Neuman argumentuje, że być może ciasnota torebki związana z patologią pacjentów spowodowała migrację głowy kości ramiennej do bardziej przedniej pozycji spoczynkowej niż normalnie w stosunku do panewki. Zastosowanie ślizgu tylnego mogło spowodować preferencyjne rozciągnięcie części torebki, umożliwiając bardziej scentralizowane ustawienie głowy kości ramiennej względem panewki. Ta nowa pozycja mogła z kolei częściowo odciążyć przednią torebkę stawową, umożliwiając tym samym większą rotację zewnętrzną. Bez obiektywnych danych na temat tego, która część torebki była najbardziej ograniczona i pozycji głowy kości ramiennej na początku i na końcu zakresu ruchu, ten scenariusz jest czystą spekulacją, a inne są możliwe.
Pytanie brzmi: Czy możemy w ogóle wpływać na torebkę stawową, biorąc pod uwagę, że mobilizacja stawu następuje tylko w fazie palców, gdy patrzymy na krzywą naprężenie-odkształcenie kolagenu?
Możemy być w stanie wytworzyć trochę pełzania, jeśli utrzymamy mobilizacje w końcowym zakresie, ale jak to często bywa w przypadku terapii manualnej, efekty są prawdopodobnie neurofizjologiczne. Może to również wyjaśniać, dlaczego prawdopodobnie mniej istotne jest, która część danej kapsuły jest zestresowana.
Czy reguła Kaltenborna jest po prostu źle interpretowana?
Aplikacja do terapii manualnej (iOS i Android)
SETKI TECHNIK OMT W TWOJEJ KIESZENI...
Dobra, podsumujmy to: Czy reguła wklęsło-wypukła Kaltenborna jest błędna, czy po prostu źle zinterpretowana? Nie, nadal opisuje ruch artrokinematyczny w kategoriach roli i poślizgu w stawie. Czy można go wykorzystać do określenia, w którym kierunku musimy się zmobilizować, aby poprawić określony ruch osteokinematyczny? Prawdopodobnie mniej. Reguła ta może być punktem wyjścia, ale w przypadku każdego pacjenta będziemy musieli indywidualnie ocenić ograniczenia zakresu ruchu oraz przechyłu i poślizgu, pamiętając tym samym o niskiej niezawodności. Biorąc pod uwagę dowody dotyczące mechanizmów działania terapii manualnej, może być nieistotne, którą część torebki stawowej uciskamy, ponieważ rozciąganie torebki prawdopodobnie nie jest możliwe, a wpływ na ból i zwiększony zakres ruchu prawdopodobnie zostanie osiągnięty poprzez ten mechanizm neurofizjologiczny.
Referencje
Neumann DA. Wypukło-wklęsłe zasady artrokinematyki: błędne czy może po prostu źle zinterpretowane?
Schomacher J. Reguła wypukło-wklęsła i prawo dźwigni. Terapia manualna. 2009 Oct;14(5):579.
