Jestem pewien, że wielu studentów i terapeutów nauczyło się, że ból korzeniowy i radikulopatia mają rozkład dermatomalny. Ale czy to rzeczywiście prawda i czy jest dokładnie tak, jak nauczyliśmy się tego z podręczników?
Przede wszystkim rozróżnij ból korzeniowy od radikulopatii. Chociaż "ból korzeniowy" i "radikulopatia" są synonimami używanymi w literaturze, nie są one tym samym. Ból korzeniowy definiuje się jako "ból wywołany wyładowaniami ektopowymi pochodzącymi z korzenia grzbietowego lub jego zwoju". To neuropatyczny, elektryczny ból, który pacjenci odczuwają w nodze.
Zespół korzeniowy to ogólny termin określający ból korzeniowy (ból pochodzący z rdzenia kręgowego) i radikulopatię (blok przewodzenia wzdłuż nerwu rdzeniowego lub korzenia).
Radikulopatia to kolejna, odrębna jednostka chorobowa. Jest to stan neurologiczny, w którym przewodzenie jest zablokowane wzdłuż nerwu rdzeniowego lub jego korzeni(Bogduk i in. 2009). Prowadzi to do obiektywnych objawów utraty funkcji neurologicznych, takich jak utrata czucia zwana hipoestezją lub anestezją w ciężkiej postaci, utrata motoryczna zwana niedowładem lub atrofią w ciężkiej postaci lub upośledzenie odruchów zwane hiporefleksją lub arefleksją, jeśli są one całkowicie nieobecne. Jeśli występuje ból korzeniowy, radikulopatia lub oba te objawy, mówimy o zespole korzeniowym, który jest terminem zbiorczym.
Czy ból korzeniowy ma charakter dermatomalny?
Sprawdźmy teraz, czy ból korzeniowy ma charakter dermatomalny. Badanie przeprowadzone przez Murphy'ego i in. (2009) obserwowali wzorce bólu u pacjentów z bólem korzeniowym i stwierdzili, co następuje:
Ból korzeniowy w odcinku szyjnym kręgosłupa miał rozkład dermatomalny tylko w 30% przypadków, podczas gdy w odcinku lędźwiowym kręgosłupa był nieco lepszy i wynosił 36%. Przyjrzyjmy się teraz osobno konkretnym dermatomom.
W przypadku poziomów szyjnych tylko poziom C4 wydaje się być mniej lub bardziej wiarygodny i wynosi 60% - chociaż musimy być ostrożni z interpretacją w tym przypadku, ponieważ tylko 2 pacjentów miało uszkodzony korzeń nerwowy na poziomie C4. Wszystkie inne poziomy nie wydają się być wiarygodne.
Nie ma nic lepszego dla kręgosłupa lędźwiowego:
Wydaje się, że tylko poziom S1 może być mniej lub bardziej wiarygodny, ponieważ 65% pacjentów z uciskiem korzenia nerwu S1 zgłasza ból w dermatomalnej dystrybucji S1. Wszystkie pozostałe poziomy nie wykazywały regularnego rozkładu dermatomalnego. Należy jednak zauważyć, że Murphy i współpracownicy uwzględnili pacjentów z chorobą wielopoziomową, co prawdopodobnie nieco zmniejszyło wiarygodność. Inne, nowsze badanie przeprowadzone przez McAnany i in. (2019) zaobserwowali wzorce bólu w radikulopatii szyjnej. Odkryli oni, że tylko 54% z nich pasuje do regularnego wzoru dermatomu opisanego w podręczniku anatomii Nettera. W rozkładzie niestandardowym poziomy dermatomalne różniły się o 1,68 poziomu w kierunku doczaszkowym lub ogonowym od standardowego.
Ból korzeniowy wydaje się niezawodnie podążać za rozkładem dermatomalnym w korzeniach nerwowych C4 (60%) i S1 (65%).
Jak wiarygodne są dermatomy, miotomy i odruchy?
Ok, więc jeśli ból korzeniowy nie jest wiarygodny i najczęściej zgłaszany jest jako strzelający, elektryczny ból wzdłuż całego ramienia lub nogi - jak wiarygodne są nasze dermatomy, miotomy i odruchy?
Badanie przeprowadzone przez Rainville i in. (2017) porównali zmiany czuciowe i osłabienie u pacjentów z radikulopatią C6 i C7. Doszli oni do wniosku, że objawy te mają ograniczoną wartość w rozróżnianiu tych dwóch poziomów. Al Nezari et al. (2013) przeprowadzili metaanalizę, aby sprawdzić, czy obwodowe badanie neurologiczne jest w stanie zdiagnozować poziom przepukliny dysku lędźwiowego. Stwierdzono, że testy sensoryczne, motoryczne i odruchowe miały niską czułość, umiarkowaną swoistość i ograniczoną dokładność diagnostyczną w celu określenia poziomu przepukliny dysku. Tak więc, chociaż badanie neurologiczne może pomóc w potwierdzeniu obecności zespołu korzeniowego i ocenie niedoczynności w celu ustalenia stanu wyjściowego i monitorowania postępów leczenia, nie może określić dotkniętego poziomu ucisku korzenia nerwowego.
Z jakiego powodu nasze mapy dermatomów są tak niewiarygodne? Literatura wymienia kilka możliwości. Po pierwsze, istnieje ogromna zmienność splotu ramiennego i lędźwiowo-krzyżowego. Jeśli spojrzymy na badania zwłok dotyczące splotu ramiennego, typową podręcznikową anatomię splotu ramiennego stwierdzono tylko w 37-77% przypadków. Opisano dwie główne odmiany splotu ramiennego:
Mówimy o "prefiksacji", gdy korzeń nerwowy C4 znacząco przyczynia się do splotu, a T1 nie lub tylko minimalnie. Częstość występowania tej odmiany wynosi 26-48%. Druga odmiana nazywana jest "postfiksacją". Dzieje się tak w przypadku niewielkiego lub zerowego udziału C5 i znacznego unerwienia T2. Odmiana ta występuje u 4% populacji. Prefiksacja lub postfiksacja może przesunąć obserwowany wzorzec radikulopatii szyjnej doczaszkowo lub ogonowo w zależności od występującego wariantu anatomicznego.
Drugim powodem jest to, że śródrdzeniowe połączenia korzonków u ponad 50% zwłok znajdują się na C5 i C6 oraz C6 i C7. Takie połączenie między korzonkami różnych korzeni nerwowych nazywa się zespoleniem.
Po trzecie, podręczniki powszechnie stosowane w medycznych programach zdrowotnych zawierają wiele sprzecznych map dermatomów. Co więcej, podstawa, która stworzyła mapy dermatomalne, jest wadliwa na różne sposoby. Na przykład mapa stworzona przez Garretta i Keegana w 1948 roku nigdy nie została potwierdzona przez dalsze badania do dnia dzisiejszego, a mimo to mapa ta jest najczęściej używana w podręcznikach. Lee i wsp. (2008) ocenili literaturę i stworzyli złożoną mapę dermatomu na podstawie opublikowanych danych z 5 artykułów, które uznali za najbardziej wiarygodne eksperymentalnie. Ich mapa wygląda następująco, co może nieco różnić się od tego, czego Ty i my nauczyliśmy się w szkole:
Dobra, podsumujmy: Tak więc ani ból korzeniowy, ani radikulopatia nie wydają się podążać za ścisłym dermatomalnym wzorem map, których nauczyliśmy się w szkole. Tak więc na podstawie badania klinicznego prawdopodobnie nie będziemy w stanie określić, który korzeń nerwowy jest dotknięty. Jednocześnie informacje te są prawdopodobnie o wiele ważniejsze dla chirurgów niż dla nas jako fizjoterapeutów. Jeśli ktoś cierpi na objawy korzeniowe pochodzące z L5 lub S1, prawdopodobnie nie zmieni to naszej strategii postępowania w żaden istotny sposób. Możesz kontynuować ocenę neurologiczną, aby potwierdzić radikulopatię i ocenić stopień niedoczynności. Jednocześnie pamiętaj o wysokim stopniu zmienności anatomicznej i o tym, że przewidzenie dotkniętego poziomu jest niemożliwe.
Fizjoterapia ortopedyczna kręgosłupa
Opanuj leczenie schorzeń kręgosłupa w zaledwie 40 godzin bez poświęcania lat życia i tysięcy euro
W porządku, mamy nadzieję, że dokładnie odpowiedzieliśmy na twoje pytanie. Skomentuj poniżej, jeśli jesteś zaskoczony rzeczywistymi dowodami i jeśli masz dodatkowe pytania. Wiele z tych informacji i wiele więcej znajdziesz w naszym kursie online na temat kręgosłupa.
Wielkie dzięki za przeczytanie!
Kai
