Wprowadzenie

Ból kręgosłupa u młodych osób uprawiających sport powinien skłonić Cię do dokładniejszego przyjrzenia się problemowi, zamiast zakładać, że to tylko przejściowy efekt „dorastania” — bo u młodzieżowych sportowców istnieje ryzyko poważnych urazów o charakterze strukturalnym. Zaobserwowano, że u młodzieżowych sportowców z bólem dolnego odcinka pleców częściej występują urazy strukturalne, takie jak spondyloliza. Spondyloliza to reakcja przeciążeniowa lub złamanie części pars interarticularis kręgów lędźwiowych. To jeden z typów specyficznego bólu dolnego odcinka pleców, który często występuje u młodych, aktywnych nastolatków uprawiających sporty obejmujące wiele ruchów (nadmiernej) ekstensji oraz rotacji. W tym przeglądzie badań przyglądamy się bliżej rozpoznawaniu spondylolizy i łączymy ją z testami klinicznymi kontroli lędźwiowo-miednicznej, które są powszechnie wykorzystywane w praktyce. 

Metody

To badanie miało przekrojowy, obserwacyjny charakter i objęło nastoletnich mężczyzn trenujących piłkę nożną, pochodzących z tego samego konkurencyjnego środowiska akademii. Badacze przesiewowo przebadali chłopców w wieku 12–14 lat za pomocą MRI. Zawodników z objawami zestawiono z grupą kontrolną przy użyciu dopasowania na podstawie wyniku skłonności (propensity score matching) w oparciu o wiek, wzrost i masę ciała. Wszyscy zawodnicy zostali zrekrutowani z tego samego klubu, trenowali 2–3 godziny na sesję oraz 5 dni w tygodniu po szkole i w weekendy. 

Badanie MRI wykonano na skanerze 3,0 Tesli, a użyto dwóch sekwencji obrazowania: STIR do uwidocznienia obrzęku szpiku kostnego oraz obrazowanie 3D LAVA do oceny stopnia zaawansowania złamania.

Badanie sklasyfikowało spondylolizę lędźwiową jako:

• tylko obrzęk szpiku kostnego,
• wczesny, drobny pęknięciowy złamanie trzonu linii włosa,
• postępujące złamanie,
• rzekoma staw rzekomy końcowy.

Do grupy badanej zakwalifikowano tylko sportowców z jednostronnymi wynikami.

Jeśli chodzi o morfologię mięśni, badacze zmierzyli przekrojową powierzchnię mięśni wyznaczoną na podstawie MRI (CSA) na poziomie L4/L5 dla mięśnia lędźwiowego większego (PM), mięśnia najdłuższego (MF) oraz mięśni prostowników grzbietu (ES). Pomiary wykonano obustronnie. 

Do oceny zastosowano dwa testy kontroli kontroli lędźwiowo-miednicznej:

1. czynny wyprost kończyny dolnej w uniesieniu (ASLR)

Ułóż sportowca w pozycji leżącej na plecach, z obiema nogami wyprostowanymi i rozluźnionymi. Następnie sportowiec unosi jedną nogę, trzymając kolano wyprostowane, do około 30° zgięcia w stawie biodrowym, podczas gdy badający palpacyjnie ocenia przedni górny kolec biodrowy (ASIS) pod kątem obniżenia/rotacji miednicy. Test dodatni oznaczał widoczne lub wyczuwalne obniżenie/rotację miednicy po stronie unoszonej kończyny. W tym badaniu obniżenie miednicy oznaczało obserwowalne przemieszczenie w dół lub „opadnięcie” rotacyjne miednicy w płaszczyźnie horyzontalnej. Na przykład, podczas podnoszenia prawej nogi (right-leg raise) za nieprawidłowe uznawano nadmierną rotację lub obniżenie prawej miednicy.

To badanie wykonano nieco inaczej niż test ASLR w bólu obręczy biodrowej lub w dolegliwościach stawu krzyżowo-biodrowego; mimo to poniższy film może okazać się pomocny.

Wynik badania oceniono jako:

• Pozytywne = widoczna/wyczuwalna utrata kontroli lędźwiowo-miednicznej (obniżenie/rotacja miednicy),
• Negatywne = stabilna kontrola miednicy podczas ruchu.

2. Test wyprostu biodra (HE

Podczas wykonywania ćwiczenia w podporze na brzuchu zawodnik aktywnie uniósł biodro do około 15° w wyproście biodra, jednocześnie kontrolując ustawienie miednicy. Badacz obserwował pod kątem nadmiernego zapadania lub rotacji miednicy, które pojawiały się w trakcie unoszenia kończyny. Na przykład, podczas wyprostu prawego biodra uznano za wynik dodatni nadmierną rotację lub opadanie lewej strony miednicy, co odzwierciedla obniżoną stabilność lędźwiowo-miedniczną.

Egzaminujący znowu zaklasyfikował badanie jako:

• Pozytywne = utrata stabilności/ kontroli miednicy,
• Negatywne = kontrolowany ruch bez przemieszczenia miednicy.

Wyniki

Do badania włączono łącznie 107 mężczyzn grających w piłkę nożną z tego samego rywalizującego klubu. Wśród nich w badaniach MRI u 19 zawodników wykryto jednostronną spondylolizę odcinka lędźwiowego. Te 19 osób z potwierdzonym problemem włączono do badania i dopasowano do 19 kontroli, a między tymi dwiema grupami nie zaobserwowano istotnych różnic.

Spośród 19 zawodników z jednostronną spondylolizą lędźwiową u 15 zajęta była strona niedominująca, a u 4 strona dominująca. Czterech zawodników miało obrzęk szpiku kostnego: 12 było we wczesnym etapie, a 3 w postępującym etapie spondylolizy. 

Analiza zawodników z jednostronną spondylolizą lędźwiową i zawodników z grupy kontrolnej wykazała różnice w polu przekroju poprzecznego mięśnia Lędźwiowego większego (Psoas Major) po stronie objętej zmianami. Zaobserwowano to dzięki istotnemu głównemu efektowi grupy oraz efektowi interakcji. 

Znaczenie głównego efektu grupy oznacza, że u zawodników z jednostronną spondylolizą lędźwiową rozmiar mięśnia psoas major był inny niż u zdrowych osób kontrolnych. Gdy porównano obie strony, grupa z jednostronną spondylolizą lędźwiową miała ogólnie mniejsze mięśnie Psoas Major. Efekt interakcji jest bardziej precyzyjny i klinicznie ciekawy: różnica między lewą a prawą stroną nie była taka sama w obu grupach. U zawodników z jednostronną spondylolizą lędźwiową mięsień Psoas Major był szczególnie mniejszy po stronie urazu, podczas gdy u zawodników z grupy kontrolnej nie zaobserwowano takiej asymetrii. Właśnie dlatego efekt interakcji sugeruje, że różnica w obrębie mięśnia wiąże się konkretnie z tą stroną, po której występuje uraz odcinka lędźwiowego — a nie jest po prostu ogólną cechą zawodników piłki nożnej.

Kiedy sprawdzano zależność między obecnością jednostronnej spondylolizy lędźwiowej a wynikami badań klinicznych, okazało się, że 81% zawodników, u których test ASLR przeprowadzony po stronie urazu dał wynik dodatni, należało do grupy ze spondylolizą. 

Pytania i przemyślenia

Wykres leśny pokazuje zależność pomiędzy dodatnimi testami klinicznymi a występowaniem jednostronnej spondylolizy lędźwiowej. Czarne kropki oznaczają ilorazy szans (OR), a poziome linie – 95% przedziały ufności. Przerywana pionowa linia 10^0 odpowiada OR = 1 i oznacza brak zależności. Jeśli przedział ufności przecina tę linię, wynik nie jest istotny statystycznie.

Najsilniejszym ustaleniem jest test ASLR po stronie jednostronnej spondylolizy. Iloraz szans (odds ratio) przekracza 11, co wskazuje, że gracze z dodatnim ASLR po stronie urazu byli ponad 11 razy bardziej narażeni na jednostronną spondylolizę odcinka lędźwiowego niż grupa kontrolna. Co ważne, przedział ufności nie obejmuje wartości 1, co oznacza wynik statystycznie istotny. Klinicznie sugeruje to, że słaba kontrola lędźwiowo-miedniczna podczas ASLR jest silnie związana z jednostronną spondylolizą odcinka lędźwiowego.

ASLR po stronie nieobjętej również wskazuje na wyższe szanse (OR 4.8), ale przedział ufności przecina wartość 1, co oznacza, że zależność może wynikać po prostu z przypadku — dlatego nie możemy tego potwierdzić jako rzeczywistego związku.

W testach wyprostu biodra (HE) zarówno strona ze spondylolizą, jak i strona nieobjęta mają przedziały ufności przecinające wartość 1. To oznacza brak istotnego związku między wynikami testu wyprostu biodra a spondylolizą lędźwiową w tej grupie. W efekcie testy wyprostu biodra nie pozwoliły w znaczący sposób odróżnić zawodników z jednostronną spondylolizą lędźwiową od zdrowych zawodników.

Co dzieje się podczas testu ASLR? Zgodnie z badaniem EMG autorstwa Hu i wsp. (2012) u zdrowych osób, tak to wygląda:

“Zgięcie biodra powoduje niepożądane do przodu „ściąganie” po tej samej stronie kości biodrowej (ipsilateralnego) talerza biodrowego, które jest równoważone aktywnością mięśnia dwugłowego uda (Biceps Femoris) po przeciwnej stronie. Aby przenieść tę siłę z przeciwnej strony na stronę ipsilateral, mięśnie bocznej części ściany brzucha dociskają talerze biodrowe do kości krzyżowej („force closure”). W związku z tym problemy z ASLR mogą wynikać z problemów z „force closure”. Dodatkowo aktywność mięśni ściany brzucha przeciwdziała przedniemu rotowaniu talerza biodrowego. Co więcej, aktywność Biceps Femoris po przeciwnej stronie wywołuje rotację miednicy w płaszczyźnie poprzecznej — często widoczną jako ruch ku górze przeciwległego przedniego górnego kolca biodrowego. Taka rotacja w płaszczyźnie poprzecznej jest hamowana przez ipsilateralny Transversus Abdominis oraz Obliquus Abdominis Internus.”

Tak więc u zdrowych osób ASLR wymaga sprawnego zamykania sił miednicy i skoordynowanego przenoszenia obciążenia między tułowiem a kończynami dolnymi. Podczas zgięcia biodra kość biodrowa po stronie ruchomej ma tendencję do rotacji do przodu i przesuwania się anteriornie. Zwykle stabilizuje to poprzez:

• napięcie mięśnia dwugłowego uda po stronie przeciwnej,
• ucisk stawu krzyżowo-biodrowego/miednicy przez ścianę jamy brzusznej,
• oraz kontrolę antyrotacyjną z ipsilateralnych mięśni głębokich brzucha (zwłaszcza mięśnia poprzecznego brzucha i mięśnia skośnego wewnętrznego).

U zawodników z jednostronną spondylolizą lędźwiową, dodatni ASLRnajpewniej oznacza niepowodzenie tego systemu przenoszenia obciążeń obrotowych. Jeżeli domknięcie sił (force closure) oraz kontrola przeciwrotacyjna są niewystarczające:

• Miednica może nadmiernie się obracać lub obniżać,
• Rotacja lędźwiowa może wzrosnąć,
• Naprężenia mechaniczne przez część międzystawową pars interarticularis mogą wzrastać.

Ponieważ spondyloliza jest silnie związana z powtarzalnym wyprostem lędźwiowym połączonym z rotacją, ograniczona zdolność do kontroli ruchów w płaszczyźnie poprzecznej podczas ASLR może zatem odzwierciedlać tę samą nieprawidłową strategię kontroli rotacji, która przyczynia się do powtarzalnego obciążania łuków podczas aktywności piłkarskich, takich jak kopanie, zwroty (pivoting), skręcanie (cutting) i przyspieszanie.

Mniejszy mięsień lędźwiowy większy (psoas major) po stronie spondylolizy lędźwiowej może dodatkowo przyczyniać się do tego problemu. Mięsień lędźwiowy większy pomaga nie tylko w zgięciu biodra, ale także we stabilizacji segmentalnej odcinka lędźwiowego oraz w kontroli ruchów rotacyjnych. Jeśli mięsień lędźwiowy większy zapewnia mniejszą sztywność lub stabilizację po stronie urazu, zawodnik może polegać na kompensacyjnej rotacji miednicy podczas ruchu kończyny, przez co ASLR może wypadać dodatnio. Dodatkowo, Wagner i wsp. (2018) wykazali, że pole przekroju poprzecznego mięśnia biodrowo-lędźwiowego (iliopsoas) pozwala odróżnić postać łagodną do umiarkowanej od ciężkiej spondylolistezy degeneracyjnej. Wzmacnia to obserwowany związek między mniejszym polem przekroju mięśnia lędźwiowego większego po stronie dotkniętej wśród zawodników z jednostronną spondylolizą, ponieważ spondyloliza stanowi stan poprzedzający spondylolistezę. 

Klinicznie dodatni ASLR u tych sportowców może zatem oznaczać:

• upośledzone domknięcie siłowe,
• niedostateczna kontrola antyrotacyjna,
• zmieniony transfer obciążeń między tułowiem a miednicą,
• oraz zwiększoną ekspozycję na naprężenia rotacyjne w części pars interarticularis.

Te elementy można wyćwiczyć w Twojej placówce.

Porozmawiaj ze mną

Bardzo ważna rzecz, o której warto pamiętać, to przekrojowy charakter tego badania. Oznacza to, że pomiary zrobiono w jednym konkretnym momencie w czasie. Ponieważ było to badanie przekrojowe, jego wyniki nie pozwalają ustalać zależności przyczynowo-skutkowych. Nie wiemy, czy mniejszy rozmiar mięśnia lędźwiowego większego psoas i gorsza wydolność w ASLR przyczyniły się do rozwoju jednostronnej spondylolizy lędźwiowej, czy też pojawiły się jako adaptacje po tym, jak doszło do urazu. Dodatkowo, mimo że autorzy dobrali uczestników pod względem kilku cech, inne istotne zmienne zakłócające — takie jak obciążenie treningowe, pozycja na boisku, stopień dojrzewania oraz wcześniejsza historia urazów — nie były w pełni kontrolowane i mogły mieć wpływ na wyniki.

To, że wszystkich zawodników rekrutowano z tego samego klubu, może ograniczać możliwość uogólniania wyników na inne kluby i akademie szkoleniowe. Niemniej jednak, ma to istotne znaczenie, ponieważ zmniejsza zmienność pod względem ekspozycji na trening u uwzględnionych osób.

Mocne strony tego badania obejmują wykorzystanie wysokorozdzielczej tomografii MRI, przeprowadzonej na skanerze 3,0 Tesli. Zastosowanie tak zaawansowanej technologii o wysokiej rozdzielczości stanowi istotną przewagę metodologiczną, ponieważ zwiększa czułość potrzebną do wykrywania wczesnych zmian obrzękowych w szpiku kostnym oraz urazów przeciążeniowych. 

Aby uwzględnić indywidualne różnice w wielkości ciała podczas analizy morfologii mięśni, badacze zastosowali pole przekroju poprzecznego (CSA) krążka międzykręgowego jako zmienną towarzyszącą (kowariantę). Co więcej, sam proces pomiaru potwierdził solidną powtarzalność wewnątrzocenową — współczynniki korelacji wewnątrzklasowej (ICC) wynosiły od 0,82 do 0,89. Taki poziom wiarygodności ma kluczowe znaczenie kliniczne: pozwala zakładać, że obserwowane różnice pomiędzy stronami odzwierciedlają rzeczywiste zmiany morfologiczne, a nie wyłącznie błąd pomiaru.

Dodatkową istotną metodologiczną zaletą tego badania było to, że badający fizjoterapeuta był zaślepiony na wyniki MRI w trakcie testów klinicznych.

Autorzy sprawdzili, czy uczestnicy mają wystarczającą mobilność, zanim zostali włączeni do badania. Dodatkowo zadbano o ocenę biernej elastyczności mięśni biodrowo-lędźwiowego, kulszowo-goleniowych i czworogłowych, ponieważ może ona wpływać na wyniki badań klinicznych. Nie wykazało to istotnych różnic między nastolatkami z jednostronną spondylolizą lędźwiową a grupą kontrolną.

Przesłania na przyszłość

Dodatni wynik ASLR u nastoletniego piłkarza może uzasadniać dalszą diagnostykę w kierunku spondylolizy lędźwiowej, szczególnie gdy występuje w połączeniu z innymi wskaźnikami klinicznymi, takimi jak ból krzyża związany z wyprostem, jednostronne objawy, osłabiona kontrola rotacji lub wywiad częstego, powtarzalnego obciążania. Ponieważ badanie wykazało silny związek między dodatnim ASLR a jednostronną spondylolizą lędźwiową, ASLR może pełnić rolę praktycznego narzędzia przesiewowego w gabinecie, które pomaga wskazać sportowców, u których warto rozważyć dalszą ocenę obrazową. Jednak sam ASLR nie jest rozpoznaniem i należy go interpretować w szerszym kontekście klinicznym.

Co więcej, wyniki sugerują, że rehabilitacja ukierunkowana zarówno na kontrolę lędźwiowo-miedniczną, jak i na mięsień lędźwiowy większy (m. psoas major) może mieć znaczenie u sportowców z jednostronną spondylolizą lędźwiową. Po stronie uszkodzonej zaobserwowano mniejsze pole przekroju poprzecznego mięśnia lędźwiowego większego oraz gorszą wydolność w ASLR, co może wskazywać na zmienioną funkcję stabilizującą w okolicy odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Chociaż na podstawie tego badania nie można ustalić zależności przyczynowo-skutkowej, włączenie ćwiczeń wzmacniających m. psoas major z uwzględnieniem strony dolegliwości, treningu kontroli antyrotacyjnej oraz treningu stabilności lędźwiowo-miednicznej wydaje się klinicznie uzasadnione do czasu pojawienia się dalszych badań interwencyjnych.

Kluczowym ograniczeniem tego badania jest przekrojowy charakter, co oznacza, że te wyniki warto interpretować jako zależności — a nie jako mechanizmy przyczynowo-skutkowe. Chociaż autorzy kontrolowali kilka zmiennych, niezidentyfikowane czynniki zakłócające mogą w części wyjaśniać zaobserwowane różnice w morfologii mięśnia lędźwiowego oraz kontroli lędźwiowo-miednicznej. 

Umiarkowana moc statystyczna badania (0,67) to istotne ograniczenie. Ponieważ liczebność próby była stosunkowo niewielka, badanie mogło nie mieć wystarczającej mocy, by wykryć mniejsze, ale istotne klinicznie różnice — zwłaszcza w przypadku mięśni wielodzielnego i prostownika grzbietu. W związku z tym wyniki należy interpretować ostrożnie i traktować jako wstępne do czasu potwierdzenia ich w większych grupach.

Dowiedz się więcej

Wiarygodność międzyoperacyjna obserwacji klinicznej wyprostu biodra w pozycji leżącej i związek między nieprawidłowym ruchem a przewlekłym bólem krzyża

Odniesienie

Tsutsui T, Sakamaki W, Torii S. Morfologia mięśni tułowia i stabilność lędźwiowo-miedniczna u nastoletnich piłkarzy z jednostronną spondylolizą lędźwiową: badanie przekrojowe. BMC Sports Sci Med Rehabil. 21 listopada 2025;17(1):347. doi: 10.1186/s13102-025-01387-w. PMID: 41272909; PMCID: PMC12639667.